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que la sensibilité de la muqueuse trachéale et bronchique est beaucoup moins considérable que celle de la membrane qui tapisse la cavité du larynx. Je ne rappellerai que les accès de toux formidables, lorsqu'une goutte d'eau ou de la mie de pain s'égare dans le larynx, et l'absence quelquefois complète de la toux, lorsqu'après la trachéotomie on place une canule ou lorsqu'on la change. Ce n'est que lorsque la canule est mal fixée ou mal confectionnée, qu'elle peut titiller, par son bord postérieur trop affilé, la muqueuse de la trachée et donner lieu à des quintes de toux, qui ne cessent que lorsqu'on éloigne ces conditions défavorables. J'ai vu entrer, pour l'extirpation d'un polype du larynx par une ouverture artificielle du ligament crico-thyroïdien et des trois premiers anneaux trachéaux, avec différents instruments dans la trachée et dans les bronches, sans produire la toux. Si, enfin, le corps étranger descend encore plus profondément dans les ramifications bronchiques, les premiers phénomènes observés sont ordinairement très-peu alarmants, et sont même quelquefois inaperçus au début, mais il survient plus tard une pneumonie qui emporte le malade par son produit purulent, soit en forme d'infiltration purulente ou d'abcès. Je me suis permis cette digression sur les voies aériennes, malgré mon intention de ne traiter que des corps étrangers du pharynx et de l'œsophage, pour prouver qu'il n'est pas toujours aisé d'établir un diagnostic sûr, et pour indiquer autant que possible la manière d'éviter le doute et l'erreur, lorsqu'il s'agit de ces affections si compromettantes pour la vie du malade, et si périlleuses pour la réputation du chirurgien. A l'appui de cette considération, je veux citer encore un exemple. Un enfant avale un noyau de cerise. Il suffoque à peu près au moment de l'accident, et tousse violemment pendant une demiheure, puis tout rentre dans le calme. Quelques jours après cependant, une nouvelle attaque de toux très-violente, accompagnée de dyspnée, survint d'une manière inopinée pendant que l'enfant courait dans un jardin. Ici on pouvait admettre, avec quelque apparence de raison, que le noyau passé dans le larynx avait été expulsé par la toux, ou avait franchi le cardia. Mais il n'en était rien. La brusque apparition de la toux, le quatrième jour, amena un nouvel examen très-minutieux, et l'on constata l'absence complète d'expansion vésiculaire à la moitié supérieure du poumon droit, avec sonorité normale. Il était évident alors que le noyau obstruait les ramifications supérieures de la bronche droite, et que l'asphyxie imminente qui s'était produite au moment de l'accident dépendait de l'arrivée du noyau sur la glotte; que la toux violente survenue ensuite était due au passage du corps étranger par la cavité laryngienne, et que la cessation subite de ces symptômes tenait à sa descente et à son arrêt dans la trachée. La nécroscopie, qui eut lieu le neuvième jour après l'accident, confirma ce diagnostic. Le noyau de cerise se trouva oblitérer entièrement la branche supérieure de la trifurcation de la bronche droite. L'hépatisation grise siégeait aux lobes moyen et inférieur du poumon droit.

Je reviens aux corps étrangers du pharynx ou de l'œsophage. Les endroits où ils interceptent le plus souvent le canal de la déglutition sont : l'angle formé par la base de la langue et l'épiglotte, le commencement de l'œsophage à la hauteur du cartilage cricoïde et la partie au-dessus du cardia. L'instrument explorateur peut seul préciser le siége réel de l'obstacle lôrsqu'il se trouve au delà de la portée de l'œil ou du doigt. L'endroit, ainsi que la nature du corps étranger, décident le choix du procédé à employer dans le cas donné. Quel que soit ce procédé chirurgical dont le but est toujours de pousser le corps obstruant dans l'estomac ou de le faire revenir par la bouche, il exige, de la part du chirurgien, de la persévérance et de la modération. Les insuccès des premières tentatives, les accès de suffocation alarmants pendant l'opération, la conviction que la présence d'un corps étranger dans ces parties amène dans beaucoup de cas des accidents irremédiables et la mort après des souffrances atroces, l'aversion des parents des malheureux parfois récalcitrants pour ces sortes de manœuvres dans l'arrière-bouche, toutes ces considérations ne doivent pas faire fléchir l'énergie intelligente et la patience du chirurgien. Mais en même temps il ne faut pas oublier que ce n'est pas non plus par la force et par l'opiniâtreté armée que l'homme de l'art peut atteindre son but. Il est bon de revenir à la charge à différentes reprises, mais à des intervalles assez longs, pour permettre au malade de se remettre de ses fatigues. Nous avons dit que la manière de se comporter, dans ces cas, dépendait beaucoup de la nature des accidents ainsi que du siége et des qualités du corps étranger. Lorsque ce dernier se fixe dans le passage alimentaire, interceptant en même temps par son volume l'entrée de l'air dans le tube respiratoire, l'existence du malade dépend de la promptitude des secours chirurgicaux qui, faute d'instruments, doivent être improvisés. L'introduction de deux doigts dans le pharynx pour saisir l'obstacle s'il est possible, ou pour provoquer un mouvement antipéristaltique qui rapproche quelquefois le corps étranger des doigts, quelques coups de poing entre les omoplates, faire avaler de l'eau, etc., sont des procédés connus et admis. Si ces manœuvres échouent, si la figure bleue pourprée, les yeux sortant des orbites, les mouvements convulsifs des membres, l'intermittence ou la suspension de la respiration et de la circulation, les excrétions involontaires, etc., dénotent l'imminence de l'asphyxie, il n'y a plus à hésiter. Un coup d'œil sur le malheureux décide du parti à prendre, et la laryngo-trachéotomie, faite avec n'importe quel instrument, serait-ce même avec la lame d'une lancette ou d'un canif, est la seule planche de salut qu'il faut saisir pour sauver son malade. Pratiquer cette opération dans cette circonstance avec à - propos, c'est couper la corde au pendu , retirer le submergé des flots, ou donner de l'air à l'asphyxié. Et cette opération si grave en elle-même, lorsqu'elle est pratiquée pour toute autre indication, est souvent couronnée de plein succès, lorsqu'il s'agit de corps étrangers. Si les accidents produits par la présence d'un corps étranger dans le canal de la déglutition sont moins alarmants, et si le danger est moins imminent pour l'existence du malade, la conduite du chirurgien est moins précipitée. Il est toujours à conseiller de

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commencer l'exploration avec le doigt avant d'avoir recours aux instruments
explorateurs propulsifs ou préhensifs.
Je ne crois pas devoir entrer dans des détails sur tout l'attirail d'instruments
qu'on a inventés de tout temps pour cette opération. On est allé jusqu'à vouloir
prendre les corps étrangers du pharynx ou de l'œsophage au filet ou les pêcher
à la ligne.Abstraction faite de tout l'arsenal préhensif et propulsif, il y a cepen-
dant un certain nombre d'instruments qui devraient se trouver à la portée de
tout homme de l'art en vue de cette éventualité. J'y rangerai : 1° deux pinces
oesophagiennes courbes, l'une à action antéro-postérieure, et l'autre à action
latérale. Je crois que la pince courbe est très-utile, si le corps étranger ne se
trouve pas au delà du pharynx. Plus loin la courbure de l'instrument s'adapte
plus difficilement à la disposition anatomique des parties; 2° la tige ou baguette
en baleine, dont l'un des deux bouts porte l'éponge, et l'autre le pavillon à clo-
chette articulée de Dupuytren. L'éponge suffit pour la propulsion des corps
étrangers et même souvent pour leur extraction, car on parvient quelquefois
à la faire glisser dans l'estomac à côté du corps obstruant, et en retirant l'in-
strument, il arrive que l'éponge, imbibée et grossie, le ramène comme chevau-
chant sur elle au dehors.L'extrémité à pavillon est d'une très-grande utilité,
lorsqu'il s'agit de corps qu'on veut faire revenir par la voie de la bouche.
Il faut cependant que le corps étranger présente un bord assez mince qui puisse
se placer dans l'un des deux compartiments de la clochette. Le maniement de
cet instrument est facile. Il peut servir également à l'exploration. 5° Une
espèce d'exutia ventriculi, ou provendor des Anglais, c'est-à-dire une brosse,
cachée dans un tube ou fourreau élastique. Un fil d'archal ou de fer, auquel est
attaché un faisceau de soie de cochon, constitue la brosse, qu'on introduit
cachée dans le tube élastique jusqu'au cardia, alors on déploie les soies et on
retire, ce qui fait que la brosse ramène à rebrousse-poils ce qui se trouve dans
la lumière du canal de la déglutition.
Cet instrument est très-avantageux pour l'extraction des corps peu volumi-
neux, élastiques ou pointus, qui présentent peu de surface saisissable ou qui sont
accrochés à la muqueuse, tels qu'arêtes de poisson, brins d'épi, éclats de verre,
épingles, petits clous, etc.
Enfin, 4° un trachéotome. Il faut que l'instrument à préférer dans cette occur-
rence soit d'une action prompte et expéditive. Parmi les différents appareils
inventés à ce propos, je serais porté à donner la préférence au trachéotome de
Thompson. Voici en quoi il consiste : deux branches plates et droites sont réu-
nies à l'une des deux extrémités par une charnière, et à l'autre elles prennent
une courbure assez brusque comme celle d'une sonde uréthrale. Cette courbure
des deux branches, qui ont l'air de ne faire qu'un corps lorsque l'instrument
sert à l'opération, et qui s'écartent l'une de l'autre par une vis lors de l'intro-
duction de la canule, finit par une pointe en guise de lancette. La canule porte
une ouverture à sa convexité. L'instrument est introduit d'emblée, sans section
préalable de la peau, à travers tout dans la trachée, au-dessous du cartilage cri-
coïde qui sert d'appui, par un mouvement dans l'axe de la courbure. Le rebord

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au-delà du tranchant de l'instrument, empêche de blesser la partie postérieure de la trachée. J'ai constaté à différentes reprises sur le eadavre l'impossibilité de cet accident lorsqu'on se sert d'un instrument adapté à l'âge du sujet. Une fois la courbure dans la lumière de la trachée, on écarte les deux branches au moyen de la vis et on glisse la canule dans la trachée à travers l'ouverture

formée par l'écartement.
F1G. 1. FIG. 2.

1. Le trachéotome de Thompson, fermé. a. L'extrémité à courbure. b. La charnière. 2. L'instrument ouvert. a. Vis d'écartement des branches. 5. La canule. Ces instruments sont représentés ici réduits à la moitié de leur grandeur naturelle. Le trachéotome, avec étui , est confectionné dans les ateliers de M. Bonneels, fabricant d'instruments de chirurgie, à Bruxelles. Avant de finir, j'ajouterai encore une remarque qui, quoique généralement connue, est quelquefois mise de côté lorsqu'il s'agit d'opération pour l'extraction ou pour la propulsion des corps étrangers du canal alimentaire. On aura toujours moins de difficultés à introduire des instruments dans le pharynx et plus loin, si on n'abaisse pas la langue du malade, soit par l'abaisse-langue, soit par le spéculum ou le doigt; car, pour que cette introduction soit facile, le malade doit, pour ainsi dire, avaler l'instrument une fois qu'il a dépassé le voile du palais, ce qui est impossible sans la liberté des mouvements de la langue. En outre, on évitera, par cette pratique négative, de faire fausse route et d'entrer dans le larynx qui reste couvert de l'épiglotte pendant la déglutition.

PRATIQUE CHIRURGICALE DE M. LE PRoFESSEUR A. BoNNET, DE LYON.

DE LA RUPTURE DE L'ANKYLosE ET DE SA CoMBINAIsoN AvEC LES SECTIONS SOUSCUTANÉEs. — Nouvelle observation recueillie par M. le docteur PHILIPEAUx, ex-chirurgien interne des hôpitaux civils de Lyon, ex-prosecteur-adjoint à la Faculté de médecine de Montpellier, membre correspondant à Lyon.

Dans un récent Traité de thérapeutique des maladies articulaires, édité à Paris, en 1855, par M. J.-B. Baillière, M. le professeur Bonnet, de Lyon, vient d'exposer longuement sa pratique et ses idées sur la rupture de l'ankylose et sa combinaison avec les sections sous-cutanées. Ce travail, fondé sur des vues nouvelles, doit sans contredit intéresser tous les chirurgiens, puisqu'en reculant de plus en plus les limites de l'art, il agrandit le cercle des moyens

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proposés jusqu'ici pour combattre des lésions que l'on regarde comme à peu près incurables. Il importe, puisque cette méthode de traitement est nouvelle et efficace, et qu'elle n'a pas encore complétement cours dans la pratique, de , faire connaître les nouveaux faits qui, en la corroborant, viennent en montrer la supériorité sur toutes celles usitées jusqu'à ce jour. C'est ce motif qui m'engage à vous adresser dans tous ses détails un nouveau fait qui en révèle une des plus heureuses applications. L'observation suivante se rapporte à une rupture de l'ankylose du genou ; mais comme quelques-uns des membres de votre honorable Société ne connaissent peut-être pas encore la partie de l'ouvrage de M. Bonnet qui a trait à cette question, je pense qu'il ne sera pas sans intérêt pour eux de leur en présenter d'abord une analyse succincte, afin de mieux leur faire comprendre la différence qui sépare la pratique de ce chirurgien d'avec toutes celles qui ont eu cours dans la science. Tous ceux qui s'intéressent au mouvement de la chirurgie contemporaine se rappellent que la rupture des ankyloses, tombée depuis longtemps dans une complète désuétude, fut remise en pratique, il y a quelques années par M. Louvrier, directeur d'un établissement orthopédique dans le Doubs. Ce chirurgien avait imaginé un appareil puissant, applicable aux ankyloses du genou, et qui servait tout à la fois à rompre les adhérences et à étendre instantanément la jambe sur la cuisse. En 1859, il en fit à Paris de nombreuses applications, et les premiers succès qu'il en obtint conduisirent à penser que la rupture de l'ankylose avait été injustement abandonnée, et qu'elle devait être remise en honneur; mais un certain nombre d'accidents graves et la fréquence des résultats incomplets ne tardèrent pas à dissiper ces préventions favorables; dès lors, la méthode nouvelle tomba dans l'oubli, comme toutes celles qui l'avaient précédée. Cependant, des chirurgiens étrangers continuaient l'œuvre si rapidement abandonnée parmi nous. M. Dieffenbach, décomposant le problème relatif aux ankyloses du genou, et remarquant qu'il y avait tout à la fois à rompre les adhérences et à redresser la jambe, employait une méthode analytique, faisait la section des tendons des fléchisseurs, rompait les adhérences en pliant la jambe sur la cuisse, et ne s'occupait du redressement que lorsque le tibia et la rotule avaient été rendus mobiles sur le fémur. M. Palasciano, de Naples, suivant la trace de M. Dieffenbach, adoptait la flexion de la jambe comme moyen de rompre l'ankylose; mais, de plus, il imaginait de faire précéder cette flexion de la division sous-cutanée, non-seulement des fléchisseurs, mais encore de la section du biceps, de l'aponévrose fémorale externe pour remédier à l'abduction de la jambe en dehors, et de celle du triceps fémoral au-dessus de la rotule. Dans sa pensée, cet os n'étant plus retenu en haut, devait suivre sans peine le ligament rotulien lorsqu'on ferait exécuter à la jambe un mouvement forcé de flexion. Les idées ingénieuses de cet habile chirurgien, mises en pratique en 1847, sous les yeux de M. Bonnet, fixèrent l'attention de ce dernier sur la rupture de l'ankylose, qu'il avait blâmée à une autre époque, mais qui se présentait, grâce

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