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sion pratiquée dans le but de découvrir l'intestin. Celui-ci, mis ainsi à nu, se présenta sous la forme d'une anse de douze centimètres, offrant des plaques d un gris cendré, dont l'une était perforée et donnait issue à des gaz et à des matières fécales. L'anse fut incisée, et la plaie pansée à plat. A partir de ce moment les accidents furent conjurés et les matières s'écoulèrent librement par l'anus anormal artificiellement constitué.

Après un mois d'expectation, M. Hambursin se décida à intervenir pour amener la guérison de l'orifice. Il s'y croyait autorisé par l'état stationnaire de la plaie, qui s'était bien rétré– cie, mais qui continuait cependant à livrer passage à tout le contenu de l'intestin grêle. Une autre raison qui l'engageait à prendre cette détermination, c'était l'étendue de la perte subie par l'intestin, laquelle avait déterminé la formation d'un éperon extrêmement marqué, qui s'avançait jusqu'à l'ouverture en empêchant tout retour des matières dans le bout inférieur, et qui forçait l'adossement des deux bouts sur une longueur considérable.

L'orifice ayant été d'abord dilaté avec l'éponge préparée, M. Hambursin appliqua sur l'éperon les deux branches d'un entérotome de Dupuytren, auxquelles il avait donné une largeur plus grande que d'ordinaire, afin de produire une brêche plus large qu'on n'a coutume de la pratiquer. L'instrument ne produisit aucun accident, et fut retiré le cinquième jour. Après l'opération, le passage des matières dans le bout inférieur fut d'abord presque complet; mais insensiblement elles semblèrent vouloir reprendre leur ancien cours par la plaie. Pour obvier à cet inconvénient, le doigt indicateur fut introduit dans l'orifice fistuleux à l'effet d'aller élargir la brêche faite à l'éperon, laquelle était fortement rétrécie par la rétraction cicatricielle. Cette manœuvre eut un excellent résultat et fut suivie d'une amélioration qui ne se démentit plus, si bien que, six semaines

après l'opération, la malade put sortir de l'hôpital parfaitement guérie.

Deux ans plus tard, M. Hambursin revit l'opérée, qui était venue réclamer ses soins pour un engorgement du bout supérieur de l'intestin. Une forte dose d'huile de ricin triompha de cette incommodité.

La seconde observation concerne une femme de 83 ans, atteinte aussi d'une hernie crurale ancienne du côté gauche, mais réductible. Cette hernie s'étrangla, et la patiente, ayant inutilement subi le taxis que lui avait pratiqué son médecin habituel, entra, après sept jours de souffrances, dans le service de M. Hambursin. La peau qui recouvrait la tumeur était encore saine. Les symptômes généraux propres à une entérocèle étranglée étaient très-accentués, et cependant les signes locaux de cette affection manquaient absolument. Cette dernière circonstance n'empêcha pas M. Hambursin de pratiquer la kélotomie, d'autant plus légitime en cette circonstance, selon lui, qu'elle pouvait le mettre à même de trouver une portion d'anse intestinale cachée dans quelque recoin des parties contenues dans le sac. L'incision faite, ne mit à nu qu'une masse épiploïque fortement hyperémiée. L'opérateur eut alors un moment d'hésitation, et se demanda s'il devait aller à la recherche de l'intestin dans la cavité abdominale, ainsi qu'il l'avait fait avec succès dans un autre cas de hernie réduite en masse par un autre chirurgien, ou bien s'il valait mieux abandonner les parties dans cet état, sans se préoccuper autrement de l'étranglement. La nature des symptômes, qui semblait indiquer l'existence d'une gangrène ou du moins d'une altération profonde de l'intestin, la crainte de détruire des adhérences salutaires, l'ignorance où il se trouvait du siége de l'incarcération, lui firent prendre le dernier parti, espérant que la nature parviendrait à établir un anus anormal, rendu dans tous les cas

plus facile par les incisions pratiquées. Le lendemain, en effet, un flot de matières fécales s'échappa par celles-ci. Dix jours plus tard, une exploration attentive des parties ayant été faite avec l'indicateur, il fut constaté que le bout supérieur se dirigeait en bas vers le petit bassin, tandis que le supérieur était porté en haut et en dedans, et que l'éperon, prolongé jusqu'à la surface de la plaie, offrait 4 à 5 centimètres de hauteur. Ces dispositions défavorables, jointes à l'âge avancé de l'opérée, firent penser à M. Hambursin qu'il ne fallait pas compter sur la guérison spontanée de l'anus anormal, et le décidèrent à faire usage de l'entérotome. Il maintint cet instrument pendant quatre jours seulement. Le résultat immédiat de cette opération fut bon, en ce sens que la malade évacua par l'anus, d'abord des vents, puis, à la suite d'une pression exercée par l'index sur l'éperon, des matières fécales. Mais bientôt celles-ci reprirent leurs cours par l'ouverture anormale, et une nouvelle compression sur l'éperon, tout en produisant momentanément une amélioration notable, ne put anéantir cette tendance. Cinq à six jours après, l'écoulement se fit de nouveau presque exclusivement par l'anus anormal. En même temps, des eschares se déclarèrent au sacrum et au grand trochanter, l'appétit se perdit, la malade dépérit progressivement, et enfin elle succomba vingt-six jours après l'opération.

L'autopsie révéla que la portion étranglée était l'iléon, dont les deux bouts, fixés solidement à l'infundibulum par des adhérences, offraient leur saillie mésentérique à un centimètre de l'orifice fistuleux. Aucune autre altération pathologique n'ayant été constatée, M. Hambursin se crut autorisé à attribuer la mort à l'âge avancé de la malade et à la disposition anatomique des deux bouts qui forçait les matières fécales, pour arriver à l'anus anormal, à se diriger contre les lois de la pesanteur.

Dans les réflexions dont il fait suivre ses deux observations,

l'auteur attribue le succès de l'entérotomie, dans le premier cas, à la modification qu'il avait apportée à l'instrument de Dupuytren, et au soin qu'il avait mis à s'opposer à la coarctation cicatricielle de la plaie établie sur l'éperon. Le mécanisme qu'il invoque pour expliquer ce succès n'est pas celui de l'allongement de l'infundibulum de Scarpa; il pense que la large communication établie entre les deux bouts, permettant à la masse totale des matières de se porter directement vers le cœcum, laisse la cicatrisation de l'anus anormal s'opérer en toute liberté. Il estime que la plupart des modifications qu'on a voulu apporter à l'instrument de Dupuytren sont dangereuses, et qu'en somme l'entérotome de ce chirurgien est encore le meilleur, pourvu qu'on donne plus d'épaisseur à ses branches. Toutefois il pense que Dupuytren prenait une précaution inutile en serrant mollement et graduellement son instrument et en le laissant agir pendant huit à dix jours, et il ajoute qu'entre cette conduite et celle de Reybard, qui ne laissait son entérotome en place que pendant deux jours, il y a un moyen terme qu'il faut choisir, et qu'il convient de ne maintenir l'appareil que pendant quatre jours. Il insiste sur les bons effets de la pression exercée sur l'éperon quand il tend à se rétracter, mais il fait remarquer que cette manœuvre ne doit être mise en usage que lorsque l'on est certain que des adhérences se sont établies assez solidement pour résister à cet effort.

En somme, nous trouvons dans la communication de M. Ham bursin: 1° deux faits qui prouvent que le chirurgien peut quelquefois se trouver dans la nécessité de traiter certaines hernies étranglées par la formation d'un anus artificiel; 2° un exemple qui démontre qu'il peut y avoir parfois du danger à chercher dans l'abdomen une anse intestinale encore incarcérée; 3o la démonstration de l'utilité de l'entérotomie dans

certains cas spéciaux; 4o la preuve de l'avantage qu'il y a à déprimer avec le doigt la cicatrice bridée qui tend à se former autour de la plaie pratiquée par l'entérotome; 5° le précepte de ne laisser l'entérotome que quatre jours.

Il n'y a dans tout cela rien de bien nouveau. C'est une simple confirmation des idées qui règnent assez généralement concernant le traitement et le mode de curabilité des hernies incarcérées. Mais elle contribue à donner à ces idées la sanction de plus en plus accentuée de la pratique.

La seule innovation qui appartienne à M. Hambursin est la modification qu'il a apportée à l'instrument de Dupuytren en donnant plus d'épaisseur à ses deux lames. En admettant, comme le fait l'auteur, que cet entérotome est encore aujourd'hui le meilleur que l'on connaisse pour opérer la destruction de l'éperon, on ne peut se refuser à reconnaître que le changement qu'il lui a fait subir est rationnel et propre à fournir de bons résultats. Le succès obtenu par M. Hambursin en est, du reste, la preuve. Mais s'il venait à être démontré que le mode de traitement de Dupuytren n'est point le plus parfait, la modification perdrait évidemment par cela même toute son importance et devrait même être rejetée, comme l'instrument-modèle destiné à appliquer ce traitement.

Or, dans l'état actuel de la science, on peut fort bien se demander si l'entérotomie par pression et mortification de l'éperon est bien le meilleur moyen de triompher de l'anus artificiel. Il est tout au moins permis d'émettre des doutes à cet égard. Pour ma part, je regarde l'instrument de Dupuytren, tel qu'on le fabrique ordinairement, comme étant fort incommode et même comme dangereux. La largeur de ses lames fait que souvent l'introduction dans les deux bouts en est fort difficile; la longueur des leviers que représentent ses branches et la nécessité de leur faire dépasser la plaie dans une grande

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