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Caustiques cupriques.

Ils sont au nombre de deux : l'acétate *et le sulfate de cuivre ; le premier inusité, le second introduit par Payan sous forme de pâte, dont notre auteur dit n'avoir jamais fait usage sur le vivant.

Caustiques mercuriques.

Au nombre de deux aussi : le bichlorure ·et le nitrate acide de mercure. Le premier, dont l'auteur donne la préparation et les propriétés physiques, s'emploie à l'état solide sous forme de trochisques avec ou sans addition de minium, en dissolution concentrée dans l'eau ou l'alcool , et sous forme de pâte composée de 1 p. sublimé, 5 p. farine, eau q. s. Sans action sur la peau revêtue de son épiderme, il donne lieu, sur le derme dénudé et sur les tissus sous-jacents, à une escharre bien circonscrite, ferme, imputrescible, d'une profondeur proportionnée à la durée de l'application. Il coagule le sang en masse, produisant une douleur intense et une vive réaction inflammatoire. L'escharre tombe vers le septième jour, laissant à nu une plaie rouge d'une prompte cicatrisation. Il forme avec l'albumine un sel trèssoluble, l'albuminate de mercure, dont les effets toxiques sont d'autant plus à redouter que le caustique agit sur une plus large surface. A l'état liquide, on le recommande dans la cautérisation des plaies de mauvaise nature, et spécialement de nature syphilitique, des végétations vénériennes, et dans le but de faire avorter les bubons. L'usage des trochisques est assez connu. La pâte est réservée aux cautérisations profondes et pour détruire des tumeurs vasculaires. Dans les ulcères et les lésions cutanées dépendantes de la syphilis, on lui préfère, comme moins dangereux, le composé suivant.

Nitrate acide de mercure.

Ce caustique contient 71 p.c. de deutochlorure en dissolution; il est plus énergique que le nitrate d'argent.Sa composition chimique le rapproche également des acides. Son action antihémorrhagique est peu marquée ; il transforme le sang en bouillie épaisse plutôt qu'en coagulum. Il est, en outre, doué de propriétés spécifiques. Il n'entame la peau que dépourvue d'épiderme, donnant naissance à une escharre ferme, limitée, mais assez molle. La douleur qui en résulte est assez forte, la réaction vive ; la chute de l'escharre s'effectue vers le dix-huitième jour, sans presque fournir de pus. La plaie, de

teinte vermeille, se cicatrise promptement. Son action est plus profonde que celle du nitrate d'argent, car sa décomposition est moins complète. Comme le bi-chlorure, il forme un albuminate soluble dont l'absorption produit quelquefois le ptyalisme. De là son usage spécialement réservé aux constitutions contaminées par le principe syphilitique. La manière d'employer ce caustique et les indications principales de son emploi en chirurgie, terminent ce paragraphe. Vient ensuite un parallèle entre le nitrate d'argent, le chlorure d'or et le nitrate acide de mercure, qui, par leur liquidité, leur énergie et leur mode d'application, ont entre eux une certaine analogie. Participant tous trois de la nature des acides, ces caustiques sont peu plastiques et peuvent donner lieu à des hémorrhagies. Les deux derniers, plus énergiques que le sel d'argent, ne s'appliquent guère qu'à l'état liquide et pour pratiquer des cautérisations superficielles, pourvu que les tissus sur lesquels on opère ne soient pas gorgés de sang. Le chlorure d'or et le nitrate d'argent, n'exposant à aucun accident consécutif, devront être préférés pour la cautérisation de larges surfaces. Dans les ulcères syphilitiques, au contraire, et surtout lorsque leur basc est engorgée, comme dans l'ulcération avec engorgement du col utérin , le nitrate acide de mercure reprend l'avantage. Les affections scrofuleuses, les affections cutanées, telles que lupus, cancroïdes..., les accidents tertiaires, réclament de préférence l'emploi du chlorure d'or; toutefois, dans les petites ulcérations ou plaies sanguinolentes et fongueuses , il vaut mieux employer le nitrate acide de mercure, à cause de ses propriétés plastiques. Permettez-nous, Messicurs, de vous exprimer en peu de mots notre opinion sur le mode d'action que l'auteur prête, dans les paragraphes précédents , aux caustiques spécifiques. Selon cet écrivain, d'accord en cela, pensons-nous, avec le plus grands nombre de praticiens, ces agents ne doivent les avantages qu'on en retire dans le traitement de certaines formes de la syphilis,. qu'à ces propriétés, indépendamment de la modification locale qu'ils impriment aux tissus. Mais cela ne peut être vrai, ce nous semble, que pour autant que le traitement général soit resté incomplet et que le principe du mal ne soit pas tout à fait éteint ; car nous concevons alors que l'absorption locale puisse contribuer pour sa part au traitement général. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque les effets de l'infection générale survivent à l'anéantissement du principe morbide et que leur persistance ne dépend plus que de l'altération toute locale des tissus, dans ce cas, disons-nous, ces agents n'ont plus rien à faire à titre de spécifiques, et leurs effets dépendent uniquement de leur action locale. Si cette manière de voir est fondée, elle doit rendre les praticiens plus sobres dans l'emploi des caustiques mercuriels, qui ne sont pas toujours exempts d'inconvénients , dans les cas mêmes où leur action est le mieux indiquée.

Caustiques stanniques.

Le chlorure d'étain, seul composé stannique dont l'auteur fasse ici mention, se rapproche, dit-il, par son action, du chlorure d'antimoine, auquel il est d'ailleurs de beaucoup inférieur.

Caustiques zinciques.

Sel déliquescent à l'air, le chlorure de 2inc est appelé pour cette raison beurre de zinc; l'auteur en décrit les propriétés chimiques et physiques et son mode de préparation. Employé depuis longtemps à l'état liquide, comme escharrotique, son action, sous cette forme, comme celle de la plupart des caustiques liquides, est peu énergique. Canquoin en a composé une pâte qui porte son nom, d'une application commode et jouissant d'une grande activité. C'est sous cette forme seulement que notre auteur étudie les propriétés du chlorure de zinc. Canquoin en donne trois formules : N° 1. Chlorure, 1 p., farine, 2 p. N° 2. Chlorure, 1 p., farine, 5 p. N° 5. Chlorure, 1 p., farine, 4 p. M. Bonnet emploie parties égales de chlorure et de farine de seigle ; et pour rendre le mélange plus visqueux et plus ductile, il a substitué l'alcool à l'eau. Etendu sur de la toile à l'aide d'un rouleau, il forme un sparadrap caustique qui se découpe en plaques, selon la forme et l'étendue des surfaces à cautériser. Sans action sur la peau couverte de son épiderme, ce caustique donne lieu , sur le derme dénudé et les tissus sous-jacents, à une escharre ferme, grisâtre, bien circonscrite dans les limites de l'application , et d'une grande épaisseur. Celle-ci peut être calculée avec une précision en quelque sorte mathématique. Une solution concentrée de ce sel, versée sur du sang ou de la sérosité, en coagule promptement l'albumine en une masse homogène qui acquiert et conserve longtemps une grande consistance. Cette particularité de n'agir que sur les

points dénudés en circonscrit l'action dans les limites voulues. Une application de 24 heures donne lieu à une escharre de huit millimètres d'épaisseur. Son action est plus rapide encore sur les tissus gorgés de sang. Il produit une violente douleur qui se prolonge au delà de l'application. La réaction qu'il produit est prompte et très-vive, bornée au pourtour de la mortification, qui commence à se détacher le quatrième jour, pour tomber vers le dixième. Les bords de la plaie semblent formés par un emporte-pièce ; sa surface est vermeille et sa cicatrisation rapide. Aucune hémorrhagie n'est à craindre. Un léger mouvement fébrile accompagne ordinairement la cautérisation. Son absorption, tout à fait inoffensive, peut cependant déterminer quelques coliques passagères, analogues à celles du plomb, mais bien moins fortes (Orfila). C'est, dit l'auteur, le meilleur des caustiques métalliques; pénétrant par imbibition, il va coaguler le sang jusque dans les vaisseaux. Il en conclut que le chlorure de zinc est indiqué : 1° Pour obtenir une cautérisation profonde et limitée, son action pouvant se calculer avec précision ; 2° Pour détruire les tumeurs vasculaires ; 5° Dans les cas qui nécessitent des escharres sèches, imputrescibles et une prompte cicatrisation ; 4° Quand il y a lieu de craindre une hémorrhagie ; 5° Pour cautériser en desséchant les tissus. Dans ces conditions, le chlorure de zinc est effectivement , comme le dit l'auteur, le meilleur des caustiques métalliques; mais cette proposition, énoncée d'une manière absolue, comme il vient de le faire, n'est plus aussi exacte; car il y a certaines affections, les affections cancéreuses et syphilitiques, par exemple, où il doit céder le pas à des agents jouissant de propriétés spéciales.

Ici, Messieurs, sc termine la première partie de ce travail , d'ailleurs fort volumineux. Elle est traitée avec un talent et une supériorité de vues incontestables. Le tableau indiquant la manière d'agir des caustiques sur le cadavre, ouvre , comme nous l'avons vu, une voie nouvelle d'expérimentation au praticien ; il ne sera plus réduit désormais aux essais sur l'homme vivant pour étudier l'action des caustiques nouveaux.

La division des caustiques en alcalins,

acides et métalliques, n'est pas seulement fondée sur la différence de composition de ces corps , elle l'est encore sur la différence d'action que chaque série exerce primitivement sur les tissus et consécutivement sur le reste de l'économie. Ainsi action dissolvante sur les tissus et sur le sang, tendance aux hémorrhagies, escharres molles, facilement putrescibles, réaction locale faible, chute tardive de la mortification, accompagnée d'une abondante suppuration , plaie blafarde se cicatrisant avec lenteur, tels sont les effets locaux et immédiats des caustiques alcalins. Quant aux effets généraux consécutifs à l'absorption de ces agents, ils sont nuls ; les acides qu'ils rencontrent dans les tissus neutralisent leur action en donnant naissance à des sels qui ont leurs analogues dans l'organisme et sont partant tout à fait inoffensifs. La conséquence que l'auteur tire de ces faits est d'accord avec la pratique généralement admise; selon lui, les caustiques alcalins sont plus particulièrement indiqués pour établir des fonticules et pratiquer des ouvertures destinées à donner issue à des liquides pendant un certain temps. Dans la deuxième classe, classe intermédiaire , les caractères génériques des caustiques sont moins tranchés ;leur action primitivement coagulante devient bientôt dissolvante ; elle prédispose moins aux hémorrhagies; la douleur est plus vive, la réaction plus prononcée ; l'escharre, mal circonscrite , est moins pulpeuse, moins putrescible; le travail d'élimination et de cicatrisation surtout, est en général plus actif. Leur absorption ne donne lieu non plus à aucun phénomène toxique, neutralisés qu'ils sont par l'action des alcalis qui les transforment en sels existant primitivement dans nos liquides. De cette façon d'agir, participant de l'action des alcalis et des sels métalliques, mais inférieurs à ces caustiques dans les circonstances qui en réclament l'emploi, l'auteur conclut , non moins logiquement, qu'à part certains cas déterminés, il faut donner la préférence à l'un ou à l'autre de ces derniers, qui possèdent des propriétés plustranchées. Les caustiques de la troisième classe jouissent d'une action plus profonde et antihémorrhagique; l'escharre est plus épaisse, plus consistante, mieux circonscrite et imputrescible; la douleur est plus intense, la réaction vive, la chute de l'escharre prompte, la plaie vermeille et la cicatrisation se fait moins attendre. Ceux qui sont susceptibles de résorption, qu'ils forment ou non avec les éléments du sang, et surtout avec l albumine, des composés

sans analogues dans les tissus, cxercent sur l'organisme une action spéciale plus ou moins manifeste et quelquefois toxique. Ils sont éliminés par les voies d'excrétion. De là l'indication des caustiques métalliques : 1° dans les cas que nous venons d'énumérer à propos du chlorure de zinc ; 2° dans certaines affections de nature particulière ou spécifique; 5° comme moyens révulsifs puissants. Il nous semble, Messieurs, que cette division remplit toutes les conditions désirables dans l'état actuel de la science : les caractères du genre y sont distincts , bien tranchés ; les phénomènes physiologiques parfaitement exposés ; les indications thérapeutiques rigoureusement déduites, en un mot, cette classification favorise et simplifie considérablement l'étude des agents caustiques et de leur application à la pathologie. La partie chimique est d'ailleurs, comme vous l'avez compris, parfaitement à la hauteur des connaissances actuelles , le rôle des caustiques sur les tissus, leurs combinaisons avec les éléments de nos liquides, et enfin leur action consécutive sur l'organisme, y sont traités avec un talent réel. Mais si nous suivons l'auteur dans l'étude des caustiques en particulier, l'on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il ne donne pas à chacun le degré d'attention qu'on leur accorde d'ordinaire dans la pratique. Nous nous bornons à constater ce fait qui résulte évidemment de la supériorité, peut-être un peu trop absolue, que l'école de Lyon accorde au chlorure de zinc. Or, il eût été bien difficile, dans le court délai d'un concours, de se livrer à de nouvelles recherches à ce sujet, d'autant plus qu'elles n'eussent été justifiées, la plupart du temps, que par un intérêt purement scientifique. D'un autre côté, vous avez dû remarquer que la règle établie par M. Ferrand, à l'égard des caustiques métalliques possédant un excès d'acidité, n'est pas toujours d'une application bien rigoureuse. Ainsi le chlorure d'antimoine qui, d'après ce principe, devrait agir sur l'épiderme, ne l'entame point; ainsi, le même caustique qui, en raison de sa composition, devrait liquéfier le sang et prédisposer aux hémorrhagies, n'en exerce pas moins une action plastique bien marquée. Tant il y a de danger à vouloir trop généraliser !

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chlorure de zinc, car il ne s'agira que de celui-là, au traitement des maladies. L'auteur rappelle d'abord les raisons qui ont déterminé M. le professeur Bonnet à appliquer la pâte de Canquoin à la cure des anévrismes, des varices, du varicocèle, des tumeurs érectiles, des goîtres de la thyroïde, de l'épiplocèle, questions qu'il traitera avec détail dans le cours du Mémoire ; il arrive ensuite à la relation d'un cas d'anévrisme de l'artère sous-clavière gauche, traité et guéri à l'aide du chlorure de zinc. Deux motifs graves, dit-il, eussent pu faire hésiter le chirurgien de Lyon : le voisinage de nerfs importants et la crainte de voir l'hémorrhagie succéder à la chute des escarrhes , mais, d'un côté, la lésion profonde du plexus brachial, qui avait déterminé la paralysie complète des muscles soumis à son action, prouvait l'inutilité de lc ménager; de l'autre côté, la possibilité de prévenir à volonté la chute de l'escharre par de nouvelles applications, le rassurait au sujet de l'hémorrhagie. Un fait récent d'anévrisme par anastomose, d'un volume considérable, occupant le sommet de la tête, contre lequel la ligature des carotides primitives paraissait étre la dernière ressource, venait à l'appui de cette manière de voir; la guérison en avait été obtenue par la pâte de chlorure de zinc, et l'on avait pu détacher, sans trace d'hémorrhagie, des tronçons d'artères nourricières d'un volume égal à celui de la radiale. L'opération fut donc arrêtée. Dans la séance de l'Académie de médecine de Paris, du 20 juin dernier, M. Lallemand communiquait une lettre de M. Bonnet, dans laquelle ce chirurgien lui annonçait la guérison de l'opéré.Si nous rappelons ce fait, c'est que les considérations qui précèdent l'observation dont il va être question, sont extraites textuellement de cette lettre. Celui qui en fait le sujet est un jeune et vigoureux campagnard de 25 ans, qui avait reçu, dans une rixe, un coup de poignard dont la lame avait pénétré profondément derrière la clavicule gauche. L'artère sous-clavière avait été lésée; une hémorrhagie considérable s'en était suivie, que la compression et la suture de la plaie n'avaient pu maitriser. Elle se reproduisait à de courts intervalles et la mort paraissait imminente quand le malade fut transporté à l'Ilôtel-Dieu de Lyon, dans un état d'extrême faiblesse. C'était le 8janvier 1855. Une tumeur d'un volume de deux poings occupait la base du triangle sus-claviculaire , s'étendant du tiers in

terne de la clavicule au bord externe du trapèze. Une plaie de 24 millimètres sur 9, recouverte d'un caillot desséché, en occnpait le centre. La tumeur était le siége de battements isochrones au pouls, et l'on percevait, dans une partie de sa surface, un bruit de souffle bien marqué. Une vive douleur s'y faisait sentir. Toute trace de mouvement et de sentiment avait disparu dans le bras de ce côté, qui ne répondait plus à l'action de l'appareil volto-faradique. La main, œdématiée, était cependant le siége d'une forte douleur. Absence complète du pouls dans les artères axillaire, radiale et cubitale. Quel parti prendre ? L'inutilité de la compression était évidente ; celle de la galvano-puncture ne l'était pas moins, vu l'impossibilité de comprimer entre l'anévrisme et le cœur. Par la même raison la méthode de Pravaz, inconnue encore à cette époque, eût nécessairement échoué. Restait donc la ligature en dedans ou entre les scalènes; mais dans les circonstances présentes cette opération était entourée de tant de difficultés et de dangers, surtout dans le voisinage de la veine sous-clavière et du canal thoracique, qu'il eût été téméraire de l'entreprendre. Ces considérations décidèrent M. Bonnet à tenter I'opération à l'aide de la pâte de Canquoin. Elle fut commencée le 6 janvier (quatorzième jour après l'accident), par la plaie elle-même, qui, le lendemain, était transformée en escharre sèche. Dès ce moment, l'hémorrhagie disparut. L'application du caustique fut renouvelée chaquejourjusqu'au 20. L'escharre avait alors huit centimètres de diamètre, les battements et le bruit de souffle avaicnt cessé; mais le gonflement inflammatoire était considérable. Plus tard, du 25 au 51, nouvelles hémorrhagies bientôt réprimées par des pansements, répétés matin et soir, avec la pâte caustique, sans toucher à l'escharre. Le 8 février, on commence à enlcver celle-ci, puis les couches de sang coagulé dans le sac, et peu à peu la poche anévrismale fut mise à nu. Mais la suppuration preduite par cette vaste surface donna bientôt lieu à des symptômes de résorption, auxquels on remédia par l'usage du vin de quinquina. Enfin, la mortification se détacha spontanément le 1°r mars, laissant à découvert une plaie énorme et de bonne nature, qui alla diminuant de jour en jour. Le 21 avril, elle était presque cicatrisée et l'opéré quittait l'hôpital bien portant, ne conservant que la paralysie du bras. La relation de ce fait , dont nous ne vous donnons, Messieurs, qu'une idée incomplète, nous dispense de tout commentaire; c'est, en effet, un des exemples les plus frappants de la puissance de la chirurgie. Et cependant ce n'est pas le fait en lui-même que nous admirons le plus, car enfin l'opération , par ellemême, était assez simple; mais ce qui nous étonne surtout, c'est la pensée qui l'a produit, c'est cette assurance née d'une observation profonde, qui détermina le chirurgien à tenter une opération sans précédents, et lui en fit calculer toutes les chances avec tant de justesse et de bonheur.

Traitement du goître par la cautérisation.

Les développements du corps thyroïde qui gênent la respiration ont encore été, pour le professeur Bonnet, le sujet d'intéressantes recherches. L'auteur rapporte ici les procédés mis en usage par ce chirurgien pour obtenir le déplacement ou la destruction de ces tumeurs. Mais un grand nombre de méthodes ont été imaginées contre ce genre d'affection ; M. Bonnet les classe sous quatre chefs : 1° Méthode par résolution ; 2° Par éloignement des causes qui compriment la thyroïde et la refoulent contre la trachée ; 5° Par déplacement de la tumeur; 4° Par la destruction partielle ou intégrale du goître. La première de ces méthodes n'est applicable qu'aux goîtres simples; ce sont les résolutifs de toute espèce. La seconde consiste dans la section en travers des muscles sterno-mastoïdiens, imaginée par M. Bonnet; mais ce moyen n'a pas répondu à son attente.

Le but de la troisième est de dégager la

tumeur de derrière le sternum ou les clavicules, de la déplacer, de la fixer dans une position où elle ne gêne pas. Cette fixation peut s'effectuer à l'aide des doigts ou d'un appareil qui les remplace. M. Bonnet l'a tentée plus d'une fois avec succès ; mais des circonstances particulières peuvent rendre cette méthode insuffisante. Dans ce cas il conseille, après avoir déplacé la tumeur, de la fixer dans cette position avec de fortes épingles dirigées de bas en haut et d'avant en arrière à travers la glande, et de l'y maintenir au moyen d'une cautérisation profonde, pénétrant jusque dans son tissu. Les épingles ne sont retirées qu'après la formation des adhérences. M. Bonnet a publié, dans la Gazette dicale de Lyon, deux observations à l'appui de cette méthode. La quatrième, qui se rapporte plus particulièrement à notre sujet, ne s'applique qu'aux kystes thyroïdes.

Après avoir discuté la valeur 1° de la ponction simple, 2° de la ponction souscutanée avec aspiration, 5° de la ponction suivie d'injections iodées , 4° du séton, 5° de l'incision et de l'excision des kystes, 6° de leur extirpation, l'auteur démontre, par le raisonnement et l'observation, l'inutilité, l'insuffisance et le danger de ces moyens, bien que quelques-uns soient recommandés par des hommes d'un grand mérite. Il arrive enfin à la cautérisation, méthode ancienne et délaissée, reprise par le professeur Bonnet, qui lui est redevable de très-beaux succès. Ce résultat, poursuit-il, ne dépend pas seulement de l'habileté personnelle de l'opérateur ; il dépend encore et particulièrement de la supériorité de l'agent caustique inconnu des anciens. L'auteur décrit ensuite les trois procédés opératoires imaginés par M. Bonnet. Dans le premier, ce chirurgien cautérise un point limité du kyste, comme s'il s'agissait d'établir un exutoire ; mais, dans cette méthode, le kyste ne se vide qu'incomplétement; les liquides restants se vicient promptement par l'action de l'air; les parois de la poche, d'un tissu fibreux, parfois même cartilagineux et osseux, contractent difficilement une inflammation adhésive. Pour parer à ces inconvénients, M. Bonnet conseille de traverser la poche de part en part à l'aide d'une mèche enduite de pâte caustique; mais le procédé ainsi modifié est encore défectueux : le liquide qui s'écoule du kyste délaie le caustique et affaiblit son action , l'élimination des escharres est difficile et lente, et il en résulte souvent des fistules. Dans le second procédé, une cautérisation linéaire ouvre le kyste dans toute sa longueur et procure une large issue aux liquides. L'action opérée sur le sac est plus énergique et plus propre à en modifier la vitalité. L'ouverture permet d'ailleurs d'y introduire des agents modificateurs ou antiseptiques; mais l'observation démontre que ces plaies ont toujours de la tendance à revenir sur elles-mêmes et que l'ouverture du kyste a toujours moins d'étcndue que celle des téguments; c'est pourquoi l'opérateur a modifié sa méthode de la manière suivante : Un séton caustique est passé longitudinalement à travers la poche pour en cautériser la surface antérieure ct internc , après quoi, les extrémités libres de ce séton sont ramenées dans la même dircction au-devant de la tumeur prealablement dépouillée de son épiderme, de manière à l'entamer de dehors en dedans. Si les parois sont épaisses, la cautérisation

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