qu'au moment même où ils curcnt recours à cette opération barbare que l'on appelle ovariotomie. Ces erreurs de diagnostic, bien que plus rares aujourd'hui qu'autrefois, sont encore possibles, une foule de maladies pouvant être confondues avec l'hydropisie de l'ovaire. Il ne suffit pas, d'ailleurs, de savoir que l'on a affaire à une tumeur ovarique : il importe de connaitre les détails du cas, c'est-à-dire la nature du kyste, sa conformation, ses rapports avec les organes voisins, etc., afin que l'on puisse faire choix entre les moyens de traitement simplement palliatifs et ceux qui sont du domaine de la chirurgie. Le nouveau moyen proposé et déjà expérimenté avec de bons résultats par M. Graily Hewitt, remplit cette indication. Il est, d'ailleurs, exempt d'inconvénients. Voici en quoi il consiste.

Toutes les fois qu'il y a raison de soupconner qu'une tumeur fluctuante et volumineuse a pour siége l'ovaire, l'auteur propose de faire une ponction exploratrice au moyen d'un petit appareil instrumental consistant en une canule ordinaire munic de son trois-quarts, et une seconde canule, plus petite et pouvant s'adapter à la première, surmontée d'une plaque en caoutchouc percée à son centre d'une ouverture, à travers laquelle peut passer une sonde métallique et flexible, longue de 14 centimètres, et graduée comme les sondes utérines. La ponction faite au lieu d'élection, au moyen du trois-quarts muni de la grande canule, on retire le poinçon et on introduit la petite canule. Pendant cette substitution il s'écoule nécessairement une certaine quantité du liquide renfermé dans la poche kystique. On passe alors la sonde graduée à travers le trou de la plaque en caoutchouc et on s'assure si le kyste est uniou multiloculaire, quel est son volume, quels sont ses rapports avec les organes voisins, etc. Si au lieu d'une tumeur enkystée on avait affaire à une ascite, la méprise serait immédiatement reconnue, ainsi que les complications qui pourraient exister dans ces cas.

J. O.

de l'arthrite; la maladie reste bornée aux parties molles, et pendant sa durée, il se forme souvent des abcès. Quelquefois, cependant, l'articulation ne suppure pas et la guérison a lieu avec une gêne variable dans les mouvements, ou même avec une ankylose complète résultant de la formation de brides fibreuses entre les surfaces osseuses.

La seconde forme, coxalgie fémorale, est celle dans laquelle la maladie débute dans l'épiphyse supérieure du fémur, sa marche est très-insidieuse; ses symptômes n'ont rien de bien marqué; elle se rencontre, en général, chez de jeunes enfants, et est, je crois, de nature tuberculeuse; on trouve, en effet, une substance jaune, mollasse et friable, remplissant les aréoles osseuses de la tête et du col du fémur, semblable, et je dirai même identique aux dépôts tuberculeux que l'on voit dans les autres parties du corps. Cette variété de coxalgie s'accompagne inévitablement de la formation d'abcès dans les parties molles qui avoisinent l'articulation, et surtout à la partie externe de la cuisse et dans la région fessière; elle entraîne parfois la destruction des surfaces articulaires, une carie de la tête fémorale, avec luxation de celle-ci, raccourcissement et déviation du membre, et se termine généralement par la mort du malade, qui succombe soit à l'épuisement, soit à la fièvre hectique.

La troisième forme est celle que j'appellerai coxalgie cotyloïdienne; son siége primitif est dans les os du bassin ; dans ce cas, il se forme des abcès qui tantôt s'ouvrent dans la cavité pelvienne, à la face interne de l'os, tantôt se dirigent en dehors, à travers les muscles, et viennent s'ouvrir le plus souvent dans la région pubienne, au-dessus du ligament de Poupart. Dans ces cas la luxation du fémur est assez rare; quelquefois cependant, la cavité cotyloïde est le siége d'une altération si profonde, qu'elle finit par être entièrement détruite et par livrer passage à la tête du fémur qui pénètre alors dans le bassin. La luxation est surtout fréquente dans les cas où la maladie a débuté par la tête du fémur et détruit cette portion de l'os ; à partir de ce moment, les muscles qui entourent l'articulation n'étant plus gênés dans leur action, entraînent facilement le fémur hors de sa position normale.

C'est principalement dans cette variété de la coxalgie, où la maladie est bornée à la tête et au col du fémur et à la racine du grand trochanter, que la chirurgie conservatrice trouve de nombreuses applications,

d'où il est aisé de comprendre toute l'importance qu'il y a à bien distinguer cette forme de la maladie des deux autres.

Caractères distinctifs des trois variétés de la

coxulgie.

Avant de nous occuper de la question d'opérations, question qui ne doit être discutée que dans les formes graves et dans les périodes les plus avancées de la maladie, il est de toute nécessité de savoir reconnaitre à quelle variété de la coxalgie on a affaire, ou, en d'autres termes, s'il s'agit de la forme cotyloïdienne, et dans ce cas, quel est l'état des os du bassin; ou de la forme fémorale, et quelle est alors l'é

tendue de la lésion de la tête et du col du fémur; ou enfin de la forme arthritique, auquel cas il est rare que l'on ait besoin de recourir à une opération.

ne

La solution de cette question qui n'est pas facile ni même parfois possible, est beaucoup simplifiée quand on peut suivre le malade ou que l'on a un récit bien exact des accidents antérieurs. Mais si l'on a affaire à une maladie déjà ancienne, ou si le malade un enfant par exemple peut donner les renseignements nécessaires, on peut le plus souvent, en examinant avec les différents points que nous. allons passer en revue, arriver à préciser d'une manière assez exacte le siége et l'étendue de l'altération osseuse. Ces points à étudier sont au nombre de trois : 1o il y a ou non luxation; 2o les fistules, leur position, leur étendue; 3o l'état de l'os que l'on sent au fond des trajets fistuleux, les os du bassin étant plus généralement atteints de nécrose que de carie, tandis que le contraire a lieu pour le fémur.

1o Luxation. Elle est rare dans la forme arthritique de la coxalgie, qui se termine ordinairement par une ankylose fibreuse ou parfois osseuse.

Dans la forme cotyloïdienne, la luxation est encore assez rare, la tête du fémur restant dans sa cavité, bien que les cartilages d'incrustation aient disparu.

Au contraire, elle est très-fréquente dans la forme fémorale de la coxalgie, la tête du fémur étant généralement détruite ou profondément altérée; c'est-à-dire que le tissu spongieux se ramollit sous l'influence de la carie et se brise en petits fragments qui peu à peu sortent avec le pus; comme en même temps les ligaments sont le plus souvent détruits, l'extrémité supérieure du fémur glisse hors de la cavité cotyloïde, et se déplaçant en haut et en arrière, va se loger sur la face posté

Ces fistules s'observent dans trois positions principales qui varient suivant leur point d'origine de l'abcès et d'après le siége de l'altération osseuse; aussi est-il très-important de bien reconnaître le siége et la direction des trajets fistuleux : 1° quand une fistule s'ouvre à deux ou trois pouces au-dessous et un peu en avant du trochanter, à peu près au niveau de l'insertion du muscle tenseur de l'aponévrose de la cuisse, la maladie a presque invariablement pour point de départ l'extrémité supérieure du fémur; 2o les fistules existent-elles à la région fessière, elles se rattachent ordinairement à une altération des os du bassin, quelquefois cependant à la coxalgie fémorale; dans ce cas, la cavité glénoïde ou une portion de la face postérieure de l'os iliaque est le siége de la maladie; 5o les fistules peuvent s'ouvrir à la région pubienne, soit au-dessus soit audessous du ligament de Poupart; elles se rattachent alors d'une manière presque certaine à une lésion des os du bassin, et surtout de la cavité cotyloïde; s'ouvrentelles au-dessus du ligament, elles mènent probablement à un abcès intra-pelvien ; au-dessous du ligament, elles sont l'indice d'une maladie de la branche du pubis ou de l'ischion.

La situation et la direction de ces fistules donnent donc, comme on le voit, au diagnostic du siége et de l'étendue de la lésion osseuse une certitude assez grande ; tout au moins mettent-elles souvent le chi

rurgien sur la voie dans les cas où le sequestre est invaginé ou recouvert de matière plastique, où le trajet fistuleux est étroit et sinueux, et par conséquent inaccessible à l'exploration à l'aide d'un stylet.

30 Mais le plus grand avantage qui résulte de l'examen attentif de ces fistules,

c'est la connaissance presque certaine de la nature de la lésion osseuse. Dans la variété fémorale de la coxalgie, cette altération est le plus souvent la carie; les fistules qui existent à la partie supérieure du fémur indiquent donc une carie de l'épiphyse supérieure de cet os, tandis que celles qui se trouvent au niveau du pubis ou du ligament de Poupart indiquent une nécrose de la cavité cotyloïde ou des os du bassin, points dans lesquels la carie est

rare.

10 déc. 1860.)

SIGNE DIAGNOSTIC CERTAIN DES LUXATIONS DE L'ÉPAULE. (Clinique de M. MAISONNEUVE, à l'hôpital de la Pitié). A l'occasion de deux malades affectés de luxations à l'épaule, M. Maisonneuve a fait part à son auditoire de considérations pratiques du plus haut intérêt et qui rendront certainement service à bien des praticiens.

Très-souvent, dit M. Maisonneuve, il arrive que des chirurgiens même expérimentés hésitent à se prononcer sur l'existence d'une luxation de l'épaule, et vous connaissez tous les savantes dissertations auxquelles a donné lieu le diagnostic différentiel de ces luxations et des fractures du col de l'humerus, voire mème de la simple contusion; vous savez que de nombreuses pages ont été consacrées dans les auteurs les plus modernes à cette importante discussion, et bien certainement, après les avoir lues et méditées, vous avez dù rester persuadés que ce diagnostic est un des plus délicats et des plus difficiles de la chirurgic.

Ce n'est pas cependant que l'énumération des symptômes relatifs à chaque lésion soit incomplète; bien au contraire, symptômes réels et symptômes trompeurs, symptômes précis et symptômes vagues, tout y est accumulé de telle sorte, que le plus habile a peine à s'y reconnaître et que l'humble praticien ne sait plus du tout à quoi s'en tenir.

Puisque l'occasion se présente de voir réunis dans le même moment deux malades atteints de luxation, deux autres de fracture du col de l'humérus et un de contusion violente de l'épaule, j'en profiterai pour vous faire apprécier un symptôme bien simple et bien facile à constater qui vous servira partout et toujours pour reconnaitre d'une manière certaine non-seulement la luxation de l'épaule, mais encore toutes les luxations possibles, du coude, de la cuisse, du genou, de la mâchoire, etc.,

le bras, essayez de lui faire exécuter les mouvements habituels de l'articulation. Si ces mouvements sont impossibles ou trèslimités, nul doute, c'est une luxation. S'ils sont intacts, soyez sûrs que la luxation n'existe pas, et cherchez s'il existe ou non raccourcissement et crépitation, pour savoir s'il s'agit d'une fracture ou d'une contusion simple.

Des quatre malades que vous venez de voir, il en est deux, le no 56 de la salle des hommes et le no 19 de la salle des femmes, qui sont atteints de fracture du col; vous avez vu avec quelle facilité nous avons pu mouvoir le bras dans tous les sens, comment même nous avons pu produire certains mouvements insolites et déterminer la crépitation; il en est deux autres, le 53 et le 36 de la salle des hommes, qui sont atteints de luxation; vous pouvez constater quelle fixité singulière présente chez eux l'articulation scapulohumérale, combien sont limités et difficiles les mouvements les plus simples d'abduction, de rotation, de projection en avant ou en arrière, ou même d'adduction.

A ce signe seul vous pouvez diagnostiquer une luxation. Maintenant, si vous voulez pénétrer plus profondément dans l'étude des symptômes, libre à vous de les analyser en détail, de constater l'aplatissement et la dépressibilité du moignon de l'épaule, la saillie de la tête humérale dans le creux de l'aisselle, l'allongement du membre, toutes choses qui vous indiquent les nuances de la luxation sous-coracoïdienne ou autre; mais le diagnostic était déjà hors de doute par le fait de l'abolition des mouvements.

(Journal des Connaissances médicales, 10 novembre 1860.)

SUR UNE NOUVELLE ESPÈCE DE TUMEURS BÉNIGNES DES OS OU TUMEURS A MYÉLOPLAXES; par M. le docteur EUGÈNE NÉLATON. Nous devons tout d'abord expliquer le seul mot de ce titre qui pourrait embarrasser

le lecteur : on nomme myeloplaxes (de Muiñor, moelle, et až, plaque, lamelle), des éléments normaux du tissu médullaire des os; ce sont de grandes plaques ou lamelles aplaties, tantôt polygonales, tantòt irrégulièrement sphériques, ayant au moins cinq millimètres à huit millimètres de diamètre. Ces plaques sont finement granuleuses et sont remarquables par les noyaux, au nombre de six à dix, qui sont contenus dans l'épaisseur des plaques et leur donnent un cachet tout spécial. Ces noyaux ont neuf millimètres de longueur sur cinq millimètres de large; ils sont ovoïdes et contiennent un ou deux nucléoles accompagnés de petites granulations moléculaires. » Ch. Robin.)

La production exagérée, l'hypergenèse de ces éléments peut donner lieu à la forination de tumeurs spéciales; c'est dans ces tumeurs que les myéloplaxes furent d'abord observées par M. Lebert; plus tard, elles furent découvertes dans le tissu osseux normal par M. Robin, qui les a bien décrites.

Ces tumeurs se rencontrent assez fréquemment, et elles ne sont pas nouvelles dans le sens absolu du mot; ce n'est que récemment qu'elles ont pris rang dans la science, sous ce nom nouveau qui indique leur véritable nature; leur histoire se rattache à celle des tumeurs érectiles des os, des anevrismes des os, dont l'existence devient même contestable depuis qu'on a étudié la structure de ces tumeurs à myéloplaxes; celles-ci ont été l'objet d'une étude prolongée, attentive, consciencieuse de la part de M. Eugène Nélaton, qui termine des réflexions préliminaires fort intéressantes par la conclusion suivante : « La plupart des tumeurs signalées dans la science sous le titre générique de tumeurs sanguines des os, ou au moins un très-grand nombre d'entre elles, n'étaient autre chose, dans le fait, que des tumeurs à myeloplaxes méconnucs, plus ou moins vasculaires, tantôt à l'état de crudité (tumeurs dites érectiles), tantôt ramollies et laissant à la place de leurs matériaux solides, désagrégés et résorbés en tout ou en partie, une vaste cavité ouverte au libre accès du sang (anévrisme des os).

Nous ne pouvons donner ici une analyse complète d'un travail aussi étendu; aussi nous préférons nous borner à donner un abrégé très-succinct de l'histoire pathologique de ces tumeurs; ces quelques lignes feront connaitre les particularités les plus importantes de cette histoire.

Anatomie pathologique. - Le caractère le plus remarquable du tissu myéloplaxi

que est une coloration sanguine tirant sur le rouge brun, et que l'on a comparée avec raison, car elle est très-variable, à celle de divers autres tissus très-différents, à celui du cœur, du gésier des gallinacées, de la rate, du foie, du poumon hépatisé ou cornifié, du rein, de la boue splénique ; à celle de la betterave cuite, de la lie de vin, etc. La consistance varie de celle du tissu fibreux à celle d'une pulpe charnue et d'une bouillie épaisse; cette différence dans la consistance dépend du degré de l'évolution du tissu morbide, auquel on peut distinguer deux états principaux : l'état de crudité et l'état de ramollissement.

A la coupe du tissu à l'état de crudité, on sent quelquefois de fines granulations résistantes, que l'on sent quelquefois crépiter sous le bistouri; ce sont de fines aiguilles osseuses, une sorte de réseau trèsdélié, vestige de la trame osseuse dans laquelle la tumeur a pris naissance.

Ontre les myeloplaxes, on trouve dans ces tumeurs des éléments fibreux, fibroplastiques, graisseux, de la matière amorphe, des vaisseaux capillaires en quantité variable.

Tous les os du squelette peuvent être le point de départ de ces tumeurs, et c'est principalement dans leur partie spongieuse qu'elles prennent naissance. Dans le plus grand nombre des cas, on les a rencontrées dans les os maxillaires, puis dans les extrémités épiphysaires des os longs, et surtout la tête du tibia et les condyles du fémur; on les a trouvées, mais bien plus rarement, dans les os du tarse et du métatarse, dans le sternum, les côtes, la clavicule, les vertèbres, dans une phalange de l'index, peut-être dans les os iliaques. Elles sont généralement uniques, et leur volume varie de celui d'un haricot à celui d'un œuf; on en a vu, par exception (dans les extrémités épiphysaires), acquérir le volume d'une tête de fœtus à terme.

Il faut distinguer également le siége de ces tumeurs, relativement à l'os: il en est qui sont extérieures, et celles-ci sont enkystées ou infiltrées, mal limitées; considération fort importante au point de vue du traitement.

différentes, suivant que la tumeur est souspériostique ou intra-osseuse; quelquefois la coque amincie peut être brisée comme une coquille d'œuf, et on la sent crépiter sous le doigt; dans le premier cas, on sent plus facilement la consistance propre de la tumeur qui varie depuis celle du tissu fibreux jusqu'à celle de lipomes; on peut, dans quelques cas, obtenir une fluctuation capable d'induire en erreur. Le meilleur symptôme, qui manque souvent malheureusement, est celui tiré de la couleur de la tumeur, lorsqu'on peut la voir à travers des tissus amincis, comme à travers la muqueuse buccale pour les tumeurs des maxillaires.

On comprend combien le diagnostic est difficile avant l'opération; il ne peut guère ètre fait que lorsqu'on perçoit le dernier symptôme que nous venons d'énoncer; sinon, on ne peut, par voie d'exclusion, arriver qu'à une présomption plus ou moins avancée.

Étiologie. On pourra également utiliser pour le diagnostic la considération de l'âge du sujet : c'est dans la première période de la vie, principalement de quinze à vingt-cinq ans, que se montrent le plus ordinairement ces tumeurs; il est rare, après trente ou trente-cinq ans, d'en observer des types bien caractérisés. — C'est dans l'enfance et la jeunesse que les myêloplaxes du tissu cellulaire sont plus abondants et plus faciles à découvrir. Pronostic. Ainsi que l'auteur l'a énoncé dans le titre, ces tumeurs sont de nature bénigne; plusieurs malades ont pu étre observés longtemps, et on a constaté qu'après l'ablation des tumeurs, celles-ci ne récidivaient pas. Dans quelques cas, il y a eu récidive immédiate dans le cas d'ablation incomplète; mais jamais on n'a vu de récidive maligne, comme celle du cancer. Ces tumeurs ont pu persister pendant plusieurs années sans entraîner de graves conséquences; elles n'ont presque aucune tendance à l'ulcération; les ganglions lymphatiques voisins restent dans une intégrité parfaite.

Traitement. Le traitement est tout chirurgical et comprend les diverses méthodes employées pour les tumeurs du tissu osseux en général, c'est-à-dire l'excision, l'extirpation, la rugination, la cautérisation, la résection, l'amputation.

Les premières méthodes ne seront guère applicables qu'à quelques tumeurs des maxillaires, et surtout à celles qui viennent faire saillie sous la muqueuse buccale. On devra alors faire l'excision de la masse et détruire son pédicule et les prolonge

ments au moyen de la rugination ou mieux de la cautérisation potentielle au moyen de la pâte au chlorure de zinc. Ces méthodes conviendront aussi pour les tumeurs myeloplaxiques périosteuses ou sous-périostiques; mais lorsqu'on aura affaire à des tumeurs intra-osseuses ou enkystées, on sera obligé presque toujours d'employer la résection ou même l'amputation.

Nous avons cherché à présenter dans cette courte analyse les principaux caractères de ces tumeurs, d'après l'étude que nous avons pu en faire et d'après le travail de M. E. Nélaton; mais nous renvoyons le lecteur, pour une étude plus complète, à ce mémoire intéressant où sont, en outre, discutées avec soin des questions d'une grande importance en chirurgie, la nature du cancer, la malignité des tumeurs.

(Journal des Conn. médicales, No 25.)

DES ABCÈS PÉRI-URÉTHRAUX, par M. le Dr N. VENOT. L'auteur décrit sous ce nom deux variétés d'abcès qui peuvent se produire comme complication d'une blennorrhagie et dont une seule mérite le nom d'abcès péri-uréthraux, tandis que dans l'autre il s'agit d'une inflammation des glandules muqueuses de l'urèthre. Ces deux variétés, distinctes par leur siége et leur marche, le sont surtout au point de vue du pronostic. Dans la première, l'abcès siége dans le tissu cellulaire péri-uréthral. Pendant son développement et à sa période d'état, le malade n'éprouve d'autres sensations que celle qui est produite par l'abcès en lui-même; il urinera aussi facilement que le permettra sa blennorrhagic, car tout se passe en dehors de l'urethre. La tumeur fait saillie à l'extérieur, la pean devient rouge et luisante; il se fait de l'empâtement tout autour, et l'on arrive ainsi à la terminaison obligée, la suppuralion. Si l'on n'ouvre pas avec le bistouri, la peau se perfore d'elle-même, et quelquefois par deux ou trois petits pertuis. Enfin, le pus évacué, le travail de réparation se fait comme ailleurs, et quand la cicatrice est obtenue, tout est terminé sous tous les rapports.

Dans cette première variété, l'ouverture de l'abcès se faisant au dehors, on n'a pas à craindre les accidents sérieux résultant de la perforation de l'urèthre. Il n'en est pas de même dans la seconde variété. Le diagnostic de celle-ci est parfois difficile au début. Il faut chercher avec beaucoup de soin la saillie, ou plutôt la sensation de dureté constatée à la palpation, car le malade ne s'aperçoit lui-même de ce qui se