point les substances alimentaires qu'on s'efforce de leur administrer. Ils ne tardent pas à dépérir le trajet des sutures suppurant, la suppuration s'étend à toute la ligne de réunion et les lèvres de la plaie se désunissent.

M. Langenbeck ne repousse pas l'idée de soumettre ce point de pratique à une nouvelle expérimentation. Il pense que l'uranoplastie pratiquée seule et en premier lieu aurait plus de chance de succès, l'observation ayant démontré que la déglutition est comparativement facile après cette opération. On n'entreprendrait la staphyloraphie qu'après la guérison parfaite de la division du plafond buccal; et encore ne tenterait-on la réunion du voile du palais qu'au moyen de petites opérations successives, consistant en avivements restreints qu'on répéterait à des intervalles plus ou moins rapprochés, et après la réussite parfaite de l'opération précédente. On arriverait ainsi par degrés à la réunion du voile du palais dans toute son étendue.

OBSERVATION 1re. - Division complète de la voite palatine et du voile du palais. Staphyloraphie et uranoplastie en deux séances. Ernest Strehlow, âgé de 13 1/2 ans, très-intelligent, né de parents sains, vint au monde avec un bec-de-lièvre unilatéral du côté gauche et une division complète de la voûte palatine du même côté et du voile du palais sur la ligne médiane. Le bec-delièvre avait été opéré, sans succès, peu de temps après la naissance: une seconde opération fut faite à l'âge de 2 ans et eut un résultat très-satisfaisant. Ce jeune homme est entré à la clinique pour se faire guérir de la division du voile du palais.

La division de la voûte palatine offre la forme indiquée par la figure 1. Le voile du palais est fendu sur la ligne médiane; les deux moitiés latérales en sont bien développées. La fente du plafond buccal existe du côté gauche du vomer et s'étend à toute la longueur du palais. En arrière, elle a une largeur de trois-quarts de pouce, et se rétrécit graduellement pour se terminer en avant derrière la première dent incisive du côté gauche, où elle n'a plus qu'une largeur de deux lignes. L'apophyse palatine et la portion horizontale de l'os palatin du côté droit, ont une direction presque verticale et sont soudées avec le vomer. A gauche, au contraire, ces parties du palais sont placées presque horizontalement et sont réduites à une lame étroite. L'arcade alvéolaire et les dents du côté droit

ont acquis un développement normal, tandis qu'à gauche elles sont inclinées vers la cavité buccale. L'une des deux dents incisives gauches manque; l'autre

est placée obliquement et bouche la fente palatine en avant. La phonation est inintelligible.

La staphyloraphie avait été pratiquée avec succès le 5 janvier 1861. Le 11 mai suivant, jour de l'entrée à l'hôpital, ce jeune homme se trouve dans de bonnes conditions. On constate que la phonation s'est améliorée sensiblement el que la fente palatine s'est rétrécie d'une ligne à une ligne et demie.

URANOPLASTIE. L'avivement des bords de la division est pratiqué, dans toute la longueur, de la manière suivante : à gauche, l'opérateur enlève du bord libre de la fente, au moyen du scalpel convexe, une lamelle très-mince de tissu mucoso-périostique jusqu'à l'os. A droite, il pratique une incision tout le long et sur les limites de la ligne de démarcation, entre la membrane palatine et la cloison des fosses nasales. Cette ligne est marquée d'une manière trèsvisible par la différence de couleur, entre la membrane de Schneider tapissant le vomer et la muqueuse du palais : la première est d'un rouge vif, tandis que la seconde tranche par sa couleur pâle.

La rugine, placée au fond de cette dernière incision, détache le périoste de l'os sous-jacent; puis substituant à la rugine les spatules-leviers, l'opérateur poursuit le décollement du périoste dans toute l'étendue du côté droit de la fente jusqu'au bord postérieur de la portion horizontale de l'os palatin inclusi

vement.

Une incision courbe est ensuite pratiquée le long du côté interne de l'arcade alvéolaire du côté gauche commençant en arrière près du crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde et se terminant en avant dans l'intervalle de la dent incisive latérale et de la dent canine. Le décollement du périoste est alors pratiqué en commençant au fond de cette incision latérale, et procédant de lå vers le bord de la division, c'est-à-dire en allant de dehors en dedans. Pour le côté droit, au contraire, le décollement s'était fait en allant de dedans en dehors, ou en d'autres mots, du bord de la fente vers l'arcade alvéolaire. On se rappellera que, dans la fente palatine unilatérale, on ne pratique l'incision courbe le long de la face interne de l'arcade alvéolaire que sur un côté, celui qui correspond à la fente. Or, dans le cas actuel, la division palatine existant à gauche, c'est sur ce côté que l'incision a été pratiquée. On y forme un lambeau isolé en dedans et en dehors, conservant deux pédicules nutriciers, un en avant compris entre la dent canine et la dent incisive moyenne, et un en arrière constitué par la continuation de la membrane palatine avec le voile du palais.

Du côté droit, le lambeau n'est pas aussi isolé, mais il continue à adhérer en dehors et en avant aux gencives, le long de l'arcade alvéolaire, et en arrière à la moitié correspondante du voile du palais.

A la suite de ce décollement, on obtient deux lambeaux épais, fermes et tellement mobiles que leurs bords internes peuvent être rapprochés et mis en contact avec la plus grande facilité. Cinq points de suture entrecoupée les maintiennent réunis, et l'opération se trouve terminée. Elle a duré une demi-heure. Aucun accident n'est survenu et l'écoulement de sang a été insignifiant.

Le 12 mai, la nuit a été bonne. Le malade n'éprouve que très-peu de douleur. La déglutition est assez facile. Les bords de la division sont parfaitement coaptés. Compresses froides autour du cou. Infusion de feuilles de séné. Alimentation liquide.

Le 14, un peu de fièvre et un peu plus de douleur. La membrane palatine est très-gonflée, au point de combler la plaie résultée de l'incision le long du côté interne de l'arcade alvéolaire à gauche. Sa couleur est normale.

Le 19, pas de fièvre. Un lien, le premier, en comptant d'avant en arrière, est ôté. Deux autres fils sont enlevés le 23, et les deux derniers le 24. La réunion par première intention a eu lieu dans toute l'étendue de la division.

Le 17, le malade s'est levé pour la première fois. Ce jour-là on a pris le dessin de son palais (Fig. 2). On y distingue fort bien la ligne cicatricielle sur la ligne médiane.

Le 29, le malade est présenté à la Société de médecine de Berlin (Deutsche Klinik, 1861, no 24). Il retourne chez lui le 24 juin. A cette date, le nouveau palais offrait déjà, dans la plus grande partie de son étendue, une consistance très-dure: quelques points seulement étaient encore mous.

scrofuleuse quoique sa complexion soit très-pâle, et a été réglée à 15 ans. Depuis le mois de décembre 1860, une suppuration abondante a eu lieu par la narine droite. L'examen y constate une nécrose du cornet inférieur et d'une portion de l'apophyse nasale du maxillaire supérieur.

Cette fille est venue au monde avec un bec-de-lièvre unilatéral du côté gauche et une division complète de la voûte palatine du même côté et du voile du palais sur la ligne médiane. Le bec-de-lièvre a été opéré avec succès, quinze jours après la naissance; mais, ainsi qu'il arrive souvent dans les cas de division très-large du palais, le développement ultérieur du côté correspondant de la lèvre supérieure a subi un retard. L'aile du nez du côté gauche est très-aplatie et se perd dans la joue : la pointe du nez est déviée à droite. Il existe au-dessous de la narine gauche une ouverture par où une sonde passe dans la cavité naso buccale qui ne fait qu'une. Le bord libre de la lèvre porte au bas de la ligne cicatricielle du bec-de-lièvre une encoche assez prononcée.

Le voile du palais est fendu à son milieu. La division de la voûte palatine est très-large, un pouce et un quart, et s'étend dans toute la longueur de la voûte, deux pouces et un quart. Elle se termine entre la dent incisive latérale et la canine du côté gauche. Derrière l'arcade alvéolaire, la largeur de la fente est réduite à trois lignes. La forme et le degré de développement de l'apophyse palatine du maxillaire du côté droit sont défectueux en ce sens qu'elle affecte une direction verticale de l'arcade alvéolaire vers le vomer avec lequel elle s'est soudée.

Du côté gauche, l'apophyse palatine ne suit pas non plus sa direction naturelle; elle est presque verticale et son bord interne regarde en haut vers la fosse nasale. Elle a subi un arrêt de développement et est réduite à une sorte de lame osseuse dont la largeur ne dépasse pas trois lignes.

Le maxillaire du côté droit porte quatre dents molaires, la canine et deux incisives. Celui du côté gauche ne porte qu'une dent incisive très-petite et placée obliquement en dedans de manière à fermer en avant la fente palatine. Toutes les autres dents sont développées normalement. L'arcade dentaire du côté droit a une direction naturelle et correspond à celle du maxillaire inférieur : celle du côté gauche, au contraire, est dirigée en dedans; la totalité du maxillaire de ce côté est plus petite qu'elle ne devrait l'être.

La phonation est très-défectueuse, tout à fait inintelligible.

La malade fut soumise à un traitement préparatoire. On fit l'extraction du cornet nécrosé, et on habitua le fond de la bouche et le voile du palais, par des attouchements répétés, aux manoeuvres de l'opération.

Le 29 mai 1861, les deux opérations staphyloraphie et uranoplastie furent faites en une séance. L'avivement de la fente osseuse fut pratiqué en enlevant, sur le côté gauche, une lamelle étroite de tissu mucoso-périostique jusqu'au bord de l'os. Le côté droit fut avivé par une incision sur la ligne de démarcation entre la membrane muqueuse fort rouge de la fosse nasale et celle comparativement pâle du palais. La rugine fut alors portée au fond de cette incision et commença le décollement du périoste, qui fut continué au moyen des spatules-leviers. Ce décollement fut porté en arrière jusqu'au bord postérieur de la voûte palatine inclusivement, et en dehors jusqu'à la proximité de l'arcade alvéolaire.

Une incision courbe fut alors pratiquée le long de la face interne de l'arcade alvéolaire du côté gauche, et la rugine portée au fond de cette incision. Le décollement du périoste y fut pratiqué au moyen de la rugine et des spatulesleviers, en allant de dehors en dedans et d'avant en arrière jusqu'au bord postérieur de la voûte palatine inclusivement.

Une seconde incision courbe fut ensuite pratiquée le long de la face interne de l'arcade alvéolaire du côté droit.

Ces deux incisions latérales furent continuées en arrière dans le voile du palais jusque près du bord inférieur, afin de couper en travers les muscles de ce voile membraneux.

Le décollement du perioste fut alors complété, et la membrane muqueuse de la

face postérieure du voile du palais fut coupée de chaque côté dans toute la largeur des deux moitiés du voile, tout contre le bord postérieur de la voûte palatine.

De cette façon on avait formé deux lambeaux munis chacun d'un pédicule nutricier en avant derrière les dents incisives, et d'un autre en arrière, constitué par leur continuation avec le voile du palais. Ces lambeaux étaient trèsmobiles et pouvaient aisément être mis en apposition par leurs bords internes. L'agitation de la malade et l'abondance de l'écoulement sanguin rendirent l'opération très-pénible et obligèrent de l'interrompre à diverses reprises. L'application des sutures, au nombre de douze, se fit rapidement. L'opération avait duré une heure et demie.

La malade, très-affaiblie, prit quelques cuillerées de vin et fut portée dans son lit. Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive.

Le 30 mai, nuit sans sommeil. Pouls à 100; peu de douleurs dans les plaies de l'opération; déglutition, au contraire, très-douloureuse; gonflement énorme de la membrane palatine; les plaies des incisions latérales, qui avaient de trois à cinq lignes de largeur après la réunion des lambeaux, ne sont plus visibles, comblées qu'elles sont par cette tuméfaction. - Cravate hydropathique.

Le 31, la nuit a été passable. Le pouls est à 90. Le gonflement du palais et la difficulté d'avaler sont plus prononcés encore que la veille.

Le 1er juin, nuit assez bonne. Pouls à 90. Le gonflement des lambeaux est diminué; la déglutition est plus facile; les bords de la division sont bien réunis et ont bon aspect. Infusion de séné composée.

Le 4, les plaies des incisions latérales suppurent. La voûte palatine est touchée deux fois par jour avec de la teinture de myrrhe. Infusion de camomille avec addition de teinture de myrrhe comme topique pour la bouche.

Le 6, les trois sutures inférieures du voile du palais ont coupé les tissus; la réunion paraît s'être faite dans les autres parties.

Le 8, la réunion dans toute l'étendue de la voûte palatine et dans la moitié supérieure du voile du palais est parfaite, les sutures y sont encore. Dans la moitié inférieure du voile, au contraire, la réunion a manqué et les bords se sont écartés d'un travers de doigt. Le voile du palais est encore rouge et gonflé.

Le 11, toutes les sutures sont enlevées. La moitié inférieure du voile reste divisée. Un pertuis du volume d'une tête d'épingle existe immédiatement derrière les dents incisives. La réunion se maintient dans tout le reste de la division.

Le 28, il devient nécessaire d'enlever une esquille qu'on a découverte dans la cavité nasale du côté droit. Cette opération est pratiquée pendant que la malade est sous l'influence du chloroforme, et l'on extrait un séquestre formé d'une portion de l'apophyse nasale antérieure et d'une partie de l'apophyse palatine.

Le 18 juillet, l'ouverture au-dessous de la narine gauche, qui avait persisté après l'opération du bec-de-lièvre, est comblée au moyen d'une petite opération plastique. Il est remédié en même temps à la difformité de l'aile du nez.

Le 29, l'examen du nouveau palais constate l'obturation, ou pour mieux dire la restauration de la voûte palatine, à l'exception toutefois du pertuis situé derrière les dents incisives. Le doigt semble sentir partout la présence