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M. Ricord a dit quelque part, et après lui, beaucoup d'autres, même attachés à des hôpitaux, que la syphilis héréditaire ne se révèle point, au moment de la naissance, par des symptômes extérieurs.

C'est là une des erreurs de l'école de votre digne maître, que mon observation démontrerait, si Fabre, Rosen, Doublet, Merkling, Gilbert, Bertin, MM. Desruelles, Deville (cité par M. Bouchut) et P. Dubois ne l'avaient déjà fait avec autorité.

Mais, pensez-vous peut-être : Jam satis, una superque! surtout après mes dernières réflexions; cependant, je ne puis terminer sans vous témoigner ma reconnaissance pour votre accueil amical, et le bien grand plaisir que j'ai ressenti à causer science avec un homme aussi poli, aussi instruit, et aussi justement honoré que vous. Dr E. PUTEGNAT.

Lunéville, 25 novembre 1855. Membre et lauréat de plusieurs sociétés savantes.

FRACTURE DE LA CUISsE sUIvIE DE LA GANGRÈNE DU PIED. AMPUTATION DE LA JAMBE. GUÉRIsoN. — ÉCRAsEMENT ET AMPUTATIoN sIMULTANÉE DEs DEUx JAMBEs. GUÉRisoN. Observations communiquées par M. le docteur PIÉRARD, membre correspondant à Charleroi.

Un ouvrier houilleur eut la cuisse droite fracturée par le choc d'un corps contondant; au dire du médecin qui lui avait appliqué l'appareil, cette fracture était multiple. Après quelques jours de l'application de cet appareil, le malade se plaignit d'avoir le pied froid, et de ce que la jambe lui paraissait trop serrée. On n'ajouta pas d'importance à cette plainte, et ce ne fut que huit ou dix jours après que l'on incisa l'appareil. On remarqua une diminution notable de la chaleur dans le pied; il présentait même déjà une teinte violette, accompagnée d'état œdémateux; des douleurs considérables s'y faisaient sentir, et irradiaient dans tout le membre. Le médecin traitant attribua ces accidents à la déchirure de l'artère crurale par l'un des fragments. C'est à cette époque, vingtième jour de l'accident, que je fus adjoint aux médecins qui soignaient le blessé. Or, voici ce que je remarquai : état fébrile, maigreur, facies altéré, insomnie; le pied était noir, carbonisé, aucun signe de délimitation entre les parties saines et la partie mortifiée, n'existait encore ; le membre était œdématié jusque vers la partie moyenne de la cuisse, lieu de la fracture dont le travail de consolidation était déjà commencé. Une discussion s'engagea entre les consultants sur la cause du mal et sur le remède à y apporter. Quelle était la cause de cette gangrène? De trois choses l'une, ou elle dépendait de la constriction trop forte de l'appareil, ou elle était le résultat de la déchirure de la crurale, ou elle était l'effet d'une artérite par cause interne. Mon avis fut que, dans l'un comme dans l'autre cas, il fallait attendre que la gangrène fût bornée, parce que, en opérant immédiatement, on courrait le risque de le faire inutilement et de voir la gangrène se reproduire dans le moignon. Mon avis fut partagé par tous les consultants, à l'exception du médecin traitant qui voulait d'abord opérer immédiatement, mais qui finit par se rallier à notre avis : on remit la consultation à quelques jours.

Entre temps le malade fut soutenu par un régime assez nourrissant; des fomentations aromatiques furent appliquées sur le pied.

A la seconde réunion, qui eut lieu le 15 avril, une ligne de démarcation s'établissait visiblement entre les parties saines et la partie gangrenée; le reste du membre conservait de la chaleur; en palpant le mollet, je constataide la fluctuation, que je fis remarquer aux confrères présents; je proposai de faire une incision pour donner issue au liquide accumulé, incision qui aurait en même temps pour but de nous faire apprécier l'état des tissus sous-jacents. Elle fut faite à l'instant et donna issue à une grande quantité de sanie purulente. Les mêmes moyens sont continués.

La réunion fut remise au 21, jour fixé pour statuer définitivement sur la position du malade. Lors de cette réunion, nous trouvâmes le cercle inflammatoire parfaitement établi; la plaie résultant de l'ouverture du foyer purulent de la jambe, présentait un aspect assez satisfaisant; la chaleur du membre était à peu près normale. En présence de ces symptômes, il fut décidé que l'on procéderait immédiatement à l'amputation de la jambe, la nature des tissus mis au jour par la plaie de la jambe nous rassurant sur la vitalité des parties supérieures. Celle-ci fut donc faite à l'instant et eut un plein succès. Elle fut pratiquée au lieu d'élection au-dessous du genou; il est bon de remarquer que pendant l'opération, les artères donnèrent abondamment, ce qui prouve suffisamment que l'accident qui nous avait forcés de recourir à cette ressource extrême ne tenait pas à la déchirure de l'artère crurale. Il ne tenait pas non plus à une cause inhérente au systéme artériel (artérite, gangrène spontanée, sèche, sénile). L'individu n'était pas d'un âge où ordinairement cet accident arrive, et un cercle de délimitation s'était manifesté beaucoup plus vite que cela n'a lieu d'habitude dans cette sorte d'affection, car il est de remarque que, lorsque la gangrène tient à cette cause, le cercle inflammatoire, quand il se forme, est infiniment plus long à s'établir. Cette gangrène ne pouvait donc dépendre que de la constriction trop forte exercée par l'appareil vers l'extrémité inférieure; ce qui a été remarqué avant la section de l'appareil, ainsi que ce qui a été observé après l'opération, en est une preuve convaincante. A l'occasion de cette amputation simple de jambe, nous croyons qu'il ne sera pas sans intérêt de donner l'histoire d'une amputation des deux jambes faite à la fois et avec un plein succès. Cette mutilation double, si elle n'est pas sans exemple dans les annales de la science, est au moins assez rare, surtout suivie de succès, ainsi que c'est le cas dans cette observation. Une longue carrière, nonseulement dans les guerres de l'Empire, mais aussi dans les hôpitaux de Paris, ne m'en a jamais rendu témoin. Observation.—Le nommé François Treffois, âgé de 58 ans, ouvrier du chemin de fer de l'État à la station de Floreffe, eut les deux jambes broyées à leur partie inférieure par les roues d'un waggon, le 22 février dernier. Cet homme fut transporté dans cet état à notre hôpital civil, où l'amputation des deux jambes lui fut pratiquée immédiatement, à quatre travers de doigt au-dessous des genoux. Le malade, préalablement chloroformisé, subit cette double opération avec la plus grande résignation et sans mot dire. Malgré cette double mutilation, bien faite pour s'attendre à un insuccès à cause des accidents qui peuvent déjà survenir après le retranchement d'un seul membre, il n'en surgit aucun. La fièvre traumatique fut modérée, et la cicatrisation eut lieu en moins de six semaines. Une chose seulement que je tiens à signaler parce que je la recommande aux praticiens et que je me propose de la mettre en pratique dorénavant, ainsi que je l'ai fait chez le sujet de l'observation qui précède, c'est l'avantage que l'on retire de la section oblique de l'angle antérieur du tibia, avant de procéder à la réunion de la plaie. Dans le cas que nous citons, cette précaution ne fut pas observée, et dans le cours du traitement, je remarquai que la peau, dans le point correspondant du tibia, s'enflamma, qu'une escarrhe s'y forma et qu'une exfoliation eut lieu. Ce précepte est d'ailleurs recommandé par les auteurs modernes. Citons à cet égard le passage suivant d'un article publié par Blandin dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques : « Telle qu'on la pratique ordinairement, » la section du tibia est faite perpendiculairement à l'axe de l'os; elle laisse son » angle antérieur très-saillant dans le moignon, et très-disposé à irriter les » chairs dans lesquelles il est caché; pour éviter cet inconvénient, le professeur » Marjolin et non Béclard, comme on le répète généralement, a proposé dès long» temps d'abattre l'angle antérieur du tibia; précepte excellent, qui a été adopté » presque unanimement. A cet effet, on peut, après avoir fait la section de l'os » comme de coutume, reporter la scie sur l'angle du tibia pour l'enlever; ou » mieux, après avoir coupé le périoste obliquement sur la partie antérieure de » cet os, on y fait agir la scie très-obliquement de haut en bas, et lorsqu'elle s'est » creusé un sillon oblique de cinq ou six lignes de profondeur, on la retire, » pour la replacer perpendiculairement sur l'os, au niveau de la base du petit » lambeau osseux qui a été taillé; on achève alors comme si l'on n'avait pas » commencé par la section oblique. Lorsque l'on replace exactement la scie » comme nous l'avons indiqué, l'angle du tibia se sépare complétement tout seul, et pendant que l'on achève la section des os. Béclard voulait que l'on ne commençât la section du tibia qu'après avoir divisé tout à fait le péroné, mais en les coupant tous deux sur le même niveau. M. Roux recommande au contraire de couper le péroné un peu plus haut que le tibia. » Quant à moi, je préfère, et c'est celui que j'ai adopté et que je suivrai dorénavant, l'un des deux premiers procédés indiqués, c'est-à-dire : ou enlever l'angle du tibia, après la section de l'os comme de coutume, ou former un lambeau de cet angle, avant de faire la section de l'os. L'un et l'autre sont bons et faciles ; l'adoption de l'un plutôt que de l'autre est laissée à l'habitude et au choix du praticien. Mais je le répète, je ne puis assez recommander l'accomplissement de ce précepte à tous les praticiens, ayant plusieurs fois remarqué que pour l'avoir négligé on s'exposait aux inconvénients que j'ai signalés plus haut.

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DU sIÉGE ET DEs cAUsEs LEs PLUS oRDINAIREs DEs MALADIEs DU coEUR ; par M. GRAUX, membre titulaire de l'Académie de médecine de Belgique (1).

Traitement général et motivé.

Rien n'est plus contraire aux progrès d'une science d'application que les faits mal interprétés, que les succès non justifiés par la science et la raison. Un succès imprévu, aux yeux de l'homme éclairé, n'a pas le mérite d'un revers prévu et annoncé d'avance. Dans le traitement des maladies l'appréciation des lésions est la base la plus sûre. Que la médication soit agissante ou expectante , elle doit toujours être la conséquence d'un raisonnement éclairé.

Or, d'après les développements qui précèdent, tous étayés sur la science enseignée, sur les observations cliniques faites dans les salles de malades comme dans les amphithéâtres , nous sommes obligé, pour être conséquent, d'établir d'abord que les maladies du cœur peuvent être rangées parmi les plus communes, qu'elles sont toujours graves non-seulement par l'obscurité qui les enveloppe dès leur début et la nature des causes qui les font naître, non-seulement par le degré d'altération du tissu de l'organe, mais encore par leurs effets consécutifs sur les poumons et l'économie tout entière.Toutefois, leur gravité peut se mesurer sur une échelle proportionnelle qui s'étend depuis la simple irritation de la fibre musculaire jusqu'à sa décoloration et son ramollissement pulpeux ; depuis la blanchcur opaline des tissus fibreux de la membrane interne des veines pulmonaires, de leurs valvules et des tendons qui y aboutissent, jusqu'à l'insuffisance la plus complète, caractérisée par l'induration fibro-cartilagi

(1) Voir notre tome XVII, page 5i7.

neuse de ces mêmes tissus et la communication permanente du ventricule avec l'oreillette ; enfin, depuis l'atrophie avec épaississement double des parois ventriculaires jusqu'à la dilatation passive de celles-ci avec amincissement très-considérable. Ainsi, les maladies du cœur embrassent toutes les lésions physiologiques et anatomiques qui s'étendent depuis l'irritabilité de sa fibre jusqu'aux altérations les plus profondes de son tissu. Ces deux modifications, inséparables l'une de l'autre, ne marchent cependant pas toujours dans leur développement d'un pas égal. Partant de là, nous dirons que les cavités gauches du cœur restcnt, dans ces conditions comme dans l'état de santé, sous l'action immédiate du sang qui le traverse. Or, le sang est à cet organe ce que la lumière est aux yeux, ce que les saveurs sont au goût, les boissons et les aliments à l'estomac. Il le stimule, il en excite et modifie les mouvements, il en est l'unique agent fonctionnel. C'est donc au moyen de la circulation que nous parvenons surtout à modifier l'état du cœur et à porter remède à ses lésions. Le sang affecte le cœur par sa qualité, par sa quantité et par les agents étrangers qu'il peut renfermer. C'est donc en opérant sur les agents qui composent le sang, par conséquent sur sa qualité, c'est en agissant sur sa quantité, soit qu'on l'augmente ou qu'on la diminue ; c'est en prévenant l'action des agents qui lui sont contraires, en éliminant ceux qu'il peut contenir, ou en introduisant en lui d'autres agents propres à le modifier et à agir directement sur les principaux organes de la circulation, que le traitement des maladies du cœur devient rationnel et efficace. Si l'aficction se borne à une susceptibilité qui rend le cœur trop impressionnable; si elle consiste dans une simple irritation de cet organe, que cette irritation soit le résultat d'une cause directe, ou qu'elle soit transmise du poumon, comme il arrive dans la bronchite aiguë , l'observance d'une hygiène bien entendue, une alimentation ménagée et adoucissante et les boissons délayantes ou mucilagineuses suffiront, dans l'un et l'autre cas, au rétablisseInent. Mais ces affections sont-elles accompagnées de pléthore, ou d'une constitution sanguine trop prononcée, ce qui est indiqué par l'augmentation des battements du cœur et leur fréquence, par la chaleur à la peau, par la géne de la respiration, par la coloration des joues, etc., la saignée proportionnelle occupe la première place dans le traitement. Les boissons délayantes ct une diététique en rapport avec cette médication en sont inséparables. La saignée suffisante modifie constamment la force du pouls; mais elle ne peut pas en modérer instantanément la fréquence, comme on pourrait s'y attendre, soit parce que l'irritation du cœur persiste même après la diminution de la quantité de son excitant fonctionnel, soit parce que le fluide renferme encore trop de principes stimulants. C'est à la diététique émolliente et soutenue pendant un temps suffisant. qu'il appartient d'apaiser les troubles de la circulation. Si la pléthore est la seule cause de l'excitation organique, la saignée suffit au complet rétablissement. N'est-ce pas ici le moment de saire remarquer que les absorptions interstitielles ont bientôt reconstitué la pléthore, rendu au sang ses conditions premières et reproduit tous les phénomènes qui ont réclamé l'emploi de la déplétion? C'est alors que le médecin peut être induit en erreur par les apparences et regarder le non-succès comme la conséquence d'un traitement mal entendu, tandis qu'il n'est que le résultat d'une pléthore promptement réparee. Cette méprise a plus d'une fois détourné le médecin de la véritable voie du traitement, en lui faisant considérer les saignées comme inutiles et quelquefois nuisibles. Il faut , au contraire, si les symptômes ont quelque gravité, avoir de nouveau recours aux déplétions, sans trop o préoccuper de celle qui a été pratiquée Précédemment. L'affection a-t-elle pris les proportions de l'endocardite aiguë, toujours accompagnée d'insuffisance temporaire, produitelle des troubles dans le rhythme du cœur et dans la force de son action, la gêne de la respiration, l'engorgement de la base des poumons, l'arrêt ou le ralentissement

du sang dans la circulation veincuse, d'où le trouble du sommeil, les rêves, la pesanteur de tête ? La saignée générale, même répétée, est encore le moyen auquel il faut d'abord avoir recours pour diminuer les accidents consécutifs à l'affection principale et en même temps l'état d'excitation du cœur. Nous ne sommes pas d'avis que dans le traitement des maladies du cœur et des poumons, les ventouses et les applications de sangsues même à l'anus, puissent jamais être mises en parallèle avec la saignée générale, et par conséquent lui être substituées. C'est ici surtout que, pour obtenir les résultats que l'on a droit d'attendre des saignées générales, pour atténuer la composition du sang, en diminuer le volume et le ramener à un état moins excitant, il faut avoir recours à l'usage des substances émollientes et mucilagineuses sous forme d'aliments et de boissons. Toutefois l'effet de ces boissons et de la diététique ne se produit guère d'une manière sensible qu'après quelques jours de leur emploi. Toute nourriture animale, surtout chez les personnes qui en ont fait habituellement usage, si elle est prise avant l'extinction complète de l'endocardite, de l'irritabilité de la fibre musculaire du cœur, tendra nécessairement à reproduire le mal ou à l'entretenir sous une forme obscure. C'est la précipitation avec laquelle les malades, trop empressés de réparer leurs forces, prennent des nourritures fibrineuses et trop analeptiques, qui est la cause de la prolongation des endocardites chez les personnes qui ont été atteintes d'arthrite aiguë, et qui fait échouer le traitement le mieux entendu. Nous venons de dire que l'on ne pouvait attendre des applications de sangsues et de ventouses les mêmes effets que de la saignée générale. Cependant, lorsque les accidents consécutifs ont disparu et que l'affection est circonscrite au cœur, nous retirons des avantages marqués des saignées locales, opérées par l'application des sangsues dans la région supérieure de l'angle épigastrique , près de l'apophyse xiphoïde ou à la fourchette sus-sternale. L'endocardite peut de l'état aigu passer à l'état chronique ou latent, et amener avec le temps des altérations de tissus dans les parties de l'organe qui sont spécialement le siége de la lésion. Alors l'appareil valvulaire acquiert insensiblement de l'induration et cesse d'accomplir exactement ses fonctions. La communication qui s'établit alors entre le ventricule ct l'oreillette, est connue sous le nom d'insuffisance

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