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grande, il y a un tel gonflement que les granulations ne sont pas visibles; elles ne deviennent apparentes que lorsque l'intensité phlegmasique première a disparu. C'est ce qu'on appelle granulations consécutives. Ces granulations sont, du reste, identiques quant à leur nature. $ 5. — Le muco-pus granuleux peut encore se communiquer par l'intermédiaire des vêtements, du linge, des objets de couchage. Parmi les femmes, chez lesquelles du reste la maladie est moins fréquente, les lavandières, comme l'a fort bien constaté Cunier, sont fréquemment atteintes de cette grave affection. $ 6.—Sans admettre que les constitutions et les diathèses préexistantes des individus affectés de cette blennorrhagie aient une action sur la nature toute spéciale de cette maladie, nature qui dépend tout entière du virus granuleux, il faut cependant reconnaître qu'en raison de ces constitutions, de ces diathèses, les symptômes de cette blennorrhagie peuvent présenter certaines variétés dans leur forme et dans leur intensité. Sa marche, sa durée, peuvent également s'en ressentir. Par ces motifs, parfois cette blennorrhagie exige quelques modifications dans les agents thérapeutiques à employer. $ 7. — Disons, enfin, que si la blennorrhagie granuleuse est plus fréquente à la conjonctive et au col utérin qu'aux muqueuses uréthrales, cela tient à la structure de ces muqueuses dont l'épithélium se détache avec la plus grande facilité à la conjonctive, à la muqueuse du col, moins facilement à la muqueuse uréthrale chez l'homme, et difficilement à celle de l'urèthre de la femme.

CIIAPITRE VI.

TRAlTEMENT.

$ 1". — Le traitement de la blennorrhagie granuleuse est divisé en traitement prophylactique et en traitement curatif. $ 2.— Traitement prophylactique.—Les mesures à prendre pour empêcher l'action de la cause spécifique contagieuse des granulations sur les muqueuses, peuvent se résumer de la manière suivante : l° Faire disparaître l'encombrement partout où il existe, soit dans les hôpitaux, soit dans les maisons particulières. L'encombrement est en effet une des causes prédisposantes les plus favorables à la propagation de la blennorrhagie granuleuse. Le germe contagieux, si exigu qu'il soit d'abord, grandit bientôt, prend de l'intensité, et produit ensuite de cruels ravages sous l'influence de cette cause. 2° Éloigner des personnes saines celles qui portent des granulations, quel que soit le degré d'acuité de l'affection ; car dans toutes ses périodes l'affection granuleuse est contagieuse. 5° Écarter les agents capables d'irriter directement ou indirectement les muqueuses. Ces agents ne donnent jamais naissance à la blennorrhagie granuleuse, mais ils prédisposent l'organe à la contracter. 4° Veiller à l'établissement d'une bonne aération, au badigeonnement des places où résident ou ont résidé des granuleux, veiller enfin à ce que la plus grande propreté règne dans les vêtements et les literies. $ 5. — Traitement curatif Si nous passons en revue les divers agents thérapeutiques que l'on a préconisés jusqu'à ce jour pour combattre les granulations et les altérations diverses que l'on a confondues sous ce même nom, nous voyons que les médications suivantes ont été employées avec plus ou moins de succès; ainsi on a proposé successivement : 1° La médication antiphlogistique; 2° La médication altérante; 5° La médication astringente; 4° La cautérisation ; 5° L'excision. Les antiphlogistiques, les altérants, les astringents, etc., sont à eux seuls insuffisants pour détruire la véritable granulation; mais s'ils sont inefficaces pour agir directement sur la granulation, ils constituent cependant des agents thérapeutiques puissants comme auxiliaires. $ 4. — La médication que l'expérience a démontré la seule efficace dans les blennorrhagies granuleuses, est la cautérisation. L'altération granuleuse étant dès aujourd'hui bien définie, il faut que la médication à lui opposer le soit également. Tous les efforts thérapeutiques doivent donc tendre en premier lieu à détruire le mal dans sa nature intime et dans ses altérations spéciales. Il faut ramener à l'état phlegmasique simple la muqueuse qui est atteinte par un virus constant, par une inflammation spécifique caractérisée par une altération pathologique sans analogue sur les muqueuses. Il faut détruire d'emblée la granulation jusque dans ses racines les plus profondes; une fois ce résultat obtenu, il faut combattre l'inflammation simple par les moyens ordinaires. $ 5. — La cautérisation doit être profonde, car il faut détruire la granulation jusqu'à sa base, qui, comme nous l'avons vu, envahit le tissu dermatique dans presque toute sa profondeur. La cautérisation sera donc d'autant plus profonde que les granulations sont plus anciennes et plus invétérées. La cautérisation doit être fréquemment répétée afin d'empêcher le principe granuleux de se reproduire et de régénérer les granulations que l'on s'efforce à détruire. La cautérisation doit être uniforme, c'est-à-dire répartie sur toute l'étendue de la surface granulée. On cautérise d'abord à rebrousse-poils, puis dans le sens de l'inclinaison des granulations. Voici du reste comment s'exprime l'honorable M. Fallot en parlant de la cautérisation dans l'affection granuleuse. « Quelques auteurs ont dit, et ceux qui ont écrit depuis ont répété qu'en cautérisant les granulations il fallait les toucher légèrement; quelque répandu que soit ce précepte, tout appuyé qu'il est de suffrages respectables, je ne puis l'admettre et le considère plutôt comme le résultat d'une spéculation de cabinet que

de l'observation des malades. D'après mon expérience, il faut cautériser fortement, intéresser à la fois toutes les granulations répandues sur une muqueuse, · si l'on veut guérir sûrement et promptement. » (Annales d'oculistique). Ainsi, dans tous les cas, la cautérisation devra être complète, profonde, étendue également à toutes les granulations et répétée à des époques plus ou moins rapprochées, suivant l'urgence. Les granulations sont au nombre de ces maladies qu'il faut tuer sur place et dont il faut anéantir la dernière racine, si on ne veut s'exposer à des récidives. Il est à remarquer que les résultats de la cautérisation sont d'autant plus heureux que le mal a été attaqué à une époque plus rapprochée de la période d'invasion. Dans ces circonstances la cautérisation méthodique se convertit souvent en un véritable moyen abortif. $ 6. — Pour avoir une cautérisation efficace il faut qu'elle attaque l'altération pathologique dans toute sa profondeur. Il est donc nécessaire de choisir un caustique convenable. On a toujours eu recours au sulfate cuivrique et au nitrate argentique fondu. L'action du premier est très-superficielle ; quant au second, on doit y avoir recours lorsque les granulations sont très-récentes, lorsqu'elles sont à peu près détruites, lorsqu'elles envahissent les conjonctives des enfants ou la muqueuse du canal de l'urèthre ; mais dans les autres cas il faut avoir recours au nitrate acide de mercure. Cet agent, qui est très-actif, pénètre avec grande facilité les tissus sur lesquels on le dépose. Il les modifie promptement et sûrement. On objectera peut-être que le nitrate acide de mercure est si violent qu'il peut déterminer des accidents graves. Certes, il en peut être ainsi si ce caustique est manié par des mains inexpérimentées ; mais ces accidents ne sont nullement à redouter si on prend toutes les précautions nécessaires lors de son usage. Il faut connaître mathématiquement la quantité de nitrate acide qu'il faut déposer sur une muqueuse. Il faut calculer la puissance et l'étendue d'action de cette quantité; il faut enfin que l'action du caustique ne puisse jamais dépasser le but que le chirurgien veut atteindre. Le mitrate acide de mercure ne doit pas être appliqué à toutes les périodes de l'affection; on évitera d'y recourir dans la période suraiguë et dans les cas où la sensibilité est extrême. $ 7. — Peu après la cautérisation par le nitrate acide de mercure il se développe dans la partie cautérisee une congestion intense, précédée parfois d'une douleur vive. Les applications froides et calmantes ne tardent pas à faire disparaître ces phénomènes. Les parties touchées par le nitrate acide sont rapidement éliminées. Lorsque les escarrhes sont détachées, la surface cautérisée est d'un rouge vif, saignante, et moins tuméfiée qu'avant l'opération. Cette active résolution est un des effets les plus remarquables du nitrate acide de mercure.

$ 8. — Le chlorure mercurique produit aussi de bons effets (1 gr. sur 31 de véhicule) dans la période suraiguë de la blennorrhagie granuleuse, lorsque la sécrétion purulente est très-abondante. $ 9.— Avant de faire la cautérisation, il faut prendre les précautions nécessaires pour que son action soit efficace et qu'elle ne s'étende qu'aux parties à détruire et à modifier. Avant l'emploi du caustique on enlève le pus et les matières qui peuvent se trouver sur la muqueuse. On cautérise d'abord en sens inverse de l'inclinaison des granulations, puis dans ce sens. La cautérisation opérée, on évite que son action ne se déplace. Pour arriver à ce but, lorsque la cautérisation est terminée, on maintient les parties dans la position où on les avait mises lors de l'opération. On parcourt légèrement avec un pinceau imprégné d'huile d'olive les parties cautérisées. Si la cautérisation produit une douleur très-intense on remplace l'huile d'olive par l'huile de belladone ou de jusquiame. Dans certains cas, il est bon d'interposer un mince feuillet d'ouate entre les parties saines et les parties cautérisées. Après la cautérisation des granulations il se produit une réaction forte dans la partie affectée. Des irrigations froides continues ne tardent pas à la conjurer. $ 10.— Pendant le cours de la médication modificatrice et pour en favoriser l'action, on emploie, suivant les indications : 1° La saignée locale soit au moyen des sangsues, soit au moyen des scarifications. 2° Les frictions hydrargyro-belladonées. 5° Les purgatifs salins et le calomel comme dérivatifs. 4° Des vésicatoires et des emplâtres stibiés, surtout lorsque l'affection résiste. 5° On soumet le malade à un régime plus ou moins sévère et on insiste sur les soins de propreté. Si l'on a à traiter des granulations à l'état suraigu, si la sécrétion purulente est considérable, il faut d'abord conjurer les accidents inflammatoires; on emploie à cet effet : 1° les saignées générales et locales ; 2° le tartre émétique à l'intérieur et parfois la potion de Chopart ; 5° la compression; 4° les applications au sublimé corrosif; 5° des lotions calmantes ou astringentes ; 6° le froid continu. $ 11. — Lorsque la modification est obtenue, que les granulations sont détruites, il faut provoquer le travail réparateur par le nitrate d'argent (1 grain par once de véhicule), par l'acétate plombique, l'acide tannique, le tannate plombique, la teinture d'iode. Une fois le travail réparateur établi, il faut tenir compte des dispositions individuelles. D'après ces dispositions, on a recours à un traitement général et à un régime approprié.

Si les granulations sont anciennes, invétérées, volumineuses, dures, la cautérisation doit encore être employée; mais si elles sont très-développées, on en enlève le plus possible avec des ciseaux fins et courbes, puis on cautérise. Si elles sont, en outre, très-dures, on fait précéder l'excision de scarifications profondes et d'applications émollientes.

$ 12. — Cautérisation des granulations conjonctivales par le nitrate acide de mercure (1). —« On place le malade sur une chaise en face du grand jour; un aide tient entre ses mains la tête du patient à demi inclinée en arrière, et il la maintient fixement dans cette position : on s'assure enfin des mains et des bras. Tout étant disposé pour la cautérisation, l'opérateur se place entre les jambes du malade, de telle sorte qu'il puisse encore, avec les coudes, s'opposer à toute espèce de mouvements brusques provoqués par la douleur. Il relève la paupière supérieure, d'après les règles que nous avons prescrites, nettoie et sèche bien complétement la conjonctive; puis il prend un pinceau que l'on peut faire avec un peu d'ouate roulée et serrée sur un très-mince cylindre de bois, ou sur un stylet (c'est le moyen que nous préférons); il le trempe dans le nitrate acide, le secoue ensuite de manière à ne pas avoir une quantité surabondante de liquide caustique, ce qui serait dangereux; puis il l'applique, en appuyant légèrement, sur la surface granulée; la direction du pinceau chargé du caustique, par rapport à la surface malade, doit être perpendiculaire; on doit d'abord cau· tériser à rebrousse-poils, puis enfin dans le sens de l'inclinaison des granulations.

» On ne doit jamais se presser pendant la cautérisation; il faut donner le temps au liquide de pénétrer le mal; dans ce but, voici la conduite à tenir : aussitôt qu'une partie de la conjonctive a subi l'action du nitrate acide, il se fait une forte sécrétion de larmes; la portion granuleuse non cautérisée est elle-même activée dans sa sécrétion; une telle complication serait dangereuse, si on ne savait en prévenir les effets. Pour cela, on recouvre d'un linge bien fin la conjonctive que l'on va cautériser, et on ne laisse à découvert que la petite partie qui va subir en premier lieu l'action du caustique; puis, au fur et à mesure que l'on avance la cautérisation, on découvre les parties malades; inutile de dire que c'est de l'angle interne vers l'angle externe de l'œil que l'on agit d'abord, et cela avec assez de lenteur; une fois arrivé à l'angle externe de l'œil, on relève le pinceau, on le retrempe dans le nitrate acide, on sèche en une seule fois la conjonctive déjà cautérisée, puis, avec le pinceau chargé de caustique, on repasse très-vite sur les granulations dans le sens de leur inclinaison. On absorbe de nouveau la partie du liquide surabondante; puis, avec un pinceau imbibé d'huile fine ou d'huile de belladone, etc., on parcourt plusieurs fois la surface cautérisée; on attend un instant, on absorbe enfin l'huile qui peut être surabondante et qui pourrait découler sur les parties environnantes; on place la petite

(1) Les paragraphes 12 et 15 sont extraits du Traité des granulations, par M. le docteur Thiry, professeur à l'Université de Bruxelles.

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