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elles n'en sont pas moins identiques aux granulations chroniques, que nous avons vues se développer d'emblée, sans affection suraiguë préalable. En résumé, la marche des granulations se présente sous trois aspects différents, qui peuvent se reproduire successivement et alternativement, un plus ou moins grand nombre de fois, pendant la durée de l'affection. 1° Il y a une marche ascendante, pendant laquelle les granulations, résultat immédiat de la contagion, gagnent de plus en plus d'activité, et finissent par faire éclater la blennorrhagie suraiguë avec tous ses désordres. 2° Il y a une marche descendante dans laquelle les granulations perdent peu à peu leur acuité. 5° Enfin, la marche des granulations peut présenter un état stationnaire qui tient le milieu entre les deux états précédents. Cet état stationnaire peut durer très-longtemps; c'est celui qu'on rencontre le plus souvent. $ 8. — La durée des granulations est ordinairement très-longue, leur marche nous en rend compte; plus on tarde à les combattre efficacement, plus on s'expose à voir les granulations se perpétuer; nous en avons vu persister pendant des années, et résister aux traitements les plus énergiques ; nous en avons vu qui, prises à leur début, et traitées méthodiquement, ont disparu en très-peu de temps. On peut du reste établir comme principe que, plus on s'éloigne de la période d'invasion des granulations, plus on est exposé à les voir persister, plus on est exposé à les voir rebelles aux divers agents thérapeutiques. $ 9, — La terminaison des blennorrhagies granuleuses ne se fait par résolution, que quand la muqueuse granulée a subi une modification radicale; sans cela la résolution est impossible. Lorsque cette modification n'a pas lieu, la résolution est impossible, et les granulations passent à l'état chronique. Les granulations constituent alors des plaques qui, dans l'urèthre, forment ce que M. Thiry appelle le rétrécissement granuleux. Dans ce cas, la muqueuse sur laquelle elles sont implantées, et même le tissu sous-muqueux prend une consistance très-grande. Les granulations deviennent également très-dures. Les auteurs ont comparé ces inégalités à celles d'une râpe. M. le professeur Gluge a décrit, d'une manière très-précise et très-lucide, la structure de ces rétrécissements granuleux, suites de blennorrhagie granuleuse, structure qui répond parfaitement à celle que nous avons décrite, en traitant de l'anatomie pathologique de la granulation. Les granulations chroniques peuvent encore subir la transformation fongueuse. Enfin, à la longue, une muqueuse granulée peut acquérir une dureté telle, qu'elle peut être comparée à celle des cartilages. La transformation sarcomateuse peut alors se montrer; mais dans ce cas, la granulation et son principe contagieux ont disparu. $ 10. — Le pronostic de la blennorrhagie granuleuse est entièrement subordonné à l'intensité avec laquelle elle débute, aux complications, et à l'époque à laquelle les individus qui en sont atteints viennent réelamer les secours de l'art. La thérapeutique a aussi une influence marquée sur le pronostic des granulations. Les granulations compromettent toujours l'appareil de la vision; mais cela arrive surtout lorsque l'ophthalmie apparaît sous la forme suraiguë ; alors on sait avec quelle rapidité se détruit le globe oculaire. La blennorrhagie granuleuse du canal de l'urèthre, chez l'homme, est toujours d'un pronostic beaucoup plus grave que la même affection chez la femme, parce que les agents thérapeutiques ne peuvent pas aussi bien atteindre le tissu néoplastique dans le canal de l'urèthre de l'homme que dans celui de la femme ; et parce que la blennorrhagie granuleuse de l'urèthre peut donner lieu chez l'homme à des rétrécissements des plus rebelles et des plus dangereux. Remarquons encore que la constitution, le tempérament des individus atteints de granulations, doivent faire varier le pronostic.

CIIAPITRE IV.
DIAGNOSTIC.

$ 1. — Peut-on confondre les granulations avec d'autres productions morbides ? Y a-t-il des altérations pathologiques qui se produisent sur les muqueuses dont nous avons parlé, et que l'on puisse confondre avec les granulations? Les altérations qui se montrent sur les muqueuses sont dues à une inflammation simple ou à une affection spécifique. Si l'inflammation est simple et si, comme le dit Forster, dans son Traité d'anatomie pathologique, et comme nous l'avons toujours observé, la muqueuse devient plus compacte, se boursouffle; il se produit des ulcérations aplaties, des excroissances polypiformes de la muqueuse, une induration inflammatoire des tissus sous-muqueux, le gonflement, l'hypertrophie des papilles, des follicules. Il n'y a donc que les altérations des papilles et des glandules que l'on puisse confondre avec les vraies granulations. Mais les caractères qui différencient les glandules, les papilles, des granulations, sont trop tranchés pour que jamais on ne puisse pas les distinguer. $ 2. — Les saillies qui proviennent de l'hypertrophie papillaire sont arrondies, mamelonnées. Elles ne sont ni acuminées ni coniques ; elles sont isolées ou, lorsqu'elles sont nombreuses, elles sont rassemblées par groupes; mais elles sont toujours parfaitement distinctes les unes des autres jusqu'à leur base. Elles ne s'imbriquent pas, elles ressortent directement de la muqueuse. Elles n'altèrent ni ne modifient la structure de la muqueuse, comme cela a lieu dans la granulation. Les papilles sont recouvertes d'épithélium et ne saignent pas quand on les touche. Elles offrent une injection qui n'a rien de caractéristique; parfois elles s0nt pâles. Dans l'hypertrophie papillaire, il n'y a pas de sécrétion de pus, mais seulement de mucus. Les caractères propres aux glandules muqueuses sont les suivants :

Les glandules congestionnées ou hypertrophiées sont globuleuses, plus saillantes, et offrent en leur milieu, à l'œil armé de la loupe, un point qui est le pertuis excréteur. Elles sont plus volumineuses que les papilles et les granulations. Leur volume dépend toujours du degré d'irritation qu'elles subissent; il est, en général, celui d'une tête d'épingle ; ce volume peut même être dépassé. La pression en fait sourdre, non du sang, mais un liquide muqueux d'autant plus abondant et plus irritant, que l'inflammation folliculeuse est plus vive. Mais ce liquide n'a rien de contagieux. C'est à l'irritation folliculeuse que des auteurs ont donné à tort le nom de granulations vésiculeuses, à cause de leur forme et du liquide qu'elles contiennent. $ 5. — Si on examine la granulation au microscope, on la trouve formée par un tissu à fibres parallèles, de nouvelle formation, et par des vaisseaux nombreux, le tout reposant sur la couche chagrinée, intermédiaire du derme. La papille, la glandule, irritées ou hypertrophiées, vues au microscope, font distinguer quelques vaisseaux reposant sur des fibres entrecroisées. Jamais, en examinant ces organes au microscope, nous n'y avons découvert la moindre trace de ce tissu, représenté dans la planche, fig. 1, qui est un tissu hétérologue de nouvelle formation. Ce qui différencie donc, sous le point de vue microscopique, la véritable granulation d'avec les productions que l'on a confondues avec elles, c'est le néoplasme, qui ne se trouve nulle part sur les muqueuses que dans la production granulée; c'est la vascularisation très-grande. Les autres productions ou organes qui se trouvent sur les muqueuses prénommées, renferment peu de vaisseaux et ont toujours pour base de leur structure des fibres entrecroisées de tissu cellulaire. $ 4. - Différences des granulations aiguès et chroniques. — A l'état aigu, les granulations sont acuminées, réfléchissent fortement la lumière, saignent au moindre contact, sont très-sensibles; elles ressortent de la surface muqueuse qui, en raison d'une congestion inflammatoire active, est fortement tuméfiée. A l'état chronique, les granulations s'arrondissent à leur sommet, elles réfléchissent moins la lumière; leur coloration est d'un rouge moins prononcé, avec reflet œdémateux et aspect plombé caractéristique. Les granulations s'enfoncent davantage dans la muqueuse dont la congestion, la tuméfaction sont moins grandes. Elles saignent plus difficilement. $ 5. - Différences des blennorrhagies simples, granuleuses et chancreuses. — Dans les blennorrhagies simples, quel que soit leur siége, quel que soit le degré de l'inflammation, l'écoulement est toujours l'effet d'une hypersécrétion plus ou moins active des follicules de la muqueuse; c'est toujours un écoulement catarrhal formé par un mucus épais, plus ou moins abondant, dans lequel on rencontre des globules inflammatoires, des débris de cellules, mais jamais du pus, à moins qu'il n'y ait ulcération. On n'observe que des phénomènes

semblables à ceux du coryza et de toute inflammation simple d'une autre muqueuse.

Cet écoulement subit, relativement à son abondance et à ses caractères physiques, toutes les influences des périodes ordinaires de l'inflammation simple. S'il persiste parfois très-longtemps, cela dépend d'altérations consécutives parfaitement déterminées. Dans les blennorrhagies chancreuses, sans parler des caractères spéciaux des écoulements qu'elles produisten, on a, comme signe distinctif, l'ulcère spécifique, uréthral, vaginal ou du col utérin, et, enfin, les résultats de l'inoculation que l'on peut tenter dans les cas qui paraissent obscurs. Dans les blennorrhagies granuleuses, l'écoulement est constitué par un véritable pus, dont l'abondance est parfois extrême. La sécrétion de ce pus, chose bien remarquable, se fait en dehors des lois ordinaires de la suppuration et sans l'intervention d'un travail ulcératif. Cette sécrétion ne reconnaît pour cause que la spécificité d'action du virus granuleux. Dès que les granulations sont produites, et cette production est trèsrapide, la sécrétion purulente s'opère, elle est instantanée. Le pus semble sourdre continuellement de la surface granulée, il se collectionne et s'échappe en gouttelettes pour aller se déposer sur le linge, sous forme de plaques qui, dans le principe, imitent fort bien celles qui résultent d'un vésicatoire récent et fortement enflammé. Cet écoulement est très-irritant, il corrode et enflamme les tissus qui environnent la muqueuse qui le sécrète; déposé sur les muqueuses saines d'autant de personnes que l'on veut supposer, il y développe constamment, lorsqu'aucune cause ne vient neutraliser son action spécifique, la même affection. Sans doute, l'intensité de l'inflammation, qui accompagne les blennorrhagies granuleuses, favorise l'abondance de l'écoulement; mais qu'on note bien ceci, elle n'est pour rien, ni dans sa nature, ni dans sa puissance contagieuse. Que cette inflammation tombe et que les granulations persistent à l'état chronique, réduites à leur plus simple expression pathologique, cet écoulement, quoique moins abondant, n'en persiste pas moins; il sera toujours purulent et contagieux, aussi longtemps qu'il y aura une granulation. C'est à la persistance de ces granulations chroniques de l'urèthre, que l'on doit ces gouttes militaires contagieuses et ces rétrécissements qui résistent à tous les traitements. $ 6. — Des auteurs ont cru reconnaître une essence syphilitique dans les blennorrhagies granuleuses, parce qu'elles produisent la tuméfaction ganglionnaire, de véritables bubons. C'est ainsi que la blennorrhagie granuleuse de l'œil peut produire le bubon préauriculaire, la blennorrhagie granuleuse de l'urèthre, le bubon de l'aine ; mais il n'y a rien de syphilitique dans ces manifestations ; car pour qu'il y eût syphilis, il faudrait l'existence préalable d'un chancre induré. Disons que ces manifestations du côté des ganglions lymphatiques, ne tiennent qu'à l'acuité de la phlegmasie, ne sont que des complications inflammatoires. (La suite au prochain M°.)

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QUELQUEs coNsIDÉRATIoNs PRATIQUEs sUR L'IsoLEMENT PAR LE TAMPON DE oUATE ET sUR L'APPLICATION DE LA CAUTÉRISATION ET DES PoUDRES ABsoRBANTES DE QUINQUINA ET DE CHARBON DANs LE TRAITEMENT DEs vAGINITEs sIMPLEs ; par M. le professeur THIRY, chirurgien à l'hôpital Saint-Pierre, membre titulaire de la Société.

Les considérations dans lesquelles nous allons entrer sont exclusivement destinées à reproduire les différents traitements que nous adressons aux affections vaginales si fréquentes dans le service dont nous sommes chargé. Quoique nous ne voulions entrer dans aucun détail, ni sur les causes, ni sur la nature des inflammations diverses de la muqueuse vaginale, il nous est pourtant impossible de ne pas faire remarquer tout d'abord, ce qu'il y a encore d'incertain, d'empirique, de routinier dans la thérapeutique de ces affections ; il résultera de là, que pour sortir de cette voie, nous devrons préciser nos indications de manière à légitimer les moyens que nous proposons, et que depuis longtemps nous appliquons. N'est-il pas vrai que généralement, dans la pratique, on est habitué à considérer comme des lésions à peu près identiques, toutes les phlegmasies vaginales? En vertu de cette idée, les uns prescrivent invariablement des lotions émollientes, les autres des lotions et des injections astringentes, les troisièmes vantent l'emploi des caustiques, sans s'inquiéter du genre d'altérations ni de leur nature, ni des causes qui les ont produites. Une telle manière de faire, qui devrait être complétement abandonnée depuis l'emploi du speculum, explique bien des revers, bien des insuccès. Avant d'établir un traitement, nous avons toujours soin, à l'aide d'investigations convenables et complètes, de rechercher à quelle espèce de lésion nous avons affaire, et à quelle cause on doit l'attribuer. La membrane muqueuse du vagin peut présenter tous les degrés de la phlegmasie simple, car, comme toutes les autres muqueuses, et peut-être plus encore, elle est exposée à l'influence des irritants ordinaires.Ainsi, la malpropreté, l'action des corps étrangers, les congrès sexuels considérés en dehors de toute action spécifique et contagieuse, sont des causes de vaginite simple. Cette vaginite, comme nous l'avons dit, peut être légère ou intense; elle peut s'étendre à toute la muqueuse, même au tissu cellulaire sous-muqueux, provoquer des réactions sympathiques dans les régions environnantes, comme elle peut se limiter à certaines parties de cette muqueuse, ou à certains des éléments qui entrent dans sa composition. L'inflammation simple du vagin présente, suivant ces circonstances, des caractères qui méritent d'être signalés. Si l'inflammation est intense, si le tissu cellulaire sous-jacent y participe, la douleur est vive; la chaleur augmentée se ressent dans tout le petit bassin, le boursoufflement de la muqueuse est considérable, ses replis tendent à s'effacer, l'écoulement muco-inflammatoire est abondant, d'autant plus que cette inflammation affecte une plus grande étendue; il est consistant, verdâtre,

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