d'abcès (bubons scarlatineux) et les autres complications qui se sont présentées si fréquemment.

Puis-je encore m'expliquer par là les hémorrhagies subites et pour ainsi dire foudroyantes telles que je les ai relatées dans les observations ci-jointes; ou bien, les symptômes concomitants ne nous indiquent-ils pas une autre lésion intestinale?

Il y a évidemment une cause active qui a été pour quelque chose dans la production des phénomènes observés.

Cette cause active n'a pu résider, comme cela s'observe quelquefois, dans un sang trop riche en globules. Aussi pouvons-nous passer sous silence cette cause d'hémorrhagie et, d'après les symptômes énumérés, cette sthénie qui a accompagné les pertes sanguines réside dans une inflammation des voies digestives. Mais cette inflammation a-t-elle été simple ou ulcérative?

2o Complication d'entérite ou de gastro-entérite plus ou moins chronique, simple ou ulcéreuse. L'entérorrhagie peut être produite par une inflammation vive et subite, celle-ci étant soit idiopathique, soit succédant à des répercussions ou des métastases, ou qu'elle soit provoquée par des causes agissant directement au moyen, par exemple, de purgatifs drastiques, de poisons corrosifs (coloquinte, aloès, arsenic, huile de croton-tiglium). Le 8e cas peut être rangé dans cette dernière catégorie; aussi n'y attaché-je pas de prix comme fait venant à l'appui de l'existence des hémorrhagies intestinales dans le cours de la fièvre scarlatineuse. Que l'entérorrhagie peut être produite par une phlogose des voies digestives, c'est là un point qui ne soulève pas la moindre contestation. Mais il est un autre point à examiner brièvement, c'est celui de savoir si l'inflammation des voies digestives se rencontre quelquefois dans la scarlatine?

Les auteurs admettent la possibilité de cette complication; mais, disent-ils, elle existe rarement. Rilliet et Barthez: L'absence habituelle de symptômes ⚫ pulmonaires et intestinaux amène à penser que la fièvre éruptive est rarement » compliquée d'une lésion des viscères thoraciques et abdominaux. »

Si les parties des premières voies renfermées dans l'abdomen sont rarement atteintes de phlogose, ou sont rarement lésées, il n'en est pas de même des parties supérieures. Ainsi les angines, soit simples, soit pseudo-membraneuses, ulcéreuses, voire même gangréneuses, sont des faits constants et font, suivant quelques auteurs, partie essentielle de la maladie elle-même, à tel point qu'on s'est demandé s'il existe des scarlatines sans angines.

Maintenant, disent Rilliet et Barthez: « L'angine peut envahir de vastes sur› faces, outrepasser les limites du pharynx, s'étendre aux fosses nasales, au larynx, etc... Il se joint souvent à elle quelque autre affection qui, peu grave ⚫ par sa nature ou par son peu d'étendue, aide cependant, etc...Telles sont des pneumonies, pleurésies légères, des entéro-colites peu intenses, etc. »

Plus loin ces mêmes auteurs ajoutent: Il n'est pas rare de voir la scarlatine s'accompagner d'un dévoiement peu intense pendant un petit nombre de > jours. Mais cette diarrhée, qui cesse spontanément, est un phénomène de si

> peu d'importance que nous n'avons pas cru devoir la considérer comme le symptôme d'une entérite. Chez dix-huit malades seulement, nous avons admis l'existence de cette complication, soit à cause de la durée des symptômes, soit parce que l'autopsie est venue nous démontrer la lésion des intestins. Mais nous n'avons à consigner ici que des entéro-colites folliculeuses légères › et peu étendues ou un ramollissement simple de la muqueuse. Jamais nous › n'avons rencontré ces graves inflammations ulcéreuses ou pseudo-membra> neuses que nous avons notées à la suite de la variole et dans la rougeole. » Ces auteurs ne parlent que d'un seul cas de diarrhée, avec douleurs abdominales intenses, persistant pendant trente-huit jours. Donc, s'il faut les en croire, cette complication du côté des intestins paraît rare et peu intense. Mais enfin, elle existe, mais seulement au début de la maladie, parce qu'il se joint à elle quelque autre affection peu grave, ou comme une légère extension de ce qui se présente au haut, à l'origine des premières voies. Mais à titre de complication ultérieure, ils n'en parlent pas.

Cependant qu'il me soit permis de faire remarquer que cette complication, quoique étant rare en réalité, peut assez aisément se concevoir.

Il est reconnu en effet que, dans les premiers temps de la scarlatine, il se passe des phénomènes très-actifs du côté de la peau, et cela aussi bien pendant la période de desquammation que pendant celle d'éruption.

C'est pendant la période de desquammation que se sont produits les accidents dont nous parlons. Supposons, pendant ce travail actif, une cause qui vienne entraver ou refouler ce mouvement congestif de la peau; il y aura répercussion et cela d'abord vers les organes qui, dans leurs fonctions, se lient plus intimement avec les fonctions de l'enveloppe cutanée. Aussi, dans tous les cas relatés, existait-il du trouble du côté des reins. Il y avait constamment une augmentation ou diminution de la sécrétion urinaire, et là où j'ai pu examiner les urines, celles-ci renfermaient une quantité plus ou moins notable d'albumine. Mais pourquoi cette répercussion ne pourrait-elle s'opérer vers les voies digestives comme elle s'opère vers les reins; là surtout, que les voies digestives comme nous l'avons vu plus haut, ne sont pas tout à fait étrangères aux phénomènes morbides plus ou moins ordinaires de la maladie; et certes, il se peut que par suite de ce qu'on appelle le génie épidémique, la susceptibilité vers ces organes ait été plus marquée que dans toute autre épidémie; et pourquoi, dès ce moment, sous l'influence du froid, de l'humidité, d'écarts de régime, des entérites ne pourraient-elles se développer?

Constamment, comme nous l'avons déjà dit, la maladie en était à la période de desquammation. Constamment encore, l'exposition au froid a précédé l'apparition des symptômes d'une entérite, d'une gastro-entérite ou d'une entérocolite. Et à son tour des phénomènes de phlogose des organes digestifs précédaient constamment l'entérorrhagie.

L'entérite existant, je me rends facilement compte que sous l'influence de cet afflux plus considérable d'un sang altéré, circulant dans des tuyaux simples,

eux-mêmes altérés, ceux-ci aient pu se déchirer et produire ainsi ces hémorrhagies graves.

Des congestions passives auraient pu produire les mêmes effets. De telle sorte auraient pu agir les développements des principaux viscères abdominaux, amenant des stases de sang dans les afférents de la veine-porte. Mais rien ne m'a prouvé, dans le cours de l'épidémie, l'existence de ces engorgements. Ainsi je n'ai remarqué d'augmentation de volume notable ni du côté du foie, ni du côté de la rate, ni d'aucun autre viscère. On peut par cela seul rejeter cette explication; mais il n'est pas aussi facile de décider si ces hémorrhagies se sont produites sous l'influence d'une entérite ou d'une gastro-entérite simple, ou si ce n'est pas, comme cela s'observe dans la fièvre typhoïde, sous l'influence ou plutôt par coexistence d'ulcérations sur le trajet du tube digestif que cette grave complication serait survenue.

Cette question est d'autant plus difficile à décider qu'à peu près les mêmes symptômes peuvent accompagner les entérites simples et les entérites ulcéreuses. De plus, dans le courant de l'épidémie, j'ai constamment observé une tendance manifeste aux ulcérations des parties supérieures des premières voies. Constamment, à quelques exceptions près, j'ai vu des fausses membranes dès le premier ou le deuxième jour de l'invasion de la maladie, sur le voile du palais, sur les piliers, sur les amygdales ou dans le pharynx; au troisième ou quatrième jour ces fausses membranes étaient remplacées ou coexistaient avec des ulcérations profondes, étendues et souvent multiples sur ces mêmes parties et même sur la langue.

Puisqu'il y avait tendance manifeste aux ulcérations, ne peut-on pas songer aussi bien à leur propagation vers les parties profondes, qu'on peut admettre l'extension d'une inflammation simple vers les mêmes parties?

De plus, tout le monde admet l'existence d'ecchymoses dans le tube digestif, c'est-à-dire d'épanchements de sang ou d'extravasations de sang entre les mailles des tissus qui constituent les muqueuses; on trouve encore les follicules intestinaux et surtout les glandes de Peyer rouges, volumineux, indurés, boursoufflés. Ce sont certes des dispositions très-propres à favoriser la production d'ulcérations.

Le mode d'invasion seul nous ferait pencher plutôt vers la première opinion. Ainsi, travail actif du côté de la peau; exposition à des causes manifestes de répercussion vers les organes internes; symptómes d'entérite en même temps que symptômes pathologiques du côté des voies urinaires; hémorrhagies. Certes ce mode d'invasion n'exclut pas la possibilité de l'existence d'ulcérations.

Dans la fièvre typhoïde, les hémorrhagies intestinales sont presque toujours rapportées à des ulcérations des différentes glandes des intestins, ulcérations qui entament ou rongent les vaisseaux. Ce n'est cependant pas la seule cause d'hémorrhagie admise; on y admet aussi des flux sanguins par exhalation. Nous suivrons le même exemple, nous admettrons les mêmes causes examinées comme pouvant donner lieu à la complication dont nous nous occupons, jus

qu'à ce que des autopsies nous aient démontré qu'il faut rapporter les entérorrhagies à une lésion unique constamment la même.

3° N'avons-nous pas eu affaire à une complication de dyssenterie? Je crois inutile d'insister sur ce point, la confusion me paraissant impossible. Ainsi je n'ai remarqué ni les symptômes subjectifs, ni les symptomes objectifs tirés de la nature des selles, ni la même invasion ni la même marche que dans la dyssenterie. De plus, il n'existait ni dans les localités où je pratique ni dans les environs aucun indice d'épidémie dyssentérique.

Quoique recueillies aussi complétement que possible, les observations qui précèdent laissent beaucoup à désirer. La faute n'en est pas uniquement imputable à moi. Il est des éléments à la campagne qui rendent les observations complètes le plus souvent difficiles, pour ne pas dire impossibles. Ainsi, le plus souvent on n'est appelé auprès des malades que le plus tard possible et alors que la maladie prend évidemment une marche inquiétante. On est très-peu consulté pour les cas légers et au début de l'invasion, et quand parfois on est appelé dans le commencement, aussitôt que les symptômes inquiétants ont disparu, on est souvent congédié d'une manière plus ou moins honorable, mais qui prive le convalescent de soins hygiéniques et l'expose souvent aux complications. Ajoutez à cela que l'ouverture des cadavres ne nous est jamais permise. Ce sont, certes, là des positions qui ne permettent guère de recueillir des observations complètes.

DOUBLE RUPTURE COMPLÈTE DE L'UTERUS PENDANT L'ACCOUCHEMENT, GRAVES ACCIDENTS CONSÉCUTIFS ET GUÉRISON; NOUVELLE GROSSESSE, ACCOUCHEMENT FACILE ET HEUREUX. Réflexions; par M. le docteur PUTEGNAT, membre honoraire, à Lunéville.

Mme Victorine T., brodeuse, dont le mari est fabricant de bas, est âgée de vingt-huit ans. Ses cheveux sont noirs, sa taille est moyenne. Pendant sa jeunesse sa constitution a été faible, chlorotique. Elle n'a jamais eu de leucorrhée. A dix-huit ans elle a été atteinte de la fièvre typhoïde. Pendant ces dernières années, elle a été anémo-lymphatique, ce qui est un des résultats de la misère et des privations, qu'elle a supportées courageusement, et de l'excessive insalubrité du logement humide, obscur et mal aéré, qu'elle habite avec sa famille depuis bientôt cinq années.

Ses trois premières grossesses n'ont rien présenté de particulier. La durée du travail du premier enfantement a été de deux jours et demi; celle du second, de six heures; enfin, celle de la troisième parturition n'a été que de trois heures seulement.

Pendant les six derniers mois d'une quatrième grossesse, cette femme a toujours accusé une telle sensibilité de la matrice, que le plus faible mouvement des membres inférieurs et même des bras lui causait de vives douleurs dans le

bas-ventre et nécessitait un repos absolu. Pour prévenir et diminuer ses souffrances, Mme T. soutenait son ventre par un bandage approprié, inventé et fabriqué par elle-même.

Le 11 février 1855, arrivée qu'elle est au terme naturel de cette quatrième grossesse, elle ressent, à deux heures du matin, quelques coliques, très-faibles, dans les reins et le bas-ventre, qui lui annoncent le travail de l'enfantement.

A deux heures et demie, subitement, sans cause appréciable et pendant que Mme T. se tient debout, pour uriner, arrive une douleur très-intense, mais de courte durée. Après une minute de calme, point tout à fait complet, survient une nouvelle douleur, d'emblée atroce, angoissante, qui arrache de grands cris à la patiente. Pendant cette douleur, Mme T. a conscience qu'une déchirure, accompagnée d'un bruit particulier, se fait dans son ventre. Aussitôt après ou presque instantanément a lieu la chute de l'enfant, sur le plancher, pendant laquelle le cordon ombilical se rompt.

Cette malheureuse, brisée par la souffrance, baignée dans son sang et évanouie, est placée sur son lit, par son mari et son beau-père.

Un quart d'heure après, arrive seulement la matrone, la femme H. Celle-ci, à l'aide de fortes tractions sur le cordon et de frictions avec la main, sur le basventre, finit par obtenir le placenta, au bout de quarante-cinq minutes.

La délivrance est aussitôt suivie d'un redoublement de l'hémorrhagie, que la matrone combat par des applications, sur les membres abdominaux, de linges imbibés d'eau froide.

Six jours après et sans cause appréciable pour la sage-femme, l'hémorrhagie reparaît et dure une heure et demie. L'usage d'une limonade citrique glacée et des applications froides sur les membres inférieurs arrêtent cette perte.

Deux jours plus tard ou le huitième jour après l'accouchement, survint, à trois heures du soir, une nouvelle hémorrhagie.

Les moyens, employés précédemment avec succès, échouant cette fois, la matrone introduit la main dans le vagin.

Après deux heures d'efforts inutiles, d'abord avec la main seule, puis avec la pince à faux germes de Levret, qu'elle a envoyé prendre chez moi, cette accoucheuse, ne pouvant parvenir à extraire ce qu'elle regarde comme un reste de placenta adhérent, et cédant, enfin, aux instances du mari et de la patiente, épuisée par la fatigue et la douleur, me fait appeler.

Je trouve cette malheureuse anéantie de douleur et épuisée par les hémorrhagies et les longues et absurdes manœuvres de la sage-femme.

Pendant qu'on se procure, en toute hâte, suivant mon ordre, du bouillon de boeuf et du vin généreux, et après avoir fait nettoyer les parties sexuelles et le lit de l'accouchée, puis fait placer celle-ci, horizontalement, sur son dos, je procède à l'exploration de la matrice, en introduisant ma main, tout entière, dans le vagin.

Ce faisant, je rencontre, à la hauteur de cinq à six centimètres environ, un corps aplati, de l'épaisseur de deux centimètres, frangé à son extrémité infé