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presses, des fécules, de la dextrine, etc., dans les fractures du fémur. Il y a la un déplacement capital, une indication capitale; qu'on y subvienne par l'extension permanente à la manière de Desault et de Boyer, ou par l'extension permanente à l'aide des plans inclinés, peu importe; mais avant tout il faut obéir à la loi thérapeutique de toutes les fractures : réduire et maintenir.

III. -- De cette discussion résulte une conséquence qui paraîtra probablement fort étrange aux partisans des appareils inamovibles : c'est que ces appareils jouent un très-faible rôle dans l'accomplissement de cette grande indication : la réduction (Malgaigne). Les praticiens qui ont vu un grand nombre de fractures obliques du fémur savent très-bien qu'on en rencontre peu dont on puisse obtenir la réduction exacte dans les premiers temps, et que, dans celles où par de grands efforts on pourrait y arriver, il est presque toujours impossible de les maintenir convenablement. Il ne suffit pas de rétablir le rapport des fragments, il faut les maintenir fixes et immobiles jusqu'à ce que la consolidation soit suflisante, el se prémunir contre les causes capables d'en comprometre la stabilité.

Dans ces fractures, comme dans toutes les ruptures osseuses en général, il faut analyser les manæuvres qu'exécute le chirurgien pour réduire, puis pour maintenir cette réduction; c'est le meilleur enseignement qu'on puisse jamais recevoir. Dans l'occurrence, il ne peut y avoir deux voies pour arriver au même but, et si, de nos jours, on suit des chemins différents, on n'y parvient pas, ou, si l'on y parvient quelquefois, c'est à l'alle de bien plus grands efforts et en surmontant de grands obstacles.

Nous avons déjà parlé du premier point, la réduction; il nous reste à examiner le second. Supposons une fracture oblique au tiers supérieur du fémur, l'extrémité du fragment supérieur est fortement portée en avant et en dehors, l'inférieur est plus ou moins remonté et dirigé en dedans. Quelle manæuvre faut-il faire pour remettre les fragments en rapport? Croit-on qu'en laissant le membre dans l'extension on puisse exercer une pression assez forte sur le frago ment supérieur pour le mettre en contact avec l'intérieur et le maintenir? Non, je ne crois pas la chose possible. Que sont communément les chirurgiens? Le fragment supérieur est porté en haut et difficile à abaisser, surtout quand la fracture est sous-trochantérienne; ch bien! la raison et le bon sens n'indiquent. ils pas de rapprocher l'inférieur du supérieur, en fléchissant le membre. Il y a raccourcissement, il faut une extension ; l'aide qui en est chargé l'exécute en plaçant une main sous le jarret et tirant en haut, tandis que l'autre main saisit le pied ou la partie inférieure de la jambe placée dans la demi-flexion et l'empêche de remonter; on appuie si c'est nécessaire. Le membre représente ainsi un levier du premier genre. Un autre aide fait la contre-extension en appuyant sur le bassin, pour l'empêcher de céder à l'effort extensif. Le chirurgien fait la coaptation. Si le fragment inférieur est porté en arrière et en dedans, comme il arrive souvent, d'une main il le repousse en dehors et en avant. Le fragment supérieur est-il porté en avant et en dehors , de l'autre main il le repousse en

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arrière et en dedans, afin de le rapprocher du précédent et de rendre au membre sa forme et sa configuration primitives.

IV. — Cette manquvre étant bien comprise, il sera facile d'établir les indications dans les cas de l'espèce et de déterminer, mème a priori, quelles sont les conditions que doit présenter un appareil pour les remplir exactement. Les appareils à extension font ici complétement défaut. On pourrait peut-être, par une traction violente, rétablir la longueur du membre; mais, ce qu'on ne fera pas, c'est de rapprocher exactement les fragments et de maintenir ce rapport parfait :

: c'est physiquement impossible avec les bandages à extension, quels qu'ils soient. Il faut donc tenir la cuisse fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse; il faut que l'appareil, pour être efficace, fasse la même manœuvre que l'opérateur et ses aides, c'est-à-dire que la cuisse et la jambe reposent sur deux plans solides, séparés et demi-fléchis; que celui de la jambe puisse s'élever afin d'exhausser le point d'appui et d'étendre le fémur; que le pied soit maintenu et tiré en bas pour servir à l'extension; qu'une contre-extension inhérente à l'appareil et portant entre les cuisses, empêche le bassin de remonter; enfin, que la coaptation s'opère, en établissant d'une part deux points de pression au moyen de deux coussins; l'un placé sous le fragment inférieur et reposant sur le plan postérieur de l'appareil, repousse en haut; l'autre, sur l'attelle interne, repousse en dehors; d'autre part, une pression graduée sur le fragment supérieur et agissant de dehors en dedans et de haut en bas, ou de dedans en dehors, selon les cas. De cette façon on représente exactement les mouvements ou l'aclion des aides et de l'opérateur tout à la fois.

Quand la fracture est à la jambe et fortement oblique, les fragments chevauchent l'un sur l'autre, le membre est raccourci et l'un des fragments, ordinairement le supérieur, fait une saillie plus ou moins forte sous la peau, ou, s'il y a plaie, il vient pointer au dehors. Il est, dans ce cas, souvent bien difficile de rétablir la longueur ainsi que la configuration naturelles du membre.

Dans cette fracture, comme dans celle de la cuisse, nous devons tenir le plus grand compte, pour la confection de l'appareil, de la maneuvre exécutée par le chirurgien et ses aides pour réduire, puis pour contenir. Ainsi, le membre étant soulevé et placé en demi-flexion, un aide soutient le genou et fait la contreextension ; donc, conservons cette position et faisons reposer sur un plan solide toute la partie postérieure de la cuisse jusqu'au jarret. Le second aide soutient la partie inférieure de la jambe et le pied, et fait l'extension; donc, faisons reposer la partie postérieure et inférieure de la jambe sur un second plan solide, convenablement garni (disposé de telle sorte que le mollet porte à laux) et for

. mant un angle plus ou moins ouvert avec le précédent.

Un treuil, un contrepoids, ou quelque autre engin fera l'extension ; la contreextension sera produite tout naturellement par la résistance du plan sur lequel repose la cuisse demi-fléchie. Pour la coaptation, si le déplacement se fait direclement en avant, le chirurgien appuie sur le fragment déplacé et le remet en contact avec l'autre; s'il était déplacé en dehors, la pression devrait nécessaire

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ment le reporter en dedans et en arrière. Si le fragment inférieur présentait aussi une direction vicieuse, il faudrait évidemment agir sur lui en même temps. Mais, dans ces fractures, le déplacement a une excessive tendance à se reproduire; il faut donc que l'action combinée des mains ou de l'appareil qui les remplace soit permanente. C'est au génie du chirurgien à choisir l'appareil qui atteindra le mieux le but que nous indiquons. L'arsenal chirurgical est assez considérable pour qu'il puisse y trouver ce qui lui convient, sauf à y pratiquer les modifications réclamées par le cas présent. Nous mentionnerons seulement, pour mémoire, l'avantage que nous avons quelquefois trouvé dans l'emploi des bracelets en caoutchouc, qui servent de serre-papier, en les appliquant sur des pelotes posées aux endroits où la compression partielle devenait nécessaire.

Quant au soutien de la jambe latéralement, des altelles longitudinales la maintiennent exactement. Il est bien entendu que le tout doit étre convenablement garni, en tenant toujours compte des saillies et des enfoncements naturels de la partie.

Résumons : nous établissons comme règle générale qu'un appareil, pour faire une contention efficace, doit effectuer exactement la méme maneuvre que le chirurgien fait pour réduire, ou, en d'autres termes, que les forces agissantes soient dirigées dans le même sens et produisent le même effet.

La demi-flexion est favorable à la réduction; elle l'est également à la contention.

Dans la plupart des fractures avec déplacement, il est indispensable d'exercer une pression directe sur les fragments déplacés, si l'on veut obtenir une coaptation exacte.

Dans les fractures du tibia avec saillie en avant, le mollet doit nécessaire. ment porter à faux, sinon il sera presque toujours impossible de maintenir sans violence une réduction parfaite.

La pression sur le tibia, si redoutable lorsque le mollet a un point d'appui, peut se faire sans danger et même sans douleur lorsqu'il porte å faux. Il est des cas où la coaptation ne peut pas se faire instantanément; il faut alors exercer une pression graduelle et modérée sur le fragment déplacé.

Avant de chercher à obtenir une coaptation exacte, il faut nécessairement que le membre ait recouvré sa longueur normale.

Dans la fracture oblique du fémur, il est d'autant plus nécessaire de fléchit le membre qu'elle est plus élevée.

INDICATIONS SPÉCIALES OU PRÉLIMINAIRES.

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Are indication. Placer le membre dans la demi-flexion s'il ne l'est déjà.

2e indication. — Attendre que la longueur naturelle du membre soit rétablie pour procéder à une réduction exacte; en altendant, maintenir les fragments rapprochés

ze indication. — Quand les deux fragments sont déplacés en sens contraire, il faut établir sur chacun un point de pression capable de les replacer dans leur

situation respective. S'il n'y avait qu'un fragment déplacé, il suffirait de fournir un point d'appui à l'autre et de presser seulement sur le premier. Si c'est une fracture du tibia, il est indispensable que le mollet porte à saux.

4. indication. — Lorsqu'on est parvenu au rétablissement exact des fragments, il faut les maintenir en continuant l'action de l'appareil jusqu'à ce que le lien intermédiaire ait acquis assez de solidité pour empêcher le déplacement de se reproduire.

Maintenant que nous voilà arrivé à la fin de notre étude, le lecteur nous demandera peut-étre quel est l'appareil à fracture sur lequel on peut le mieux compter pour remplir, le plus souvent et avec le plus d'espoir de succès, les diverses exigences de cette sorle de lésions.

En thèse générale, tantôt l'un, tantôt l'autre offrira des avantages particuliers dans des cas particuliers, et il appartient au génie de l'homme de l'art de choisir et de modifier celui des appareils dont l'arsenal chirurgical est si richement doté. Mais s'il ne fallait s'en tenir qu'à la cure des fractures des membres inférieurs, les plus communes et les plus importantes, une longue expérience nous a appris que l'appareis que l'on doit à l'initiative du docteur Bougard mérite sans conteste la préférence.

Cet appareil est décrit dans le Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacologie, année 1845, page 584, sous ce titre : Sur un nouvel appareil pour les fractures des membres inférieurs; par le docteur Bougard, membre titulaire de la Société.

II. REVUE ANALYTIQUE ET CRITIQUE.

Médecine et Chirurgie.

Leçons SUR LE CHANCRE, PROFESSÉES PAR tion, les dispositions variables des tissus, M. LE DOCTEUR RICORD, recueillies et ré- les particularités innombrables tenant au dizées par Alfred Fournier, interne du sexe, à l'âge, à l'hygiène, au tempérament Nidi. (Suite,

Voir notre cahier d'août, des sujets, les traitements suivis par les p. 137.)

malades, etc., voilà, Messieurs, autant VI. (Suite.)

d'influences dont il faut tenir un compte

sérieux, comme pouvant exercer unc acDe quelques influences qui peuvent modifier l'ordre d'évolution naturel de la diathèse.

tion considérable sur le développement

prompt ou tardif des manifestations morJe viens, Micssieurs, de vous tracer en bides et le caractère général de la maladie: quelques mots l'ordre d'évolution de la toutes considérations de la plus haute imdiathèse. Permettez-moi maintenant de portance, qui n'avaient point échappé à vous signaler au moins quelques-unes des l'esprit pénétrant du grand Hunter (1), et influences qui peuvent en modifier le dé- que l'on a trop oubliées dans les critiqnes veloppement naturel et troubler la succes- contemporaines dirigées contre les division normale des accidents.

sions méthodiques et naturelles de la véLes conditions diverses de la constilu- role. (1) • Les conditions différentes où se trouvent rable sur l'apparition prompte ou tardive de la soit la constitution, soit les parties, aux diverses maladie, etc....... - (Syphilis constitutionnelle, époques, peuvent exercer une influence conside- ch. II.)

Voici, en effel, quelles peuvent être les en effet, que certains symptômes de la conséquences de ces différentes conditions. diathèse, après s'être montrés dans la pé

Lorsqu'une diathèse est en puissance, il riode classique à laquelle les rattache leur suffit des causes occasionnelles, souvent caractère, reparaissent à une époque plus les plus minimes, pour qu'elle entre en ou moins éloignée, et dans un stade de action, c'est-à-dire pour qu'une manifesta- l'affection où il n'est pas ordinaire de les tion se produise dans la spécificité de l'état voir figurer. Voilà , certes, pour qui n'a Inorbide. Eh bien, ces causes peuvent pas assisté à la manifestation première et exister ou faire défaut, se présenter plus ne connait point la possibilité de ces cuou moins tardivement, persisler dans une rieuses récidives que j'ai depuis longtemps durée variable. Delà, autant de différences indiquées, voilà, dis-je, une exceplion cadans le développement de la maladie : ab- pilale aux lois d'évolution de la syphilis, sence ou apparition de certains accidents, un fail qui doit détruire toutes les classifiévolution hâlive ou retardéc de la dia- cations ! - Et cependant, vous voyez, Mcsthèse, reproduction des mêmes symptômes sieurs, qu'il n'y a rien la que de très-conau delà du terme normal de la manisesta- forme à la règle. tion habituelle, elc...

Autre source d'erreurs, autre origine C'est ainsi, pour prendre l'un de ces de semblables exceplions apparentes. accidents commc exemple, que vous pour:

C'est le traitement, à coup sûr, qui jelte le rez voir la plaque muqueuse se montrer plus de trouble dans le développement de de très-bonne heure soit à la vulve, en rai- la diathèse, et qui semble le mieux la son des conditions anatoniques locales qui soustraire à toute division méthodique. en provoquent l'apparition; soit au mame- D'une façon générale, l'on peut dire que lon chez les femmes qui allaitent, c'est-à- le mercure retarde les accidents constitudire sur un point où l'excitation, détermi- tionnels, alors qu'il ne parvient pas à en pée par l'application des lèvres de l'en- prévenir l'explosion (1). Je n'ai point à fant, sollicile l'action du principe syphili- vous parler de l'influence qu'il exerce pour tique répandu dans tout l'organisme. en modifier la forme, non plus que pour

C'est ainsi, d'autre part, que vous ver- en diminuer l'intensité; je ne traite ici rez ce même accident, la plaque muqueuse, que la question d'époque. Eh bien, il est se produire et se reproduire dans la bou- certain , je le répète, que les mercuriaux che des fumeurs avec une invincible opi- éloignent les manifestations de la diathèse. niâtreté, el toujours entretenue par la Tel symptôme qui serait apparu, je supmême causc d'irritation, récidiver sur place pose, dès les premiers mois de l'infection, bien au delà du terme ordinaire dans le- si le malade avait été abandonné à luiquel la syphilis a coutume de se traduire même, pourra ne se montrer qu'à une par cette forme de manifestation.

époque beaucoup plus reculée, si vous Cette dernière particularité des récidives avez fait intervenir la médication spéci. en syphilis est devenue plus d'une fois fique : de sorte qu'une lésion, secondaire l'occasion d'erreurs et d'attaques contre la de forme et de caractère, se développera doctrine que je défends. Il n'est pas rare, dans une période où vous croiriez le ma

(1) Le mercure peut affaiblir à ce point l'in- l'ulcère primitif et les symptômes tertiaires, ne fuence de la diathèse qu'aucun des symptômes

fera défaut dans aucun cas. appartenant à la période secundaire ne se pro- M. Cullerier a même avancé, dans un très-re duise. Mais il n'exerce, comme on le sait, qu'une marquable inémoire sur l'évolution de la syphilis action médiocre sur les manifestations plus tar- (Archives gener, de médecine, décembre 1844), dives qui peuvent se montrer sans avoir été pré- que si la vérole n'est pas arréiée et détruite à sa cédées d'aucun autre accident. De la sorle, l'un première periode par le traitement mercuriel, des actes de la syphilis se trouve retranché; il y c'est toujours avec le même ordre de succession a, pour ainsi dire, un chainon de ronipu dans l'é- dans les symptômes qu'elle reparail. Ou bien, dit volution des symptômes morbides. - Mais ce fait l'écrinent syphiliographie, le niercure guerillouest des plus rares. D'après notre maitre, il est les les manifestations d'emblie et mei le malade véritablement exceptionnel qu'un chancre induré à l'abri de tout accident constitutionnel; ou bica ne soit suivi d'aucune manifestatiou constitution- s'il ne guérit pas, s'il ne lue pas la vérole, il la nelle å forme dile secondaire, et cela malgré l'in- laisse se produire en suivant ses phases na! tervention du traitement mercuriel le plus rigou

relles. UNE AFFECTION TERTIAIRE EST TOCJOURS SÉreux. Dans l'énorme majorité des cas, el meme PARÉE DU CUANCRE PAR UN SYMPTOME INTERMÉDIAIRE sur les sujets les plus épargnés, par la syphilis, (syphilide cutanée, uleération des muqueuses, il se produit quelque symptome, si leger qu'il etc.). En un mot, d'après M. Cuilerier, il ne sansoit, qui, pour un ail exercé, traliil l'existence de rail y avoir ni lacune, ni interruption dans la la diailesc à une époque voisine de la contagion. marche de la syphilis, et il serait absolument

Si, d'ailleurs, avec MM. Ricord et Cullerier, contraire à l'observation qu'un malade půl tral'on considère l'induration spécifique comme un verser sans accident la période secondaire, pour accident constitutionnel, comme une manifesta- éprouver quelque sympiómc tertiaire à une épolion dejà secondaire, le chalnon moyen entre que plus reculee.

A. F.

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