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nément, à toutes les époques de l'existence d'une fracture. S'il a existė, la fibre musculaire s'est plus ou moins rétractée et il devient le plus souvent impossible de réduire instantanément; ces fibres doivent être allongées; il faut avoir recours à l'extension continue et graduée, qui doit se faire sans violence et sans douleur.

e) La raison nous dit que tout bandage inamovible ne peut élre appliqué sur une fracture non réduite, car s'il est réellement inamovible et si son action est efficace, il doit nécessairement constituer lui-même un obstacle à la réduction.

n il est donc de nécessité d'attendre, pour l'appliquer, que la fracture soit réduite à l'état de fracture simple, ne présentant plus qu'une seule indication à remplir : placer les fragments dans l'immobilité. Il faut, enfin, que la réduction soit aussi parfaite que possible; alors seulement l'application d'un bandage inamovible est indiquée et opportune.

g) La résistance des muscles constituant toute la difficulté de la réduction, il faut donner aussi au membre la position la plus favorable à la diminution de cet obstacle; or, cette position est la demi-flexion.

h) Il ne suflit pas de mettre le membre en demi-flexion pour faire cesser l'obstacle; cette position le diminue, c'est incontestable; mais la fibre musculaire étant raccourcie, rétractée, il faut la soumettre à une extension continue pour la ramener à son état primitif et rétablir la longueur du membre.

Ainsi donc, avant de procéder à l'accomplissement de la première indication générale : faire la réduction, il faut remplir les indications spéciales ou préliminaires suivantes :

1re indication. — Placer le membre dans la position la plus convenable, sans exercer aucune violence, et appliquer des moyens de contention doux, inoffensifs et qui permettent d'employer les topiques dont l'expérience a prouvé l'utilité. Toute pression ou striction circulaire est nuisible; il faut les éviter avec soin.

2e indication. -- Dans loutes les fractures obliques et compliquées, on est en droit de présumer que l'action musculaire s'élèvera au degré pathologique; il faut donc chercher à empêcher préventivement cet effet, soit par des moyens internes, soit par des topiques.

ze indication. — Si l'état pathologique existe ou se manifeste, il faut le combattre par des moyens appropriés et attendre qu'il soit dissipé pour procéder à une réduction exacte.

4e indication. — Lorsque l'action musculaire est réduite au degré physiologique, c'est-à-dire qu'il n'y a plus ni irritation, ni contraction spasmodique, c'est le moment de recourir aux moyens d'extension continue el graduée.

Se indication. — Comme, malgré le retour à l'état physiologique, la fibre musculaire reste raccourcie et que cette rétraction constitue le principal obstacle à la réduction, il importe de diminuer cet obstacle en plaçant le membre dans la demi-flexion ou à peu près, avant de mettre en œuvre les moyens d'extension. La position demi-fléchie rétablit l'équilibre entre la résistance des muscles extenseurs et la puissance des fléchisseurs; lorsque le membre se trouve dans

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l'extension, les fléchisseurs sont allongés; s'il se trouvait dans la flexion, ce seraient les extenseurs ; la demi-flexion, au contraire, rétablit l'équilibre entre les puissances antagonistes, au profit de la lutte que vont leur opposer les moyens d'extension.

indication. - Lorsque l'os brisé a récupéré sa longueur primitive, c'est alors seulement qu'il faut procéder à la coaptation et rétablir le rapport exact des fragments. On peut bien, avant ce temps (et c'est indiqué), maintenir les fragments l'un près de l'autre, mais la coaptation ne sera exaele que quand l'os aura toute sa longueur.

Le rapport exact des fragments étant établi, il faut le maintenir; c'est ce qui constitue la seconde indication principale.

CHAPITRE IV.

DEUXIÈME INDICATION.

MAINTENIR LES FRAGMENTS EN RAPPORT.

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1. — Tout n'est pas fait quand on a rétabli le rapport des fragments; il faut le maintenir exactement, et cette seconde partie du traitement présente aussi ses difficultés et ses dangers.

Il est bien entendu que nous ne nous occupons que des fractures qui ont une tendance à se déplacer, ou dont le déplacement tend sans cesse à se reproduire après la réduction ; car, dans le cas contraire, il n'y a aucune difficulté à vaincre, rien qui puisse embarrasser le chirurgien, tous les appareils triomphent; tandis que, quand la contraction des muscles ou d'autres causes du déplacement luttent sans cesse contre les puissances extensive et contentive de nos appareils, tous font défaut.

De tous les déplacements, le plus simple est celui qui se produit suivant la circonférence de l'os; s'il existe seul, la réduction se fait sans peine, la fracture est réduite à l'état simple, les moyens de la maintenir ont un effet sûr.

Il en est à peu près de mème de celui selon la direction; cependant s'il se présentait dans la fracture sous-trochantérienne du fémur, par exemple, que les extrémités fracturées se portassent en avant, en haut et en dedans, formant un angle plus ou moins prononcé; que, malgré l'extension, le déplacement tendit à se reproduire, qu'y a-t-il à faire pour affronter ces fragments? Ce que l'on fait avec les mains pour réduire; en d'autres termes, l'appareil, pour être efficace, doit remplacer exactement l'action des mains, lant des aides que du chirurgien ; et quelle manæuvre exécutent les mains des opérateurs dans cette circonstance? Extension, contre-extension et coaptation, ou plutôt le chirurgien fait porter à faux l'angle rentrant postérieur, et presse sur la partie antérieure des deux fragments, les deux mains ou les deux pouces appliqués l'un au-dessus, l'autre au-dessous du point fracturé, de manière à effacer la saillie. Cet effet produit, il faut le maintenir. Il y a une tendance incessante au déplacement; l'appareil, pour être efficace, doit donc remplacer l'action des mains, et l'indi

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cation ne sera exactement satisfaite qu’autant que l'appareil remplace convenablement, efficacement, les mains de l'opérateur. N'est-ce pas ce que nous enseigne la pratique de tous les jours ? Pourquoi donc ne cherche-t-on pas à produire d'une manière permanente l'action momentanée, indispensable au succès, que nos mains effectuent? Croit-on que le bandage circulaire, qui presse également de toutes parts, aussi bien en arrière qu'en avant, soit à même de produire cet effet? — Je ne crois pas qu'on puisse convenablement soutenir l'affirmative.

? . Le déplacement suivant l'épaisseur, avec tendance à la reproduction, présente vėjà plus de difficultés pour la contention. Ici, comme précédemment, les appareils doivent toujours tendre à imiter l'action des mains et, selon l'expression si vraie de M. Mayor, la contention n'étant que la réduction maintenue, l'appareil le plus parfait sera celui qui remplacera le mieux les mains de l'opérateur; or, que faisons-nous pour réduire quand les deux fragments sont déplacés en sens

contraire ou bien si l'un d'eux est resté en place, l'autre étant porté en avant, en arrière ou sur le côté? S'il n'y a pas d'engrènement qui nécessité l'extension préalable, nous prenons, pour réduire, un fragment dans chaque main, et nous les portons en sens inverse, c'est-à-dire que si le fragment supérieur est en arrière, l'inférieur en avant, par exemple, nous pressons antérieurement sur le fragment inférieur pour le porter en arrière, et postérieurement sur le fragment supérieur pour le porter en avant; ou bien, le fragment supérieur ayant un point d'appui en arrière, nous pressons simplement sur l'inférieur pour rétablir le rapport des surfaces fracturées.

Supposons maintenant, comme il arrive, que cette fracture offre une grande tendance au déplacement; que faut-il faire pour l'empêcher? Évidemment ce que nous avons fait pour réduire : établir deux points de pression agissant en sens contraire, toui en maintenant le membre dans sa rectitude naturelle au moyen d'attelles latérales pressant également sur toute la longueur.

II. – Nous ne voulons pas passer en revue toutes les nuances du déplacement suivant l'épaisseur, mais nous aimerions à dire quelques mots d'une variété plus grave que les autres, selon nous, parce qu'il est plus difficile d'y remédier; nous voulons parler de ces fractures obliques du tibia, sans lésion du péroné et, par conséquent, sans raccourcissement, où les fragments, taillés en bec de fiùle, s'écarlent invinciblement par un mécanisme que nous allons expliquer. Supposons la fracture très oblique de haut en bas et d'avant en arrière (c'est à peu près le même mécanisme pour la fracture oblique d'arrière en avant), le membre repose sur sa face postérieure, le mollet soulève le fragment supérieur et lui fournit un point d'appui solide, l'extrémité de ce fragment soulève et fait en quelque sorte basculer l'inférieur, de façon à le faire bailler fortement en haut; l'extrémité de ce fragment, ainsi écartée du supérieur, soulève à son tour fortement la peau, qui alors menace de se persorer. On conçoit toute la gravité d'une pareille situation. Si l'on ne remédie promptement au déplacement, la peau se perfore, la suppuration s'établit et les accidents les plus redoutables éclatent. Que faut-il faire pour arriver à la réduction de cette fracture ?

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Pour réduire, dit M. Malgaigne, on est obligé d'appuyer fortement sur le fragment sous-cutané; encore la réduction complète sera-t-elle souvent impossible. Que sera-ce de la contention ? Qui oserait imiter la pression de la main avec cette condition de la continuer pendant des semaines entières ? Pott dit que certains chirurgiens de son temps lui avaient proposé de faire usage du tourniquet. Il rejette bien loin celle idée. M. Malgaigne a publié autrefois une observation prise à la clinique de Dupuytren, d'une luxation du pied en dedans et en arrière avec fracture oblique du tibia. L'appareil de Dupuytren ne maintenait pas la réduction plus de vingl-quatre heures ; cependant la pointe du tibia soulevait la peau et avait fini par y produire une escarrhe. L'interne imagina d'appliquer le compresseur de Dupuytren; la réduction fut maintenue en effet, mais, dès le lendemain, il y avait sur le point comprimé par l'instrument des signes de gangrène.

Dans les cas de ce genre, dit cet auteur, l'art se trouve au dépourvu. Les cravates, conseillées par M. Mayor, ou bien ne comprimeront pas assez, ou bien amèneront la gangrène; tous les appareils circulaires ne feraient que cacher le dégât et en favoriser les progrès.

Dans une fracture de ce genre, arrivée chez un aliéné, après avoir essayé vainement divers appareils, M. Malgaigne fit construire un moyen de pression consistant en un demi-cercle de fer passant sur la jambe et retenu par une courroie qui passe sous la planchelte du plan incliné; du centre de l'arcade descend une vis aiguë qu'il enfonce, à travers la peau, dans le tibia. Or, même avec ce moyen, il ne put parvenir à une réduction complète, mais il fit disparaitre la saillie sous-cutanée et sauva son malade d'une perforation de la peau qui l'aurait probablement obligé à réséquer le tibia. J'ai vu depuis, ajoute-t-il, que, dans un cas analogue, M. Laugier avait coupé le tendon d'Achille.

Celte observation de M. Malgaigne et les faits puisés dans la pratique d'illustres chirurgiens, prouvent assez combien il est difficile de remédier à ces déplacements, tout en démontrant l'insuflisance absolue des appareils ordinaires dans ces cas. Mais, si jamais les chirurgiens ne se sont pas suffisamment rendu compte des phénomènes qui se produisent, c'est à l'égard de cette fracture, et c'est là l'unique source des vices de tous les appareils qu'ils ont conseillés pour y remédier.

Nous venons de dire que le mollet fournit un point d'appui au fragment supérieur, le soulève, et que l'extrémité de ce fragment fait basculer l'inférieur, en le portant en haut, tandis que les muscles jumeaux et soléaire tirent le talon en bas et en arrière.

M. Malgaigne dit, et avec beaucoup de raison, que l'appareil doit toujours tendre à imiter l'action des mains dans la réduction proprement dite; puis, à propos de la fracture oblique du tibia, il prétend qu'il faut presser fortement sur le fragment qui soulève la peau, pour obtenir une réduction à peu près exacte. Et il se demande que sera-ce de la contention? qui oserait imiter l'action des mains pendant des semaines entières ? Mais M. Malgaigne n'a donc pas

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remarqué que lorsque le membre est soulevé par des aides, il ne faut qu'une pression légère pour rapprocher les surfaces brisées. Cet illustre écrivain a donc oublié, me parait-il, une condition essentielle dans le traitement de cette fracture. Pour que les indications soient convenablement remplies, il ne faut pas seulement que l'appareil imite l'action des mains du chirurgien, mais encore celles des aides et, dans la fracture qui nous occupe, c'est une condition indispensable à une bonne réduction. C'est par le défaut d'application de ce principe que les insuccès qu'il signale ont eu lieu. Si le membre est appuyé sur un plan solide, nul doute qu'il faille une pression très-considérable pour empêcher le fragment de proéminer en avant, puisque le mollet le soulève fortement et, dans ce cas, une pression suffisante pour faire disparaitre l'écartement est insupportable. Mais autre chose arrivera si le mollet porte à faux, là est toute la question ; que font les aides lorsqu'il s'agit de réduire une fracture de ce genre ? L'un soutient le genou, l'autre le pied, et le chirurgien fait la coaptation en appuyant légèrement sur le fragment qui proémine; tout cela se fait sans difficulté, parce que le mollet n'a pas de point d'appui. Mais si l'on dépose le membre sur un plan solide, aussitôt la réduction devient très-difficile.

D'après ce qui précède, la raison ne nous indique-t-elle pas suffisamment ce qu'il faut pour obtenir une réduction exacte et arriver à une contention facile ? Évidemment il faut que l'appareil remplace efficacement l'opérateur et ses aides, c'est-à-dire qu'il soit disposé de telle manière que le mollet porte à faux, que le

à membre, placé dans la demi-flexion, répose d'une part sur la partie postérieure de la cuisse, le jarret, et, d'autre part, sur la partie inférieure et postérieure de la jambe et du talon, tandis qu'une pression légère s'opère en avant sur le fragment déplacé et que la jambe est maintenue par des attelles latérales.

Dans ces sortes de fractures donc, ce n'est pas la réduction qui présente des difficultés réelles, mais bien la contention, et les obstacles que l'accomplissement de cette indication offre à surmonter sont tels, qu'ils sont souvent échouer tous les bandages et appareils actuellement en vogue. C'est que ces machines ou coques ne sont pas propres à exécuter la maneuvre que l'opérateur et ses aides font pour réduire, et, aussi longtemps qu'on s'écartera de ce principe, on n'obtiendra jamais des succès complets, comme le prouve l'expérience de tous les jours. Heureux encore le patient qui en est quitte pour une section de tendons, comme l'ont pratiquée MM. Laugier, Meynier, A. Bérard et nousmėme. Bien souvent la perforation de la peau, la suppuration, la nécrose ne sont que le prélude d'accidents plus redoutables, que n'aura pu faire éviter aucun des bandages en faveur.

Viennent ensuite les déplacements suivant la longueur ou les chevauchements. MM. Laugier et Velpeau, dit M. Malgaigne, traitent par l'appareil inamovible pur et simple les fractures chevauchées du fémur. Mais M. Larrey nous a appris que l'appareil albuminé ne s'oppose pas plus qu'un autre au déplacement. M. Laugier a renoncé pour ces cas à ses appareils en papier. Nous déclarons, pour notre part, que nous ne comprenons pas l'utilité des bandes, des com

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