dans la partie du manche, qui sert de clef à l'instrument. Pour toute facilité dans l'application, deux de ces tiges peuvent avoir les crochets dirigés à droite, et deux autres les avoir dirigés à gauche.

L'application des deux instruments que je viens de décrire, ne réclame pas une description bien détaillée; il suffit, me semble-t-il, de voir les figures 14, 15 et 16 pour comprendre la manière d'agir de ces instruments. Je me contenterai donc de dire pour la pince à baguette (fig. 14), que lorsqu'elle est appliquée sur le bord de la lèvre à exciser, l'opérateur doit faire attention, pendant qu'il avive, de ne plus appuyer sur ses branches et de la tenir seulement par son extrémité. Quant à la tige-érigne on aide son application en plaçant un doigt le long de la lèvre à aviver, sur la face opposée à celle par où doivent pénétrer les crochets. Quand ceux-ci ont accroché la lèvre, il faut faire subir à l'instrument un mouvement de rotation pour y faire pénétrer les crochets jusqu'à leur racine.

Je suppose donc que le bord de la lèvre soit ainsi fixé sur toute sa longueur, ou par la pince ou par la tige-érigne, on peut exciser la partie saisie au moyen d'un bistouri boutonné concave sur le tranchant, que l'on fait glisser le long du bord externe de la pince ou de la tige-érigne en allant du bord libre au bord adhérent de la lèvre. S'il n'y a pas de bord libre, le bistouri pointu devient nécessaire.

Pour la staphyloraphie, et lorsqu'il y a division de la voûte palatine, les ciseaux coudés sur le plat des lames et à branches croisées (fig. 18), peuvent être avantageux; mais lorsqu'il y a simplement division du voile du palais, la tige érigne et le bistouri boutonné concave ou coudé sur le tranchant sont préférables.

Fig. 18.

ubro ioh iup on ohmib 21

Les ciseaux dont je viens de parler, indépendamment de l'usage indiqué, trouveraient leur application, par le coude qu'ils présentent, à plusieurs genres d'excision; par exemple, dans les cas d'entropion, de phimosis, etc., ainsi que je l'ai dit plus haut.

PINCE-PORTE-FIL POUR LA LIGATURE DES POLYPES.

La série des instruments destinés à la ligature des polypes est assez nombreuse, et les procédés décrits pour cette opération, sont pour la plupart assez compliqués. Aux instruments divers inventés pour porter un fil autour d'un polype,

je puis ajouter ma pince porte-aiguille (fig. 1), qui peut avantageusement remplacer tous les instruments qui ont pour objet la ligature des polypes se prolongeant des fosses nasales dans le pharynx, ou de ceux ayant leur siége dans le vagin ou sur le col de la matrice. En donnant aux branches terminales de cette pince l'une ou l'autre des positions que j'ai indiquées, suivant les cas, on peut facilement porter une anse de fil autour des tumeurs polypeuses du pharynx ou du vagin, pour y appliquer en même temps un serre-noeud. La nouvelle pince que je vais décrire, remplace de la manière la plus simple tous les instruments et tous les procédés en usage pour la ligature de tous les polypes accessibles à l'instrument. Cette pince a la même forme que la pince à avivement (fig. 14), et agit par un mécanisme analogue. Elle n'en diffère qu'en ce que les baguettes sont plus longues, plus minces, qu'elles n'ont pas de pointes ni de dentelures à leur intérieur. Je ne dois donc m'arrêter qu'à la partie porte-fil proprement dite, et à l'application de l'instrument.

L'extrémité terminale des baguettes est légèrement recourbée; elle présente deux échancrures et une ouverture transversale. L'une des échancrures, a, d'un millimètre au plus de profondeur, se trouve sur la pointe arrondie des baguettes; l'autre b, placée sur leur bord inférieur ou convexe, à 4 ou 5 millimètres de la première, est courbe, disposée en œil d'oiseau, et se prolongeant de 4 ou 5 millimètres en arrière et en bas. Entre ces deux échancrures se trouve une ouverture transversale c d'un millimètre de diamètre. Quand la pince est fermée, les échancrures et l'ouverture des deux baguettes se correspondent exactement. Les échancrures sont destinées à recevoir et à porter un fil végétal qui doit être serré à l'aide d'un serre-nœud. L'ouverture est destinée à porter un fil métallique qui doit être tordu sur place.

Les dimensions de la pince et surtout des baguettes peuvent varier selon l'usage que l'on veut faire de l'instrument. Elles doivent donc être plus longues pour atteindre aux polypes du pharynx et du fond du vagin que pour entourer les polypes des fosses nasales et du conduit auditif; mais comme des baguettes un peu plus longues n'empêchent pas de pouvoir exécuter l'opération avec assez de facilité dans ces dernières cavités, je crois pouvoir donner pour dimensions générales les suivantes : les baguettes peuvent avoir de huit à neuf centimètres de longueur, et trois millimètres d'épaisseur transversale pour les deux baguettes réunies; la longueur totale de l'instrument peut ainsi être de 20 à 22 centimètres. Un petit tenon d, partant de l'une des baguettes et destiné à être reçu dans une mortaise de la baguette opposée, sert à fixer davantage ces parties de l'instrument quand elles sont rapprochées.

Si on voulait réunir sur le même instrument les usages de la pince à polype et ceux de la pince à avivement ou à excision, on devrait faire les baguettes moins longues, plus épaisses et plus solides, denticulées, sans pointes toutefois à l'intérieur, et droites à leur extrémité terminale.

Dans de pareilles conditions, et avec une longueur beaucoup moindre que celle indiquée ci-dessus, la pince peut servir à l'avivement des tissus, et à la ligature des polypes des fosses nasales et du conduit auditif. Si, avec cet instrument, on possède la pince porte-aiguille (fig. 1), au moyen de laquelle, comme

je l'ai dit, on peut porter une ligature sur les polypes du pharynx, du vagin, etc., on sera à même de remplir avec deux instruments presque toutes les indications dont j'ai parlé en décrivant les trois instruments en question.

Je dois ajouter ici, relativement à l'usage de la pince porte-aiguille (fig. 1) transformée en porte-fil les observations suivantes : s'il s'agit d'un polype du vagin ou de la matrice, les branches terminales devront être placées comme dans la fig. 1 ou la fig. 4. S'il s'agit au contraire de diriger par la bouche une anse de fil dont les chefs sortent par une narine, autour d'un polype du pharynx, c'est la position représentée par la fig. 9 qu'il faudra leur donner. Dans l'un et l'autre cas, la pince armée du fil dont le milieu est logé dans ses deux gouttières terminales, est portée fermée jusqu'à la partie postérieure, je suppose, de la racine du polype. Elle est alors ouverte pour que ses branches, en contournant le polype, viennent se refermer en avant de celui-ci, et est maintenue dans la même position jusqu'à ce que le serre-nœud vienne dégager le fil des gouttières de la pince qui est retirée par quelques mouvements d'inclinaison à droite et à gauche.

En opérant avec la pince-porte-ligature à branches croisées (fig. 19), le manuel opératoire est le même, sauf la différence dans le maniement de l'instrument. S'il s'agit de diriger par la bouche une anse de fil dont les chefs sortent par l'une des narines, cette anse est accrochée par l'échancrure en œil d'oiseau du bord convexe ou inférieur de la pince. Celle-ci, fermée, est enfoncée, en suivant l'anse qui est retirée dans le fond de la bouche, par une traction sur les chefs du fil, jusque derrière le polype; arrivée-là, la pince est ouverte, tandis que les chefs du fil sont un peu relâchés, les baguettes entourent le polype par leur extrémité, et viennent se refermer en avant de celui-ci en tenant toujours l'anse du fil; il ne s'agit plus alors que de dégager l'instrument, en lui faisant exécuter un mouvement de bascule de haut en bas, et d'avant en arrière.

Dans la crainte de manquer le polype, et pour ne pas être obligé alors de repasser l'anse par la fosse nasale on peut, par précaution, embrasser cette anse par une autre anse de fil dont les chefs sortiraient par la bouche et qui servirait à ramener la première pour recommencer la manoeuvre. Ce fil de précaution peut ensuite être facilement enlevé en tirant sur l'un de ses chefs, après avoir coupé l'autre le plus court possible. Quand il s'agit de porter directement la ligature autour du polype, comme dans les fosses nasales, le conduit auditif, le vagin et le rectum, c'est l'échancrure qui se trouve sur l'extrémité des baguettes qui doit recevoir le fil que l'instrument pousse alors devant lui. Quand cette extrémité est arrivée à la racine du polype, la manœuvre est la même que celle décrite ci-dessus pour ouvrir et refermer la pince après qu'elle a contourné le polype. Dans ce cas, la pince est tenue en place jusqu'à ce que le serre-nœud vienne la remplacer.

La ligature au moyen d'un fil métallique me parait généralement bien préférable, sauf peut-être pour les polypes du pharynx, qui ont leur racine dans une des fosses nasales. Pour la pratiquer, il faut un fil de fer très-mince, capillaire en quelque sorte, souple, bien cuit et qui puisse supporter une assez forte torsion sans se rompre. Ce fil est introduit dans l'ouverture qui lui est destinée à l'extrémité

Fig. 19.

des baguettes de la pince fermée, contre laquelle les chefs sont repliés (fig. 19). La pince, portée comme dans les cas précédents jusqu'à l'attache du polype, à la partie postéro-inférieure de celui-ci, je suppose, est ouverte lentement pour embrasser le polype, en même temps qu'on communique au manche de l'instrument un mouvement de bascule de haut en bas et d'avant en arrière pour faire arriver l'extrémité de la pince et le fil qu'elle porte à la partie supérieure et postérieure de la tumeur. L'instrument est alors retiré tant soit peu en avant, et la pression sur ses branches est insensiblement relâchée, pour le laisser enfin se refermer complétement lorsqu'il est arrivé en avant et en haut de la tumeur polypeuse. Celle-ci se trouve alors embrassée par le fil que l'on tord immédiatement en faisant tourner la pince plusieurs fois sur elle-même. Cette torsion pourrait aller jusqu'à la section instantanée du polype et servir à son arrachement si on le voulait. Dans le cas contraire, la pince est retirée et peut être réintroduite le lendemain et les jours suivants pour continuer la torsion jusqu'à la chute du polype; ou bien, ce qui est plus simple, les chefs du fil, faisant saillie hors de la cavité, sont tendus et tordus l'un sur l'autre au moyen d'une pince quelconque agissant à leur extrémité.

La ligature des polypes faite de cette manière et au moyen de la pince que nous venons de faire connaître, me paraît réduite à sa plus grande simplicité. Tous les chirurgiens connaissent les différents expédients conseillés jusqu'ici pour cette opération, ils ont pu admirer les tours de fil ingénieux et compliqués de Desault et d'autres pour arriver à entourer un polype; ils ont vu, peutêtre, à côté des porte-fils de Levret et des serre-noeuds de Desault, de Donigès, de Ro

dric, de Mayor, etc., les instruments plus compliqués de Leroy-d'Étiolles, de Blandin, de Hatin, de Rigaud, etc. Eh bien! tous ces instruments et tous ces procédés, peu sûrs parfois dans leur application, se trouvent remplacés par notre nouvelle pince porte-ligature et par le procédé aussi sûr que simple et facile que nous venons de décrire. (La suite à un prochain No.)

II. REVUE ANALYTIQUE ET CRITIQUE.

Médecine et Chirurgie.