un mot, tous ceux qui, directement et indirectement, concourent à l'agrandissement de la poitrine.' Diaphragma, musculi intercostales, superiores scapula et omoplatæ, tum etiam abdominis moventur, disent L. Rivière (p. 245, édit. de 1738), Pison (t. 1, p. 328, édit. de 1756), J. Hollerius (De morbis internis, scolie du chapitre xxiv), etc.

Tandis que l'expiration est précipitée et peu pénible, les inspirations sont courtes, inégales, difficiles, incomplètes et sifflantes, parfois au point qu'elles peuvent être entendues au dehors. Canit asthma, respiratio cum stertore et sibillo, disent Fernel (1. c., p. 529), Pison (I. c.), L. Rivière (1. c., lib. vi, c. 1) et J. Hoffmann (Prax. ch., lib. II, cap. XCIV.)

L'accélération et la difficulté des mouvements respiratoires sont accompagnées. de contractions musculaires, qui causent un fréquent besoin d'uriner; quelquefois des vomissements, de bile simplement si le malade est à jeun, d'aliments si l'estomac en contient; contractions musculaires qui, dans certains moments, sont remplacées par un relâchement ou un tremblement ou même par une immobilité.

De la difficulté, plus ou moins grande de la respiration, naît la gêne de la circulation sanguine; aussi le pouls devient-il débile, fréquent, intermittent et irrégulier, surtout lorsque le patient est atteint d'une dilatation de l'aorte ou d'une affection organique du centre circulatoire, et principalement de ses valvules.

La figure du malade est tantôt pâle, tantôt colorée, souvent elle se présente alternativement sous ces deux aspects pendant le cours d'un même accès. Si malum in pejus ruat, dit Pison (1. c., p. 550), malæ rubent. La figure devient aussi parfois livide et bouffie. Les paupières et les lèvres sont violacées, et, quelquefois, variqueuses (Frank). Les yeux, remplis de larmes, sont saillants : oculi proeminent, veluti in iis qui strangulantur, dit Arétée. Le regard est sombre, triste et abattu. Le nez, les mains, les pieds et les oreilles se refroidissent. La face et la poitrine se couvrent d'une sueur qu'on voit ruisseler. (Arétée.)

Le patient, dans une grande agitation et une inquiétude extrême, demande de l'air. De l'air! dit-il, à voix basse, difficile et entrecoupée. En même temps, il tourne le visage vers la fenêtre ou la porte qu'il a fait ouvrir et, du geste et de la voix, fait écarter tout ce qui peut, suivant lui, empêcher l'arrivée de l'air jusqu'à sa bouche.

Il avale avec peine et encore avec bruit et rots; il se plaint de cardialgie et de palpitations.

La toux, brève, pénible, saccadée et fréquente dans le commencement de l'accès, devient, sur la fin de celui-ci ou vers le point du jour, plus rare, plus faible et moins intense.

C'est alors que, lorsqu'elle doit devenir humide, l'expectoration d'ordinaire s'annonce, puis se montre facile et assez abondante, et que, par conséquent, l'anxiété inexprimable diminue. Pituita per tussim excreta, cessat, vel imminuitur affectus (L. Rivière, l. c.); asthmatici multi, postea humore excreto aut resoluto, liberantur (P. Alpinus, de Præsagienda vita aut morte ægrotantium,

lib. IV, c. x1); statim paroxysmus cessat citra utilem sputi rejectionem (Wepfer, 1. c.).

Les crachats, dit Frank, sont tantôt noirâtres, tantôt sanguinolents, salés ou douceâtres, presque toujours tenaces.

Leur nature varie beaucoup, ce qui se conçoit facilement, quand on réfléchit à la diversité des affections organiques qui accompagnent l'asthme. Ils sont mousseux ou épais ou filants, quelquefois acides, le plus souvent insipides.

Leur quantité est plus ou moins grande. Chez les uns, l'expectoration est trèsabondante, au point que plusieurs bassins peuvent en être remplis; dans ce cas, l'asthme est appelé humide, par Baglivus, Floyer, Rivière, Willis, Cullen, Bosquillon. Chez d'autres malades, au contraire, les crachats sont rares, perlės, nacrés, vitriformes, comme dans le catarrhe sec de Laënnec; humor, dit Fernel (1. c., p. 529), in vitream aut etiam gypseam pituitam abit. Alors l'asthme est nommé sec.

Lefèvre rapporte, dans le tome v du Journal hebdomadaire, avoir vu les crachats d'un asthmatique être d'une grande consistance, un peu fermes, repliés sur eux-mêmes, un très-grand nombre de fois et paraissant être moulés dans les ramifications des bronches où ils avaient séjourné.

Dans bien des cas, les quintes de toux persistent, la dyspnée et les râles disparaissent et, cependant, il n'y a point eu d'expectoration, ainsi que Cullen l'a

reconnu.

Pendant la durée de l'accès, le plessimétrisme rend une plus grande sonoréité que dans l'état naturel, puis fournit les symptômes, que d'ordinaire les maladies organiques du thorax et abdominales donnent, quand le patient est atteint de l'une d'elles.

L'inspection fait voir que les parois de la poitrine sont dilatées, que les diamètres de celles-ci sont allongés, que les espaces intercostaux sont plus larges.

L'auscultation indique une diminution dans la force et l'étendue du murmure respiratoire, et, en même temps, soit qu'elle soit médiate ou immédiate, soit qu'elle soit pratiquée à distance, elle fait saisir un sifflement, plus ou moins fort, qui a lieu pendant les mouvements inspiratoires.

Quelquefois le murmure respiratoire vésiculaire (1) est puéril, dans certaines portions, puis, peu après, il est nul, et vice versâ; ce qui dépend de l'absence ou de la présence, dans un rameau bronchique, d'un crachat, amené ou expulsé par une quinte de toux.

Quelquefois, dans les parties où l'on trouve une diminution de murmure respiratoire vésiculaire, l'oreille saisit un souffle bronchique, plus ou moins bien caractérisé, résultat d'une hépatisation pulmonaire ou de la compression d'une tumeur ou d'un épanchement pleurétique, d'un rétrécissement ou d'une obstruction partielle d'une bronche d'un calibre assez fort.

(1) Je sais que le mot vésiculaire n'est point admis dans la théorie de M. Beau, publiée dans les Archives générales de médecine, p. 55, t. v de la 2o série.

L'auscultation fait reconnaître des råles ou sifflements trachéaux, et dans la poitrine, des râles vibrants, de timbre et de dimensions variables, susceptibles de déplacement pendant une quinte de toux et dont le siége, l'étendue, l'apparition et la cessation ne coïncident pas toujours, il s'en faut, avec l'intensité et la durée de la dyspnée et la quantité de l'expectoration.

Je ne m'arrêterai pas plus longtemps sur les nombreux symptômes stethoscopiques, que donnent, pendant la durée et l'intervalle des paroxysmes, les affections organiques qui accompagnent l'asthme, soit comme causes occasionnelles, soit comme un résultat de cette maladie, parce qu'ils se trouvent exposés, avec détails, dans les nombreux traités de pathologie interne (1).

Les paroxysmes cessent quelquefois sans expectoration, alors la rémission se fait soudainement.

Mais, en général, ainsi que je l'ai dit, il y a de l'expectoration et dès qu'elle devient facile, le mieux s'annonce; je veux dire que l'accès est sur son déclin. Une espèce de détente générale a lieu : ainsi, la constriction épigastrique disparaît à la suite de fréquentes éructations; les violentes contractions musculaires du thorax et de la poitrine diminuent ; la dilatation du thorax devient graduellement, de plus en plus facile, et la respiration moins rare, plus libre et moins bruyante. La parole reprend son type normal ou se montre moins difficile, plus sonore et plus claire, comme le dit Arétée. Le pouls perd sa fréquence et sa petitesse. La figure se dégonfle, recouvre insensiblement son expression et son état naturels. Le malade, fatigué, rend facilement les urines, cessat urinæ difficultas, dit L. Rivière. Celles-ci, d'abord abondantes et aqueuses, deviennent rares, fournies, déposant quelquefois un sédiment copieux et rougeâtre. Urina crassæ et turbidæ esse solent (L. Rivière). Le malade se couche ou souvent s'endort, debout ou assis, soit dans un fauteuil, soit sur son lit, la tête penchée à droite ou à gauche ou en avant, mais jamais en arrière, dit Sauvages, et reposant sur ses mains, les coudes étant appuyés, et jouit ainsi, pendant quelques heures, fréquemment, d'un sommeil paisible et réparateur : lectum repetit ac suaviter dormit (Wepfer, obs. 76).

Les symptômes des accès ne sont pas toujours et heureusement aussi effrayants que ceux que je viens de tracer; le plus ordinairement, ils sont tels que je vais les indiquer :

Le patient, assis sur son lit, le tronc penché en avant et appuyé sur ses coudes, est en proie à une dyspnée plus ou moins violente. Sa figure, qui porte l'empreinte de l'anxiété, est pâle, violacée; la parole est pénible, souvent même impossible. La respiration est bruyante et difficile. Quelques mouvements convulsifs ont lieu, et le malade accuse de la douleur dans les membres. La toux est petite, sonore, fatigante et sèche. Quand elle est humide, les crachats sont liquides et mousseux, puis se transforment en un liquide filant, ou ils sont épais et d'une assez grande viscosité. Dans quelques cas, il y en a, pendant l'accès,

(1) Voir ceux de MM. Andral, Grisolle, Laennec, Louis, Piorry, Putegnat, Valleix, etc.

de mousseux et d'épais. Le malade cherche de l'air frais, écarte les rideaux de son lit, fait ouvrir la porte ou la fenêtre; puis, au bout de deux ou quatre heures, rend de fréquentes éructations, urine copieusement, respire plus facilement et s'endort.

Chez quelques malades, les paroxysmes peuvent se montrer de jour, soit pendant la marche, soit dans la chambre.

Dans le premier cas, le patient, qui reconnaît l'arrivée de son accès, s'arrête et cherche à s'asseoir sur un banc, une pierre, une borne, met ses coudes sur ses genoux et appuie sa tête sur ses mains, en ayant soin de desserrer ses vêtements, d'écarter ceux qui couvrent le thorax et de tourner, autant que possible, le visage, de telle sorte qu'il soit frappé par le vent ou par un courant d'air.

Quand, étant dans sa chambre, il reconnaît, de jour, l'arrivée du paroxysme, tout en écartant les vêtements, qui, suivant lui, peuvent empêcher la dilatation de la poitrine, il se dirige promptement vers la croisée, qu'il ouvre, quil ui sert de point d'appui, pendant qu'il fait tous ses efforts pour respirer, le plus possible, d'air frais.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. Quand l'asthme n'est point accompagné d'une de ces affections organiques, dont je parlerai bientôt, et qui ont une si grande influence sur tout l'organisme, une fois l'accès fini, les symptômes, plus ou moins effrayants, que j'ai décrits ci-dessus, disparus, le patient jouit d'une heureuse santé, d'une bonne respiration, et peut vaquer à toutes ses occupations ordinaires.

Lorsque, au contraire, ce qui a lieu le plus communément, l'asthme est accompagné, comme cause ou comme effet, d'une maladie organique du poumon, de la plèvre, du cœur ou des gros vaisseaux, etc., le patient, dans l'intervalle de ses accès, éprouve quelques phénomènes morbides et présente les symptômes de l'affection organique existante. Ainsi, c'est une dyspnée plus ou moins grande, continue et incessante, comme le dit L. Rivière, qui augmente pendant la marche, l'action de monter, sous l'influence d'une impression morale, de l'état, soit hygrométrique, soit électrique, soit barométrique de l'atmosphère.

Fréquemment c'est une toux, tantôt sèche, tantôt humide. Le malade accuse des palpitations, des bouffées de chaleur, une légère gêne ou constriction vers les attaches du diaphragme.

Après le sommeil qui suit l'accès, l'asthmatique éprouve une faiblesse générale, supporte avec peine un mouvement quelconque du corps, et ne le fait pas sans que la respiration devienne plus difficile, plus laborieuse, les inspirations plus courtes et plus fréquentes.

Après le repas, il éprouve, dit Cullen (1. c., p. 380), une flatulence extraordinaire dans l'estomac, et souvent un assoupissement, auquel il n'est point accoutumé; symptômes qui, comme nous l'avons vu, précèdent ordinairement l'accès.

Mais que ces phénomènes se manifestent ou non, la difficulté de respirer reparaît vers le déclin du jour et augmente par degrés, jusqu'au point d'être aussi grande qu'elle l'a été pendant la nuit précédente.

D'autres fois, bien que la dyspnée ait été peu intense pendant le jour, et que le patient ait un peu dormi pendant la première partie de la nuit, il y a, néanmoins, réveil vers minuit ou, ordinairement, entre minuit et deux heures du matin, et alors le malade est attaqué, subitement, d'un accès qui se prolonge autant que le précédent.

La durée des paroxysmes est très-variable. Cela se comprend, quand on réfléchit qu'elle est sous l'influence d'un très-grand nombre de causes différentes. Le plus communément, elle est de trois ou quatre heures (Bosquillon); quelquefois elle est bien plus courte : car on voit des accès terminés au bout d'une demi-heure.

Les accès se répètent à des distances plus ou moins éloignées, dont la longueur dépend, fréquemment, de bien des circonstances. Floyer souffrait soixante accès dans un hiver, et vingt pendant un été.

Le retour des accès est, chez quelques personnes, sous l'influence de la menstruation (Frank). Je connais une jeune demoiselle qui, assez souvent, un ou deux jours avant l'arrivée du flux menstruel, est atteinte d'un accès d'asthme.

Ferrus (Dictionnaire de médecine en 25 vol.) rapporte deux observations qui démontrent, bien clairement, que des impressions morales, vives, peuvent ramener les accès. Bosquillon dit avoir connu des personnes auxquelles une mauvaise nouvelle occasionnait un accès d'asthme. Une de mes clientes, jeune femme, qui a éprouvé de grandes pertes, se trouve dans le même cas.

Les orages, les brouillards, les gelées blanches, les grands vents et les variations atmosphériques brusques ont une très-manifeste influence sur le retour des accès. L'humidité froide rappelle facilement l'accès. C'est ce que Wepfer (obs. 76) et Baglivus (qui dit, l. c., p. 104: Accessiones asthmatis frequentiores sunt cælo frigido et humido) avaient déjà reconnu.

La chaleur (Floyer, p. 16, 17, 72, et, quelquefois, un vent sec (Cullen, Frank) excitent le retour de l'accès.

L'air vif et léger des hauteurs et la raréfaction, soit par un vent sec, soit par la chaleur, soit par l'élévation des montagnes (Van Helmont, Floyer, Cullen), ramènent les accès.

Van Helmont, Hortius, Franseri, Floyer, Cullen, Bosquillon, etc., ont cru remarquer que l'arrivée des paroxysmes est sous l'influence de la lune.

Certaines odeurs, si l'on en croit Van Helmont (p. 36), Floyer et Cullen (p. 382), et les liqueurs fortes, comme le punch, ont une grande influence sur le retour de l'accès.

Celui-ci, pense Floyer (p. 96 et 97), peut survenir à la suite d'un émétique ou d'un violent purgatif.

La viciation de l'air, causée par la présence d'un grand nombre de personnes, par la poussière et un gaz irritant, provoque l'accès.

Cullen a connu la femme d'un apothicaire, qui était attaquée d'asthme chaque fois que l'on pulvérisait, chez elle, de l'ipécacuanha, quoiqu'elle se retirat dans l'endroit le plus éloigné de la maison. M. Trousseau (Concours pour la chaire