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cun accident; et le 11 juin, vingt et un jours après la première injection, M. Velpeau en fit une autre portée à dix gouttes. Assurément encore la dose n'était pas exagérée, puisque la coagulation complète ne fut pas obtenue. Cependant l'anévrisme s'accrut en volume, et, l'inflammation s'en étant emparée, M. Velpeau jugea prudent de lier l'artère le 18 juin, sept jours après la deuxième injection. Cela n'empêcha pas la tumeur anévrismale de s'ouvrir, et à travers des accidents assez graves l'opéré fut cependant assez heureux pour se rétablir. Deux jours avant M. Velpeau, une tentative semblable avait été faite par M. Lenoir à l'hôpital Necker pour un anévrisme poplité du volume d'un œuf de poule. On poussa sept gouttes de liquide dans la tumeur ; les battements continuèrent, mais il n'y eut point d'accidents; et douze jours après, enhardi par cette innocuité, M. Lenoir fit une nouvelle injection portée cette fois à seize gouttes. Aucun résultat encore ni en bien ni en mal. Il était permis d'accuser la mauvaise qualité de la solution; aussi, le 18 juin, M. Lenoir prit soin de se munir d'une solution préparée par M. Dubuisson lui-même, et, redoublant de prudence, il en injecta du premier coup six gouttes , puis, les battements continuant, six autres gouttes. Les battements n'en continuèrent pas moins ; mais l'opérateur ne voulut pas aller plus loin, et l'injection totale demeura ainsi inférieure d'un quart environ à la précédente. On pouvait donc espérer une innocuité égale; en effet, pendant six jours le malade n'éprouva même pas de douleur locale. Mais le 25 juin au soir, tout à coup douleur sourde dans le jarret, frisson, chaleur, sueur ; le lendemain, inflammation de la région poplitée, et, malgré le traitement antiphlogistique le plus complet, mort le # juin, dix jours après la dernière injection. L'autopsie montra des épanchements de sang dans la région poplitée et la veine fémorale remplie d'une sanie couleur liede-vin. L'anévrisme était rempli d'un magma sanguin de même couleur, adhérant aux parois et plus résistant au centre qu'à la circonférence. Quelques cuillerées de sérosité dans le péricarde. Ces deux faits sont trop importants pour ne pas nous y arrêter un moment. Des opérateurs consommés, des précautions en surabondance, une solution préparée par l'inventeur même, et enfin une telle circonspection dans la dose injectée qu'on n'obtient même pas la solidification de la tumeur. Et cependant des accidents tels

qu'il fallut y parer dans un cas par la higature de l'artère, et que dans l'autre ils ne purent pas être conjurés. Inefficacité et péril tout à la fois, tels étaient donc les deux reproches encourus ici par la méthode. Mais enfin il se pouvait que dans l'un et l'autre cas on eût eu affaire à une tumeur à moitié remplie par un caillot, et l'injection lancée dans le caillot n'aurait pu agir efficacement sur la couche liquide extérieure. C'était là très-assurément, d'après les détails de l'observation, le cas de M. Lenoir ; et, bien que M. Lenoir eût pris soin de ne pousser son injection que quand un jet de sang vermeil et saccadé l'avait assuré que la canule plongeait bien dans la couche liquide, n'importe , il était à désirer, pour juger de l'utilité de la méthode, qu'elle fût essayée dans un cas où l'anévrisme contiendrait surtout du sang liquide. Eh bien ! ce cas s'est rencontré; le voici : Un individu entra à l'hôpital SaintAndré de Bordeaux pour un anévrisme de la crurale mesurant au moins 16 centimètres de diamètre. Autant qu'on put s'en assurer, la tumeur ne contenait guère que du sang liquide, et en effet à la première ponction, aussitôt le poinçon retiré, un jet de sang caractéristique s'échappa par la canule. M. Soulé injecta en tout six gouttes dc perchlorure, et il estime que deux de ces gouttes ont dû rester dans la canule. Ce n'était pas de la solution fournie par M. Dubuisson ; mais elle devait être aussi bien préparée assurément, car la tumeur devint immédiatement dure et ratatinée. Pour favoriser la condensation et les adhérences du caillot, on maintint la compression quinze minutes; hélas ! à peine fut-elle suspendue que les battements reparurent dans la tumeur. Cependant on fit usage d'une compression modérée, pour atténuer au moins l'impulsion de l'ondée sanguine, et en effet la tumeur sembla durcir de jour en jour. Comme d'ailleurs il n'y avait pas d'accidents, le 1er août, cinq jours pleins après la première injection, M. Soulé voulut compléter son œuvre, et fit une nouvelle injection de sept gouttes. Mais cette fois la douleur fut vive, la nuit sans sommeil; la tumeur s'enflamma et augmenta de volume ; le tourniquet fatiguait le malade ; d'ailleurs la coagulation complète n'avait pu être obtenue. Dans la crainte de voir une ulcération du sac amener une hémorrhagie foudroyante, M. Soulé pratiqua le 6 septembre la ligature de l'artère crurale, qui fut suivie d'une complète guerIson. Peut-être dira-t-on que l'anévrisme était bien considérable, et alors de restrictions en restrictions le champ de la méthode nouvellesetrouverait bientôt réduit à rien. M. Soulé a pourtant essayé le perchlorure pour une petite tumeur du volume d'une cerise, suite d'une piqûre de la tibiale postérieure près de la malléole interne. La petite plaie extérieure, bouchée seulement par des caillots, avait plusieurs fois livré passage à des hémorrhagies; à l'aide d'un gros stylet, M. Soulé pénétra dans le sac, d'où jaillit aussitôt un jet artériel. Il instilla plusieurs gouttes de perchlorure, introduisit même des bourdonnets de charpie imbibés de ce liquide, et ajouta enfin un bandage compressif. Trois jours après, la nullité du résultat obligeait à fendre la tumeur; on reconnut alors que l'artère avait été coupée en travers, circonstance des plus heureuses pour l'arrêt de l'hémorrhagie et l'oblitération de l'artère. On ne put pourtant la saisir pour la lier, et on établit une compression au sond de la plaie avec des bourdonnets de charpie imbibés d'eau de Pagliari, ce qui réussit. Un cas du même genre a été traité par M. Alquié, professeur de clinique de Montpellicr. L'artère cubitale ayant été ouverte d'un coup de serpette vers l'éminence hypothénar, un mois après, il existait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon avec des battements isochrones à ceux du pouls, et recouverte d'une petite plaie suppurante. M. Alquié enfonça dans la tumeur une canule effilée, et, à l'aide d'une seringue en verre parfaitement calibrée, y fit une injection de quatre ou cinq gouttes d'une solution de perchlorure dans une quantité égale d'eau. Il n'y eut d'abord aucun changement perceptible dans la tumeur; mais dans la nuit le malade y ressentit des douleurs lancinantes , le lendemain au soir frisson, tuméfaction des doigts. Le quatrième jour, une rougeur vive occupe le poignet et l'avant-bras jusqu'au coude, et les battements de la tumeur très-prononcés semblaient menacer d'une rupture. On garda le malade à vue de peur d'hémorrhagie ; et le dixième jour, après avoir calmé l'inflammation, M. Alquié lia l'artère humérale. Neuf jours plus tard, une hémorrhagie par la plaie de la main obligea à lier le bout supérieur de la cubitale et une collatérale assez volumineuse ; mais finalement le malade eut le bonheur d'en réchapper (1).

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(1)Annales cliniques de Montpellier, 10 octobre 1855 — L'observation donnée d'abord par o Revue thérapeutique du Midi n'avait pas toute l'exactitude désirable.

N'est-ce pas une chose bien remarquable qu'après la guérison du premier anévrisme de M. Raoult, qui n'était pas un anévrisme, et les deux succès plus ou moins chèrement achetés de MM. Niepce et Serres (d'Alais), la méthode nouvelle n'ait plus marché que de revers en revers ? Voilà, en effet, six essais nouveaux, dont deux terminés par la mort, trois qui obligent à recourir à la ligature de l'artère, un pour lequcl il faut employer la compression et l'eau de Pagliari. Est-ce assez pour fixer l'opinion des chirurgiens ? Eh bien, il y a eu trois autres essais dont je n'ai rien dit encore, l'un par M. Dufour, chirurgien de l'hôpital de Lectoure; à la suite de deux injections dans un anévrisme volumineux de la carotide droite, il survint une inflammation excessive, la tumeur se gangréna, se rompit et le malade fut emporté par une hémorrhagie foudroyante (1); un autre, par notre excellent collègue M. Jobert, qui sans doute en rapportera les détails à l'Académie ; mais déjà je tiens de ses confidences amicales que le membre a été pris de gangrène et que l'opéré a succombé. Enfin, j'ai eu aussi ma part de ces insuccès ; j'ai sauvé mon malade, grâce au ciel ; mais l'observation, pour n'avoir pas eu cette issue funestc, sera peut-être plus propre qu'aucune de celles que nous avons passées en revue pour démontrer le danger des injections de perchlorure, lors même qu'on n'en a fait qu'une seule, et avec une dose si faible qu'elle n'a pas même réussi à coaguler le sang dans toute la tumeur.

Plaie de l'artère humérale et du nerf dian; anévrisme traumatique traité par une injection de six gouttes de perchlorure de fer; accidents; ligature de l'artère ; guérison.

Tonnellier (Victor), employé dans une fabrique d'eau gazeuse, était occupé à remplir et à boucher ses bouteilles, lorsque l'une d'elles ayant fait explosion, un éclat de verre vint frapper la partie interne du bras droit un peu au-dessus du pli du coude. Immédiatement un jet de sang rutilant jaillit par saccades à une distance d'environ 2 mètres. Le blessé appliqua le pouce sur la petite plaie, jusqu'à ce que son patron eût établi une compression à l'aide d'un linge et d'une bande. Au même moment il avait ressenti de l'engourdissement dans la main. Ce fut dans cet état qu'on l'amena dans mon service, presque aussitôt après l'accident, le 50 juillet 1855.

Le bras droit, tuméfié, offrait dans sa

(1) Annales cliniques de Montpellier, loc. cit., d'après la thèse de M. Rostan, Montpellier, 1855.

moitié inférieure une circonférence plus grande de 4 centimètres que celui du côté opposé. La petite plaie, mise à découvert, ne donnait plus de sang; elle siégeait un peu en dedans de l'artère; en sorte que pour arriver au vaisseau le morceau de verre avait naturellement rencontré le nerf médian sur sa route. Je pris soin de m'assurer par le témoignage du malade qu'il avait été retiré en entier de la plaie. Il y avait une insensibilité complète de la face palmaire du pouce, de l'index, du médius, et une sensibilité très-obtuse dans la moitié externe de l'annulaire, l'autre moitié de ce doigt, ainsi que le petit doigt, ayant conservé leur sensibilité naturelle. La face dorsale était restée sensible partout comme à l'ordinaire. La main avait aussi perdu de sa force ; le malade ne pouvait fléchir les doigts que difficilement, et me serrait très-faiblement la main. La radiale battait avec assez de force. La lésion du nerf médian était manifeste, et celle de l'artère humérale ne l'était guère moins. Seulement la continuation des battements du pouls me fit penser qu'elle n'avait souffert qu'une petite piqûre; et je voulus essayer si la flexion forcée du bras ne suffirait pas à sa réunion, comme cela m'était arrivé quelquefois. Je fléchis donc l'avant-bras et le fixai dans cette position par un bandage. Mais le blessé ayant voulu retourner chez lui, avant d'y arriver il s'aperçut que le sang coulait ; il se fit établir une compression sur la plaie même avec de l'agaric et des bandes, et ne tarda pas à revenir à l'hôpital, où je le retrouvai le lendemain. La compression ayant rempli son but et étant bien supportée, je laissai l'appareil en place en remettant l'avant-bras dans la flexion. Mais des douleurs survenus dans la nuit m'obligèrent à visiter les parties, et je trouvai le bras gonflé de manière à offrir une circonférence de 6 centimètres de plus que le bras sain. Cependant, la petite plaie ne donnant plus du sang, je maintins la compression et la flexion du coude jusqu'au 6 août, époque où la cicatrisation extérieure parut complète et solide. Alors les choses étaient dans l'état suivant : rien de changé dans l'insensibilité et la faiblesse de la main ; au côté interne et un peu postérieur du bras, énorme ccchymose lie-de-vin, remontant jusque vers l'aisselle et descendant quelque peu à la partie antérieure de l'avant-bras. Visà-vis la piqûre de l'artère s'était formée une petite tumeur pulsatile, ovoïde, ayant 5 centimètres de hauteur, un peu moins en largeur, très-douloureuse à la pression,

et offrant à l'auscultation un bruit de souffle assez rude. D'ailleurs, aucun frémissement dans les veines voisines. La flexion de l'avant-bras n'agissait pas sur cette tumeur, située un peu trop audessus du pli du coude. Je voulus essayer une compression directe, le malade ne put la supporter ; puis une compression sur l'artère au-dessus de l'anévrisme, les douleurs empêchèrent également de la continuer. Je me contentai alors de tenir le membre en demi-flexion et d'appliquer sur la tumeur des compresses imbibées d'eau froide. Avant de prendre un parti plus décisif, je voulais, par-dessus toutes choses, attendre le rétablissement des fonctions nerveuses, craignant que la suspension de la circulation, surajoutée à la paralysie, n'accrût les chances de gangrene. Le 16 août, le malade fut tenu éveillé toute la nuit par des douleurs très-vives dans tout le bras droit, surtout au niveau de la tumeur, mais, circonstance toute nouvelle, qui se propageaient par moments jusque dans les doigts ; et le lendemain nous constatâmes que l'annulaire avait recouvré la sensibilité normale, et que le médius en présentait déjà quelque peu. Le 2 septembre, la sensibilité s'étant accrue, la tumeur d'ailleurs bien circonscrite, je songeai à préparer le sujet à l'opération en favorisant la circulation collatérale ; mais ni la compression avec les bandes, ni le tourniquet ne purent être supportés, et je résolus d'attendre encore. Enfin le 14 septembre, comme depuis quelques jours, tous les doigts ayant recouvré plus ou moins de sensibilité à la face palmaire, l'index seul excepté, et le mouvement de flexion étant arrivé à ce point que l'extrémité des doigts arrivait au contact de la paume de la main, je jugeai le moment opportun pour pratiquer l'injection de perchlorure de fer. La tumeur offrait alors 6 centimètres de hauteur sur 5 de large ; elle n'était plus douloureuse à la pression ; elle était assez dure, cependant offrant encore sous les doigts des battements très-sensibles et une fluctuation manifeste, et le bruit de souffle inaccoutumé à l'auscultation. Je me servis d'une seringue en verre fabriquée par M. Charrière, avec piston à v is, selon le modèle de Pravaz. La seringue chargée préalablement d'une solution de perchlorure soigneusement préparée, je fis établir avec les doigts de deux aides une compression exacte au-dessus et audessous de la tumeur, puis j'enfonçai le petit trocart vers la partie supérieure dc la tumeur ; le poinçon entré, il ne s'écoula qu'un peu de sang noir et très-épais. Une seconde ponction vers la partie moyenne et interne de la tumeur fut encore moins heureuse ; il ne s'en écoula rien, méme après avoir promené la canule à diverses profondeurs et en sens divers. Le malade n'accuse d'ailleurs aucune douleur. Jugeant la canule trop étroite, j'en pris une autre d'un plus fort calibre, et je fis une troisième ponction vers la base de la tumeur, il n'en coula encore qu'une ou deux gouttes de sang violacé. Une quatrième ponction vers la partie supérieure de la tumeur, assez près de la première, donna encore ici du sang violacé, mais en un peu plus grande quantité; c'est là que je fis l'injection. Je m'assurai au préalable de la puissance de la solution en la mettant en contact avec les quelques gouttes de sang écoulé : à l'instant elles furent converties en un magma d'un gris brunâtre. Enfin, avec toutes les précautions possibles, la seringue bien vissée à la canule, je fis exécuter au piston six demitours, équivalant à six gouttes, dont il convient de défalquer la portion nécessairement restée dans la canule. Enfin, je maintins encore plusieurs minutes la compression au-dessus et au-dessous de la tumeur; je malaxai celle-ci doucement pour faciliter la diffusion du perchlorure, et, voyant que la tumeur ne durcissait point, enfin je l'abandonnai à clle-même. Cependant nous pûmes croire un moment qu'il y avait eu coagulation dans l'artère même, car la radiale avait cessé de battre. Mais cela ne dura que quelques minutes, après quoi les battements revinrent comme auparavant. Trois heures après l'opération, le malade fut revu ; la tumeur battait à l'ordinaire , du reste, nulle douleur. Les jours suivants se passèrent bien, et déjà, m'applaudissant d'avoir évité tout accident, je songeais à faire une deuxième injection, lorsque le 18 apparurent quelques douleurs dans la tumeur, qui prit aussi un léger accroissement dans le sens transversal. Cependant c'était encore fort peu de chose, quand dans la nuit du 19 au 20 les douleurs devinrent violentes et continues au point d'empêcher le sommeil, et le 20 à la visite je trouvai mon malade en proic à des souffrances si atroces qu'elles lui arrachaient des cris. Il dit que vers sept heures et demie il avait éprouvé une sensation de déchirement dans la tumeur, et en effet celle-ci s'était accrue jusqu'à présenter 9 centimètres de largeur sur 7 de hauteur. Il assurait cependant n'avoir fait ni mouvement ni effort et avoir tou

jours conservé l'avant-bras dans une écharpe. Evidemment il y avait eu une rupture du sac primitif, et cependant une circonstance nous laissait encore quelque espoir de guérison : la tumeur avait des battements plus obscurs et les pulsations étaient également plus faibles à la radiale. Je fis donc seulement appliquer des cataplasmcs narcotiques pour calmer la douleur. En effet, celle-ci devint plus sourde les jours suivants; mais les battements reprirent toute leur force. Le 24, vers midi, en faisant un effort pour se soulever, le malade ressentit une sorte de craquement suivi des mêmes douleurs que le 20 septembre. La tumeur avait encore augmenté, et, à 2 centimètres au-dessus du pli du bras et tout à fait à sa partie interne, elle était surmontée d'une petite saillie acuminée de la grosseur d'une noisette et d'une teinte rouge violacé ; le reste de la tumeur était d'un rouge plus vif, et il y avait à l'intérieur un peu de tuméfaction. La rupture du sac à l'extérieur paraissait imminente. Mon interne, M. Bastien, plaça par précaution un tourniquet audessus de la tumeur, et fit surveiller assidûment le malade jusqu'au lendemain 25, où je trouvai le cas si urgent que je pratiquai immédiatement la ligature de l'artère humérale vers le milieu du bras. L'opération offrit quelques difficultés à raison de l'engorgement des parties molles; mais enfin l'artère fut isolée et liée, et immédiatement les battements cessèrent à la fois dans la tumeur et dans la radiale. Nous eûmes à lutter les jours suivants, d'abord contre un érysipèle du bras, puis contre un rhumatisme articulaire des genoux. Je traitai l'un par la farine, l'autre par les pilules de vératrine, et le 10 octobre tout avait disparu, sauf un petit abcès à l'avant-bras. Ce même jour, la ligature tomba d'elle-même. Mais l'anévrisme ne montrait aucune tendance à se résorber, malgré une fluctuation manifeste et sans douleur. Le 15 octobre, j'y fis une petite incision d'un centimètre environ , il en sortit une assez grande quantité de sang noir et épais, sans que la tumeur s'affaissât beaucoup. La suppuration s'en empara, et l'incision primitive paraissant trop étroite, je l'agrandis le 19 octobre. Le 24, j'aperçus entre les lèvres de l'incision un petit caillot; je le saisis avec des pinces, et tirant avec précaution j'amenai dehors un caillot solide et énorme. ovoïde, ayant 5 centimètres et demi de hauteur, sur 4 de large. Je le fis examiner au microscope. M. Verneuil n'y trouva que des globules sanguins. Les jours suivants, la suppuration, d'abord abondante et sanguinolente, devint par degrés plus rare et de meilleure nature , le malade se sentait d'ailleurs si bien qu'il demandait sa sortie. J'insistai pour conduire jusqu'à la cure complète un cas aussi périlleux, mais le séjour de l'hôpital lui étant devenu insupportable, force me fut de le renvoyer le 5 novembre, avec la plaie de la tumeur non encore complétement cicatrisée, et elle ne l'était même pas encore hier 7 novembre. Les battements commençaient à revenir à la radiale, et la sensibilité des doigts avait fait encore quelques nouveaux progrès. Je ne pense pas avoir besoin d'insister beaucoup sur cette observation. Dans aucune autre on n'avait tellement abaissé la dose de l'injection, et la manifestation des accidents n'a pas permis d'en pratiquer une seconde. Ici comme dans le cas de M. Velpeau, comme dans le cas de M. Soulé, comme dans le cas de M. Alquié, la ligature a pourvu au salut du malade ; et à voir la sécurité et la promptitude de son action thérapeutique, il n'est vraiment pas permis de la mettre en balance avec l'injection de perchlorure de fer. Telle est donc, pour une première période d'essais, la statistique des résultats donnés par ces injections : onze opérations; quatre morts, cinq revers graves, deux guérisons. Encore ces guérisons ontelles été obtenues au prix de tels accidents et avec des doses tellement exagérées qu'au lieu d'en faire honneur aux opérateurs, M. Lallemand n'a pas hésité à blâmer leur imprudence. Aujourd'hui même la peur s'est emparée de ceux qui avaient montré le plus de confiance. Pravaz n'est plus; mais M. Brun-Dubuisson, sur la foi duquel il se reposait, a confessé lui-même le danger de sa première préparation, qu'il explique par un excès d'acide chlorhydrique qu'elle pouvait conserver. Il veut aujourd'hui que l'on se serve de perchlorure de fer neutre; et comme la solution à 45° est presque impossible à conserver je me sers de ses expressions) sans lui laisser un excès d'acide, il a adopté la solution à 50°, à la dose de cinq gouttes pour chaque centilitre de sang; et il nous promet que cette nouvelle préparation sera suffisamment énergique, et, ce qui est plus important encore, d'une innocuité absolue. (Gaz. méd. de Lyon, 51 octobre 1855.) Voilà donc une nouvelle période qui commence, une nouvelle carrière qui

s'ouvre aux expérimentateurs, s'ils consentent à s'y engager sur la parole de M. Brun-Dubuisson. La conviction et la persévérance de cet honorable pharmacien ont leur mérite sans doute; mais il faut bien confesser qu'elles s'appuient sur des fondements assez faibles. Pravaz du moins avait fait des expériences sur des animaux; M. Dubuisson a fait ses nouvelles expériences sur du sang recueilli dans des verres. Les premiers faits cliniques, à tout prendre, étaient encore en faveur de Pravaz. M. Dubuisson en a également un pour lui, et il est important de le mettre au grand jour. « Dans une tumeur anévrismale volumineuse du tronc brachio-céphalique, dit-il, M. le docteur Barrier, à l'HôtelDieu de Lyon, a pu injecter à trois reprises différentes, à quinze jours d'intervalle, environ soixante-quinze gouttes de perchlorure de fer, sans qu'il en soit résulté le moindre trouble fonctionnel dans l'économie générale du malade. » Malgré la concision de cette note, comme elle a été insérée sans dénégation dans un journal publié par M. le docteur Barrier lui-même, à la date du 51 octobre, qui ne serait disposé à y ajouter foi?Or, c'est là un nouvel exemple du danger de ces petites annonces écourtées, et qui, par leur inexactitude, risquent d'induire en erreur les chirurgiens. Nous trouvons dans le Bulletin de thérapeutique du 50 octobre la rectification indispensable de cette observation. « J'ai vu le malade, dit M. Debout, lors de ma visite à l'Hôtel-Dieu de Lyon, au mois d'août, et une inflammation assez intense s'était emparée de la tumeur. Du pus n'a pas tardé à se faire jour au dehors par deux des trois ponctions que l'on avait pratiquées dans la tumeur ; un moment même M. Barrier a craint que l'inflammation ne s'emparât de la poche sanguine et ne donnât lieu à une hémorrhagie foudroyante. Heureusement pour le malade, les accidents sont restés bornés aux tissus qui environnaient le sac, et ont disparu après un certain temps. Le malade a quitté depuis l'hôpital;sa tumeur avait un peu augmenté de volume; les battements y étaient presque aussi prononcés qu'au moment où cet homme entra dans le service. » Il y a une autre série d'essais qui, sans avoir trait aux anévrismes, ont été mis en avant pour faire ressortir l'innocuité de la solution à 50° ; on l'a injectée dans des veines variqueuses ; et comme une société savante des plus recommandables a paru encourager ces essais en proposant un prix sur la question, l'Académie me

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