marié et le rétrécissement ne paraît pas devoir se reproduire quoique l'opération ait été faite il y a dix ans environ.

Voilà des faits entièrement opposés à celui que M. Leroyd'Étiolles vous a fait connaitre et qui prouvent que l'uréthrotomie externe peut aussi bien être suivie d'un succès durable, que l'uréthrotomie intra-urethrale, lorsque la premièree st bien faite et qu'on prend les précautions nécessaires pour empêcher la récidive.

-M. Leroy-d'Etiolles : D'après ce que vient de dire l'honorable M. Michaux, je vois que nous ne sommes pas aussi loin de nous entendre qu'il le semblait d'abord. Ainsi M. Michaux reconnait que quand il y a possibilité de passer un conducteur, de faire passer une bougie à travers l'urèthre, il ne faut pas recourir à la section externe, et que le plus sage est de tenter la dilatation, ou si la dilatation est impossible, de recourir à la scarification.

M. Michaux admet donc ce que j'ai dit dans un précédent mémoire, que dans la plupart des cas où l'on peut passer des bougies, il vaut mieux tenter l'uréthrotomie intra-uréthrale ou stenositomie.

Restent les cas où il n'y a pas possibilité de passer des conducteurs; pour ceux-là, avant d'avoir recours à l'incision externe, M. Michaux pense comme moi, qu'on peut avoir recours à la cautérisation d'avant en arrière et mème à la ponction intra-urethrale du tissu morbide qui forme le rétrécissement et obstrue le canal. A ce dernier procédé, j'ai apporté une petite modification qui est cependant assez importante, car l'une des Commissions pour le prix d'Argenteuil avait attiré l'attention sur elle; voici en quoi elle consiste le cathétérisme forcé est pratiqué avec une sonde à dard. La canule ou tube qui sert de gaine au dard, est intro

duite jusqu'à l'obstacle ayant dans sa cavité une tige mousse qui ferme son ouverture et lui sert de conducteur. Lorsque le tube est arrivé sur le rétrécissement, on retire la tige mousse et à sa place on insinue le dard porté par une tige flexible pour se prêter à la courbure de la sonde. La pointe du dard poussée de trente à quarante millimètres au delà du tube, traverse le tissu du rétrécissement, mais au lieu de faire cheminer l'instrument jusqu'à la vessie, distante encore de quatre ou cinq centimètres, on retire le dard, on prend une sonde de gomme qu'on introduit dans la canule conductrice, afin de s'assurer si l'on n'a pas déjà franchi le rétrécissement et si la sonde ne pourra pas arriver à la vessie. En effet, maintenant grâce à la bougie à boule qui peut prendre la longueur des rétrécissements d'avant en arrière, et d'arrière en avant, nous savons que la plupart des rétrécissements sont très-courts, et que le plus grand nombre n'a que deux à trois millimètres de longueur; ceux qui ont davantage constituent des cas exceptionnels, en sorte qu'il suffit quelquefois de faire pénétrer un dard de quelques millimètres pour franchir l'obstacle et conduire ensuite la sonde jusqu'à la vessie.

Il y a de graves inconvénients à faire usage de la sonde conique pour les rétrécissements, attendu que par sa conicité elle éprouve une résistance qui augmente à mesure qu'elle entre dans le rétrécissement; et comme la plupart des rétrécissements sont distants de deux pouces environ du col de la vessie, il en résulte qu'il suffit de la plus petite déviation du pavillon de la sonde pour que la pointe en demi-cercle éprouve une déviation très-sensible et qu'on aille perforer le canal en avant de la vessie.

Cette petite modification me parait d'une certaine impor

tance; j'en ai fait plusieurs fois l'application avec succès, et M. Robert, dans son rapport à l'Académie de Médecine de Paris, dit que dans un cas grave il est parvenu, en suivant ce procédé, à faire pénétrer une sonde de gomme dans la

vessie.

Le traitement des rétrécissements diffère essentiellement suivant qu'il y a ou qu'il n'y a pas rétention d'urine. S'il y a rétention d'urine complète, il faut choisir entre une des ponctions de la vessie, la ponction intra-uréthrale ou cathétérisme forcé et l'incision extra-urethrale. La ponction de la vessie n'est qu'un palliatif; il faudra toujours arriver à rétablir le canal. Il est donc plus rationnel de recourir à l'un des deux autres procédés. Je n'établirai pas de parallèle entre la ponction du rétrécissement en plusieurs temps telle que je l'ai décrite tout à l'heure et la méthode de M. Syme ou plutôt de Solingen, qui l'a pratiquée il y a deux siècles ainsi que le rapporte Stalpart Van der Viel. Je me bornerai à dire que lorsqu'il y a des fistules avec callosités, cette incision de dehors en dedans est préférable à toute autre méthode. Mais cette opération faite sans conducteur, puisque nous posons en fait que le rétrécissement n'a pu être franchi par aucune sonde ou bougie, cette opération, dis-je, est une des plus difficiles de la chirurgie. Si M. Michaux l'a appliquée, dans ces conditions, il doit convenir que c'est avec la plus grande difficulté qu'on parvient à retrouver le canal. Sur le malade qui fait le sujet de l'observation que l'on discute aujourd'hui, vous voyez que M. Brodie et M. Guthrie s'y sont repris à deux fois, et que malgré tous leurs efforts ils n'ont pu parvenir dans le canal de prime abord.

Après avoir fait la ponction de la vessie, je me suis déterminé de concert avec M. Ricord, à pratiquer l'uréthrotomie

externe; ce n'est qu'après trois quarts d'heure de tâtonnement et de recherches que nous avons pu fendre l'urèthre réduit à un ligament et à pénétrer dans la vessie.

Un homme ayant un rétrécissement traumatique me fût adressé de Saumur par M. le docteur Saperrier. Après avoir essayé de passer des bougies crochues et tortillées sans y réussir, ce qui m'arrive bien rarement, je l'envoyai à l'hôpital Beaujon dans le service de M. Robert. qui après de vaines tentatives de cathétérisme, prit le parti de faire l'incision périnéale. L'opération fut tellement laborieuse, que cet éminent chirurgien me dit lui-même, quelques jours après, qu'il en avait eu une courbature.

Du reste, ces difficultés là ont été signalées depuis longtemps par Lafaye dans une longue note ajoutée au traité de chirurgie de Dionis, et permettez-moi, Messieurs, de vous en citer un passage. « Si l'on ne peut faire l'incision sur la sonde, cette opération est beaucoup plus difficile. Le chirurgien obligé de travailler sans ce guide, doit se bien représenter la structure et la position des parties sur lesquelles il opère. Si après avoir fait l'incision aux téguments, il ne peut parvenir à ouvrir l'urèthre, il y introduit un trocart dont la canule est fendue et à la faveur de la fente il porte un bistouri pour faire une incision à cette partie après avoir ôté le trocart, etc. Lafaye, comme vous le voyez, parle de l'impos

sibilité d'ouvrir l'urèthre.

Petit et Morand ont pratiqué l'uréthrotomie sans conducteur, presque dans le même temps que Lafaye plus récemment elle a été appliquée par Lassus, par M. Ekstrom de Stockholm, par M. Guthrie, par sir Benjamin Brodie qui en a signalé les difficultés. Nous voyons que sur l'officier anglais qui fait le sujet de mon observation, Brodie et Guthrie, tous deux chi

rurgiens éminents, ont été obligés de s'y prendre à deux reprises pour retrouver l'urèthre presque oblitéré et arriver à la vessie.

Desault, Sabatier, Deschamps, avaient même proscrit cette opération, les uns la déclarant impraticable, l'autre inopportune. Desault fait observer, non sans raison, que puisqu'il faut ponctionner la portion de l'urèthre oblitérée, autant vaut le faire avec une algalie par l'urèthre dont on suit avec soin la direction, qu'avec un trocart introduit par une plaie extérieure.

J'ai dit tout à l'heure que j'incline vers cette opinion et que grâce à la modification apportée par moi au procédé de la ponction intra-urethrale, des rétrécissements infranchissables avec les sondes mousses et les bougies, ce qui pouvait être vrai du temps de Desault le serait plus encore aujourd'hui. Il est encore une considération dont il faut tenir compte, c'est la chance d'une fistule urinaire après l'uréthrotomie périnéale.

Si l'uréthrotomie externe devait produire des guérisons plus durables, sans doute il faudrait la préférer; mais les récidives ne sont-elles pas aussi imminentes qu'après l'emploi des autres méthodes? Ne pourrait-on pas même induire de la théorie qu'elles doivent être plus imminentes, car les rétrécissements traumatiques formés par un tissu inodulaire sont les plus fibreux, les plus rétractiles. La cicatrice qui suivra l'incision externe de l'urèthre, ne sera-t-elle pas dans les mêmes conditions? Prétendra-t-on qu'une incision faite avec le bistouri longitudinalement exposera moins à une cicatrise vicieuse qu'une plaie plus ou moins contuse, plus ou moins transversale ou oblique produite par une chute ou une violence sur le périnée? Je veux bien admettre qu'il ré