sente aucune des bosselures que nous avons constatées dans nos tumeurs ganglionnaires. La tumeur de la fosse iliaque n'affectera pas non plus la direction déterminée de la tumeur glandulaire; on ne pourra pas non plus la poursuivre comme cette dernière jusqu'aux ganglions cruraux. Lorsque la tumeur se dessinera sous forme d'un plan résistant par le soulèvement uniforme du fascia iliaca, le diagnostic ne pourra être douteux (1).

(1) On trouvera un bel exemple d'inflammation phlegmoneuse du tissu conjonctif qui revêt le fascia iliaca dans le cahier de juillet 1867 du Journal de médecine et de chirurgie pratiques. Ce cas a été recueilli dans le service de M. Fournier. Nous ferons remarquer seulement que M. Fournier le décrit sous le nom de pérityphlite et s'efforce de le differencier du phlegmon iliaque. Mais il ne nous parait pas avoir établi rigoureusement cette distinction; la pérityphlite est et restera toujours, quelle que soit sa cause, l'engorgement phlegmoneux du tissu conjonctif qui avoisine le cœcum et l'unit au fascia iliaca; elle ne formera, par conséquent, qu'une simple variété du phlegmon iliaque, celle dont nous venons précisément d'indiquer les caractères différentiels. M. Fournier convient déjà que le siége anatomique de la pérityphlite et du phlegmon iliaque est le même; mais il invoque, comme signes différentiels, en même temps que quelques symptômes négatifs dont nous contestons la valeur, l'origine et la terminaison de la tumeur péricœcale. Or, cette origine que M. Fournier place dans la typhloenterite ne nous parait rien moins que démontrée. Il y a eu, dit le professeur, indigestion d'abord, puis coliques, diarrhée, réaction fébrile assez intense, langue saburrale, anorexie, soif vive, donc entérite, donc typhlite. Mais il ne s'explique pas sur le mode de propagation de la phlegmasie du cœcum au tissu conjonctif péricœcal. Il constate qu'il n'y a eu perforation ni du cœcum ni de l'appendice vermiculaire. Il a donc fallu que la phlegmasie de la muqueuse intestinale envahit le tissu conjonctif de la fosse iliaque en traversant le péritoine sans provoquer la moindre irritation de la séreuse ce qui se conçoit difficilement, attendu que le péritoine n'est pas une membrane inerte susceptible de laisser filtrer l'inflammation par une sorte d'osmose, mais un tissu vivant qui ne peut propager l'inflammation aux tissus voisins sans subir lui-même l'impression du procès phlegmasique. Quant à la terminaison, on comprend qu'elle ait été favorable si l'on songe à la bénignité relative des phlegmons susaponévrotiques.

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La pérityphlite n'est donc qu'une des deux variétés du phlegmon iliaque. Pas n'était besoin, par conséquent, de chercher à différencier la première lésion de la seconde. La seule distinction à établir entre elles était celle qui sépare l'espèce du genre, et non pas une espèce de l'espèce voisine.

La douleur lancinante, névralgique, s'irradiant parfois dans le membre inférieur et vers les organes génitaux, qui accompagne fréquemment le phlegmon dès son début, ne se retrouve pas avec les mèmes caractères dans notre lymphadénite. On ne rencontre pas non plus dans cette dernière l'engourdissement et les fourmillements que détermine assez souvent dans le membre inférieur la lésion du nerf crural englobé dans le foyer phlegmoneux.

Quant aux circonstances étiologiques, nous ne pouvons encore établir de distinction bien tranchée entre celles qui président au développement de l'engorgement iliaque et celles qui favorisent l'apparition de la tumeur ganglionnaire. Il parait certain que le sexe masculin constitue une prédisposition aux phlegmons iliaques, et nous n'avons rencontré jusqu'ici d'adénite iliaque que chez des hommes. Mais comme notre pratique nosocomiale ne comprend que des malades du sexe masculin, la logique ne nous autorise à formuler ici aucune espèce de conclusion.

La propension qu'affecte la ganglionnite à se développer du côté droit s'observe également pour le phlegmon iliaque; mais cette prédilection nous parait plus fortement accusée dans l'adénite. Grisolle, qui a fait une monographie sur le phlegmon iliaque, a calculé que cette dernière lésion a siégé 53 fois à droite et 20 fois seulement à gauche. Sur quatre cas de lymphadenite, nous avons vu quatre fois le mal occuper le côté droit. Dans le premier cas, le rapport est de 2,6 à 1; dans le second, de 4 à 1. En présence de ces chiffres, auxquels nous n'accordons d'ailleurs qu'une valeur relative, nous croyons pouvoir assigner à notre adénite, jusqu'à vérification ultérieure, une préférence plus marquée pour le côté droit.

On a noté généralement dans le phlegmon iliaque une

constipation plus ou moins opiniâtre. Dans nos observations de lymphadenite, à l'exception de celle où se sont déclarés des phénomènes d'étranglement, le cours des matières n'a offert que de légères irrégularités. La différence est donc à l'avantage de la lymphadénite. Et cela se conçoit, car nous avons démontré que dans l'immense majorité des cas, la disposition du cœcum le préservera de toute compression de la part d'une tumeur des ganglions iliaques externes, tandis que l'inflammation du tissu conjonctif de la fosse iliaque déterminera presque toujours dans les tuniques intestinales une paralysie qui suffira à elle seule pour suspendre la progression des matières.

La rétraction du membre pelvien, que nous avons rencontrée une fois dans la lymphadénite, et qui s'observe assez fréquemment dans le phlegmon, reconnait une cause essentiellement distincte dans les deux cas la dérivation du sang artériel dans le premier, la compression ou l'inflammation du psoas iliaque dans le second. Aussi voit-on l'extension du membre ne s'opérer qu'au prix d'une assez vive douleur dans le phlegmon iliaque, alors que dans la lymphadenite la contracture peut être vaincue par un effort extérieur sans augmenter les souffrances du patient.

En ne considérant que les éléments communs de la phénoménologie des deux affections, il serait donc déjà possible, sinon facile, de distinguer du phlegmon iliaque la lymphadénite aiguě des ganglions iliaques externes. Il nous reste à mentionner, pour compléter le diagnostic différentiel, quelques signes appartenant en propre à l'une ou l'autre des deux lésions. C'est ainsi que les auteurs s'accordent à considérer comme une circonstance rare l'absence complète de fièvre dans le phlegmon iliaque, et l'on a vu que l'appareil fébrile faisait complétement défaut dans nos observations

d'adénite. Ce défaut de réaction n'a rien qui doive étonner, car on rencontre journellement des adénites externes trèsétendues qui se développent et passent même à la suppuration sans donner lieu au moindre désordre circulatoire.

On peut aussi consentir à voir dans le tempérament lymphatique une prédisposition spéciale à l'adénite.

La marche de la maladie est en général beaucoup plus lente dans le phlegmon.

La résolution a été obtenue dans nos quatre cas de lymphadénite, tandis que le phlegmon iliaque s'abcède dans les 5/7 des cas. Et quand la suppuration survient, les frissons irréguliers, les sueurs générales nocturnes, les exacerbations febriles, ainsi que les changements locaux produits par la présence du pus dans la consistance et parfois aussi dans la forme de la tumeur, deviennent autant de signes diagnostiques qui ne laisseront subsister aucun doute sur la nature de la lésion.

On pourrait enfin considérer la terminaison ultime comme une circonstance propre à différencier les deux affections, si un diagnostic rétrospectif pouvait avoir quelque valeur. On a calculé, en effet, qu'il succombait un tiers des individus atteints de phlegmonitiaque, tandis que nos adénites se sont toutes terminées par une guérison parfaite.

Le parallèle que nous venons d'établir entre le phlegmon iliaque et la lymphadenite aiguë des ganglions iliaques externes suffira, croyons-nous, pour séparer cliniquement les deux affections. Nous devons faire observer néanmoins que, pour réunir les éléments de ce diagnostic, nous avons opposé aux symptômes du phlegmon iliaque pris dans toute sa simplicité ceux de la ganglionnite pure de toute complication.

Or, il est évident qu'on pourra se trouver en présence d'une affection complexe où le phlegmon se combinera à la

lymphadenite, en conservant toutefois le rôle prédominant. Il ne sera pas rare non plus de voir se joindre à l'engorgement chronique consécutif à la suppuration du phlegmon une induration occupant le chapelet des ganglions iliaques externes. Le praticien devra, dans ces cas, redoubler d'attention et se rappeler tous les signes différentiels que nous avons précédemment indiqués s'il veut éviter une confusion qui ne peut être que préjudiciable au malade.

Parmi les autres lésions inflammatoires dont la phénoménologie se rapproche de celle de notre lymphadenite, nous avons à distinguer: 1° le psoïtis; 2o la typhlite et la pérityphlite; 3° l'ovarite; 4° le phlegmon des ligaments larges; 5o la péritonite partielle ; 6o le phlegmon des parois abdominales.

1° L'inflammation du psoas se distingue de la lymphadénite par le volume médiocre de la tumeur, sa forme régulière et sa surface unie. La douleur, sourde et profonde, se ressent dans la région lombaire; la pression ne l'exaspère pas; le tronc est presque constamment fléchi sur le bassin, et le membre inférieur est le siége d'une rétraction douloureuse qu'on ne parvient pas à vaincre complétement. A ces signes locaux succèdent, après un temps plus ou moins long, les phénomènes locaux et généraux de la suppuration;

2o L'affection phlegmasique du cœcum, que les Allemands ont décrite sous le nom de typhlite, s'éloigne de la ganglionnite iliaque par son siége et par des troubles plus ou moins profonds dans la circulation intestinale.

La pérityphlite n'étant pour nous qu'une variété du phlegmon iliaque, nous n'avons plus à faire ici son diagnostic. On a observé certaines lésions de l'appendice ileo-cœcal suivies de symptômes mortels. L'absence de tumeur appré