parce que souvent elle n'en est pas la cause, mais bien le premier effet.

:

L'auteur pose alors les axiomes thérapeutiques qui doivent guider le praticien 1° Il est très-important de maintenir intacte la nutrition du corps et de la relever même.

2o Il faut veiller à une distribution harmonique et normale dans la circulation périphérique.

3 Les sécrétions normales ou habituelles doivent être régularisées.

4o Si certaines régions du système nerveux ont été surchargées, il faut les faire reposer. Il faut, au contraire, exercer celles qui ont trop reposé.

5o Les médications qui doivent agir directement sur le système nerveux ne doivent être données qu'après un examen détaillé des indications.

En dehors de l'ellébore, ces médicaments comprennent l'opium, le hachish, le camphre, la digitale, l'acide prussique et l'eau de laurier-cerise, la belladone et l'atropine, la datura, le nitrate d'argent, l'oxyde blanc de zinc, l'acétate de zinc, la liqueur cuivrée de Koechlin, l'arsenic et la quinine.

L'opium est prôné avant tout et sa puissance n'est pas seulement limitée aux cas nouveaux, mais elle est utile encore dans des cas invétérés. Les cas de mélancolic, à tous leurs degrés, l'exigent; il doit être appliqué avec persévérance et à doses augmentées. On commence par 1 ou 2 grains matin et soir. On suspend le quatrième jour et on augmente la dose d'un grain tous les quinze jours.

Erlenmeyer a vu des guérisons par les doses de 1 et 2 grains, mais généralement il a dû arriver à 4 et à 6. Dans des cas exceptionnels, il est allé jusqu'à 10, 14 et même 16 grains pro dosi. Il appelle l'opium le plus grand moyen de la psychiatrie; il trouve surtout sa place chez des sujets jeunes du sexe féminin; dans la première période des aliénations provenant surtout de causes morales et dans toutes les formes de mélancolie active. L'opium n'a rien produit dans la mélancolie attonita ni dans les formes d'aliénation gaie.

Il est impossible de répéter ici les indications des autres médicaments.

6o On ne peut se passer en aucune manière d'un traitement psychique. La maladie privant le malade de son libre arbitre, il est nécessaire de le subordonner à

la volonté d'autrui, et cette volonté doit être une, le médecin seul peut l'exercer. Le malade doit être continuellement surveillé; il n'est pas utile de laisser sans contradiction ses erreurs de jugement et ses visions. Si cette opposition reste sans résultat, on peut s'abstenir, mais il ne faut jamais abonder dans le sens de l'erreur.

Enfin, si tous ces moyens n'aboutissent point, il faut transférer le malade dans une maison de santé. C'est là l'ultimum refugium du médecin praticien.

Il est évidemment fort difficile de préciser d'une manière exacte le moment de cette translation.

Dans la première période, il est bon d'écarter cette idée; grand nombre de guérisons peuvent s'obtenir dans la clientèle privée, mais :

A. Si le malade devient indocile, s'il n'obéit plus au médecin, et surtout s'il refuse d'une manière définitive de prendre la nourriture.

B. Si le malade menace de commettre des actions nuisibles pour lui-même.

C. S'il entreprend des actions nuisibles contre les personnes qui l'entourent et la sûreté générale.

D. Si, pendant le traitement à domicile, l'affection se prolonge sans amélioration, en s'aggravant.

Vous voyez, Messieurs, qu'il est difficile de publier dans un petit travail des indications plus importantes.

Ce que l'auteur désigne comme nuisible et dangereux dans le traitement des affections mentales au début est encore la routine, et si les aliénistes ont raison de prétendre que les affections mentales présentent 80 à 90 pour 100 de cas curables, tandis que la statistique ne constate que 30 à 40 pour 100 de cas guéris, il y a 50 pour 100 de cas qui deviennent incurables par la faute et les défauts du traitement subi entre les mains des médecins.

La traduction de ce travail par le docteur Joseph De Smeth est excellente; il est à souhaiter qu'elle puisse être répandue avec une fréquence aussi grande et rapide que l'original l'a été.

Si les traitements privatifs, à tous leurs degrés, sont répandus généralement quelque part, c'est surtout parmi les populations chez lesquelles les études se sont faites en langue française. Ce n'est pas seulement de la science, mais c'est du bien-être de toutes ces populations que le docteur De Smeth a bien mérité. Avoir

De ce que le frisson peut manquer dans certains cas rares d'infection purulente, de ce qu'il apparaît au début d'autres affections, cela affaiblit-il la valeur, le caractère vraiment pathognomonique des frissons répétés, se déclarant, à une époque déterminée, chez un blessé en pleine suppuration, et dont en même temps l'état général subit une atteinte profonde, dont la plaie prend un mauvais aspect et dont le teint acquiert cette coloration spéciale des pyoémiques, dont le système nerveux s'affecte, déchoit de la résistance et de son harmonie fonctionnelle, descend par degré à l'état ataxique et à la prostration ultime? Quoi! ce tableau du pyoémique perd son éloquence clinique et sa puissance démonstrative, parce que tel ou tel trait peut y manquer ou se rencontrer ailleurs? Mais alors quel tableau conserverez-vous de ceux que l'observation médicale a si laborieusement dessinés? Quel résistera à cette analyse dissolvante, qui se porte d'un symptôme à l'autre, sans s'élever au-dessus des apparences isolées, pour saisir la physionomic d'ensemble et d'allure de l'évolution morbide ?

Pour nous, et pour l'Ecole française dont nous défendons ici les œuvres contre les importations allemandes, l'infection purulente constitue un des états morbides les plus nettement définis, non-seulement par son appareil symptomatique propre, mais encore par l'effroyable constance de sa

terminaison et par le caractère si tranché de ses lésions. M. Verneuil nous dit que les terminaisons de la pyoémie sont vagues et variables; de sa part, cette assertion est toute naturelle, puisqu'il confond la pyoé mie avec la fièvre traumatique, et tous les accidents d'infection putride ou autres qui surviennent chez les blessés.

M. Verneuil complète son œuvre de négation en repoussant l'essentialité des lésions pyoémiques. La suppuration du poumon, suivant lui, n'est pas la caractéristique essentielle, mais la terminaison de la pneumonie. Il en est de même des abcès pyoémiques; ils sont l'expression ultime de la septicémie, dont la fièvre traumatique est l'expression première et commune. Pour lui les abcès métastatiques n'ont qu'une valeur très-secondaire et ne constituent qu'un fait anatomique fortuit.

De toutes les erreurs que je viens de combattre, celle-ci est celle qui me révolte le plus.

Elle me conduit à rechercher la pathogénie propre de l'infection purulente. Ici les plus sérieuses difficultés nous attendent. La chirurgie française, comme l'a justement fait remarquer M. Verneuil, a ouvert la voie aux théories allemandes ; celles-ci n'ont fait que confirmer, quant à la pyoémie, les idées de pathogénie conçues par nos prédécesseurs et nos maîtres. Et, en effet, je le reconnais sans peine, d'un côté l'aspect infectieux et typhique du pyoémique, sa mort presque fatale; et, d'un autre côté, la présence nécessaire d'une plaie suppurante pour produire la pyoémie, l'état pyoémique du sang, la coexistence d'abcès disséminés dans les parenchymes viscéraux, donnaient à la résorption du pus par la plaie, et à la puissance infectieuse de ce pus résorbé, une probabilité d'opinion dont je ne conteste pas la valeur apparente. Cependant, malgré cet accord des travaux français et allemands, bien faits pour en imposer d'autorité, malgré le caractère aisé des hypothèses qu'ils appuient et leur rapide vulgarisation, je résiste aux opinions émises. Je les trouve précisément trop aisées, un peu superficielles et vaines, et la nature vivante, telle que je l'observe en ses plus communes opérations, est bien autrement cachée et profonde. Je trouve, en outre, que ces hypothèses ne répondent pas à l'ensemble des faits, et qu'il en est de nombreux et d'avérés qui les contredisent formellement.

M. Alph. Guérin a cru concilier toutes les exigences en déclarant que son typhus chirurgical reconnaît bien pour cause une infection miasmatique, mais que cette infection se fait uniquement par la plaie, et que l'agent miasmatique que la plaie absorbe est fourni par la décomposition du pus qui baigne la plaie. En localisant ainsi et l'agent infectieux et la voie d'absorption, notre savant collègue me paraît rapprocher singulièrement sa théorie de celle que l'Ecole allemande et M. Verneuil professent relativement à la pyoémie; pour ceux-ci, comme pour M. Alph. Guérin, la plaie fournit le poison et l'absorbe; il n'y a de différence entre les deux manières de voir que dans la généralisation de la théorie septicémique, que l'Ecole allemande étend jusqu'à la fièvre traumatique. Mais, dois-je le dire? M. Alph. Guérin, poussé par la contradiction qui lui est opposée, est allé plus loin que ne le souffre l'idée première qui l'a inspiré. Cette idée, c'est celle d'infection miasmatique, c'est celle d'un typhus chirurgical d'origine miasmatique.

Et bien il ne peut, pour l'unique besoin de répondre à une objection, réduire cette idée à celle d'un empoisonnement par les liquides altérés, sécrétés et absorbés à la surface d'une plaie; il ne peut sacrifier ainsi toute l'étiologie miasmatique qu'il invoque; il ne peut supprimer les miasmes organiques que l'accumulation des blessés engendre, dont l'air des salles infectées se charge, et que l'absorption par les voies pulmonaires entraîne incessamment dans le torrent circulatoire. Ces voies, toujours ouvertes, fournissent aux miasmes organiques une porte d'entrée autrement large et sûre que celle que peut fournir une plaie, souvent étroite ou soustraite au contact de l'air extérieur. La théorie pathogénique de M. Alph. Guérin repose sur une vue juste, celle que les milieux infectieux constituent une des causes étiologiques les plus puissantes dans la genèse de l'infection purulente; à cette idée se rattache celle de la contagion de la pyoémie, contagion qui, comme toutes les contagions typhiques, s'exerce par la contamination de l'air ambiant; qu'il n'amoindrisse aucune de ces conditions étiologiques, afin de rendre à la plaie un rôle équivoque qui le ramène au giron des théories allemandes. Pour nous, la suppuration locale est une condition essentielle de la pyoémie, et la pathogénie de cette

affection redoutable doit d'abord reposer sur cette condition primordiale; mais cette condition, nous le montrerons, n'est en rien celle de fournir à un poison local une porte d'entrée spéciale, et sans laquelle ce poison ne saurait pénétrer dans l'économie.

La fièvre traumatique a pour condition pathogénique fondamentale le concours de l'organisme tout entier aux actes préparateurs de la réparation traumatique. La vie locale des parties lésées s'émeut, se transforme et entre en un travail profond qui, en se réfléchissant et en puisant dans l'économie, suscite la fièvre traumatique. Celle-ci est comme un témoignage que la vie du tout souffre et réagit dans la vie de la partie atteinte.

Mais bientôt le travail local s'organise, prend sa forme définitive, la plaie se couvre de bourgeons, la suppuration s'établit. A ce moment, la fièvre traumatique se calme et s'éteint par degrés; la vie générale paraît se désintéresser des actes traumatiques locaux; la sécrétion purulente, qui est ici l'acte majeur et essentiel, semble s'isoler et appartenir exclusivement à la partie lésée. Il n'en est rien, et la sécrétion du pus demeure un fait essentiellement et primitivement général. Elle a besoin, pour s'accomplir dans des conditions normales et réparatrices, du concours absolu de tout l'organisme; et ce concours, pour être efficace, veut le calme et l'harmonie de toutes les fonctions. C'est à ces seules conditions que le travail médicateur d'une suppuration plastique peut s'effectuer sainement et librement. Que le moindre trouble vienne impressionner l'organisme, qu'il subisse un accès fébrile, que les fonctions de nutrition s'affectent, que des souffrances morales, graves ou durables, atteignent le blessé, et toute l'œuvre traumatique se trouble, s'arrête, rétrograde même; des bourgeons charnus s'affaissent et pâlissent, la suppuration s'altère et tarit, la plaie prend un aspect mauvais. C'est que ce n'est pas la plaie qui fait le pus, c'est le blessé tout entier, c'est sa vie plastique, fondement de toutes les fonctions ou vies particulières de l'individu. Or, la vie plastique a besoin que rien ne vienne distraire ou opprimer ses forces, pour que, silencieusement, elle puisse les tourner toutes à l'œuvre absorbante et déprimante de lapyogénie. Toute émotion, toute déviation, toute faiblesse primitive ou acquise de la vie plastique est une condition de trouble pour l'activité pyogénique, unc source de

compromission pour la réparation traumatique, le danger même pour le blessé.

La vie plastique n'a point d'organe ou de centres distincts; elle émerge de l'organisme entier; tout en part, tout y aboutit. Cependant, elle a sa représentation plus spéciale dans l'humeur nutritive fondamentale, dans le sang. Le sang, c'est la vie plastique coulante, si j'ose emprunter à Bordeu une image célèbre. C'est donc dans le sang que doit se trouver le témoignage visible du concours de l'organisme à l'activité pyogénique. La plaie qui suppure emprunte au sang les matériaux propres du pus. Chez le blessé, le sang est dans un état pathologique, que cet état soit ou non appréciable à nos moyens d'investigation.

Ce travail pathologique, cette leucocytose pyogénique ont été constatés dans le sang même des blessés, alors que, par suite de troubles graves, la fonction médicatrice s'arrêtait dans la plaie, que celle-ci se flétrissait et se desséchait, que des frissons survenaient et que la pyoémie se déclarait. Dans ces cas, le sang examiné a souvent présenté une augmentation anormale dans le chiffre des globules blancs, et ce sont les leucocytes ainsi accumulés qui ont fait croire à la pénétration du pus en nature de la plaie dans le sang.

La vie plastique et le sang du blessé sont donc en un état permanent, quoique caché, de suractivité, d'hypergénésie, je dirai presque de fermentation. Aussi, comme tous les états pathologiques et temporaires, forment-ils un équilibre instable, que le moindre choc ébranle. Cet équilibre varie, d'ailleurs, suivant les individus les uns dont les humeurs sont fortement et sainement constituées, dont la plasticité est énergique et résistante, supportent, sans presque la ressentir, la suractivité pyogénique. D'autres, dont les humeurs cèdent aux moindres causes de dissociation, dont la vie plastique est nativement faible ou minée par de mauvaises conditions hygiéniques, supportent mal le surcroît de travail imposé à leur organisme; ils sont voués d'avance à tous les accidents, à toutes les complications traumatiques. Et il arrive alors ce qui survient toujours en pareil cas : c'est que, vaincue, la partie saine de l'organisme est entraînée dans le tourbillon morbide; la maladie s'assimile par degrés l'organisme; celui-ci se transforme bientôt, il ne conserve plus rien d'hygide; il est absorbé, converti dans le mode

morbide qui s'est emparé de lui; plus rien de sain ne subsiste.

Toutefois la fonction pyogénique du blessé est d'abord surexcitée, sans que sa forme primitive et commune soit absolument dénaturée. La vie plastique saine n'est pas tout entière entraînée, quoiqu'elle entre déjà dans le mouvement morbide; elle résiste, et son pouvoir conservateur et médicateur domine la perturbation accidentelle de la pyogénie normale. La pyoémie qui survient demeure, dans ces cas, commune; elle contracte le caractère inflammatoire simple, qui est le caractère commun de la pathologie. C'est là ce que j'appellerai la pyoémie commune.

Les accoucheurs observent fréquemment la pyoémie commune. A celle-ci se rattachent, en effet, les phlegmons que présentent si souvent les femmes en état puerpéral; on sait à quel point l'état de l'accouchée est pathologiquement semblable à celui d'un blessé ; on a été jusqu'à les assimiler pleinement; l'infection purulente n'a pas de représentation plus exacte que la fièvre puerpérale, ou typhus des accouchées; ces rapprochements se peuvent poursuivre jusque dans la pyoémie commune des accouchées. Les cas de guérison de fièvre puerpérale appartiennent, pour la plupart, à la pyoémie commune, ou encore à des inflammations communes par voisinage ou contiguïté de tissu. La guérison de la fièvre purulente grave, ou de la pyoémie infectieuse et maligne des accouchées, est aussi problématique que la guérison de la véritable infection purulente.

Billroth dit quelque part que l'infection purulente est une forme maligne et spéciale de la fièvre traumatique; je ne sais à quel point cette proposition peut être tenue pour exacte, au vu des théories allemandes; car il n'y a entre l'empoisonnement septicémique de la fièvre traumatique et celui de l'infection purulente qu'une différence de degré; et une telle différence ne peut fournir ni malignité, ni spécialité d'un état à l'autre. Mais la proposition du pathologiste allemand devient exacte, en la modifiant ainsi : l'infection purulente est une forme maligne et spéciale de la pyoémie; elle est l'état malin de l'activité pyogénique qui existe chez tout blessé.

J'ai dit de la pyoémie maligne qu'elle était spécifique. Et, en effet, lorsque la maladie s'élève à ce degré de formation et de puissance, qu'elle entraîne à elle et s'as

simile pleinement la vie, cette maladie est ou diathésique, s'il s'agit d'états chroniques, ou spécifique, s'il s'agit de maladie virulente ou aiguë. La pyoémie maligne, qui rentre dans ce dernier ordre de maladies aiguës complètes, est de soi spécifique et infectieuse. Tout l'organisme est acquis au pus, toutes ses fonctions sont pyogéniques, tous ses produits, exhalés ou non, sont spécifiques, sollicitent à la purulence maligne l'organisme sain qui les absorbe. La contagion par exhalation et absorption miasmatiques ne s'explique pas dans les théories septicémiques importées d'Allemagne; il faut ici un empoisonnement direct par poussées et doses successives à travers la plaie; la pyoémie maligne, telle que nous la concevons, aboutit au contraire et naturellement à la spécificité. Il n'est pas nécessaire pour cela de la supposer née de causes spécifiques, d'une contagion préalable; nous avons démontré, dans notre livre Sur la spontanéité et la spécificité morbides, que la spécificité - contrairement aux opinions reçues avait son caractère essentiel, non dans l'intervention d'une cause spécifique comme cause productrice de la maladie, mais dans la génération de produits spécifiques par la maladie, que celle-ci soit née de causes communes ou de causes spécifiques.

Les conditions de résistance de l'organisme à l'entraînement pyoémique se trouvent uniquement dans le bon état des humeurs. Que les humeurs soient fortement et sainement plastiques, que le sang soit inaltéré dans sa vie, dans sa crase et dans ses forces constitutives, qu'aucun principe morbide ne l'ait pénétré et préparé à une dissociation funeste, et le blessé pourra accomplir sûrement son œuvre de réparation traumatique, il pourra supporter sans péril le travail de pyogénie qui retentit et remonte jusque dans ses humeurs. Mais si ses humeurs ont déjà subi quelque atteinte qui compromette leur plasticité, le danger devient grand. Or, il n'est pas de condition antiplastique plus fâcheuse que celle de l'encombrement et de l'infection commune qu'il amène. Les humeurs altérées par cette infection sont prêtes à toutes les dégradations; elles cèdent à toutes les perversions pathologiques; affaiblies dans leur constitution vivante par un principe de désorganisation latente, cette désorganisation éclate sous l'influence des modifications intimes que la pyogénie nécessite en elles. L'encombrement est donc une cause

prédisposante des plus efficaces de la pyoémie maligne. Il en est surtout ainsi lorsque cet encombrement est produit par une accumulation de blessés. Le blessé, même celui qui n'est pas pyoémique, est hostile à son voisin blessé; de la surface des plaies et des pièces de pansement baignées par le pus s'échappent des miasmes qui, confinés dans un même lieu, infectant l'air dans lequel ils séjournent, fermentent et s'altèrent. L'infection par l'agglomération des blessés est ainsi bien près de perdre le caractère commun et de devenir spécifique. De là l'utilité des tentes et des baraquements, où les blessés sont réunis en petit nombre, où l'air circule librement, et est incessamment renouvelé.

La pyoémie maligne est inconnue aux populations des campagnes et des petites villes, elle n'a pas de prise sur ces organismes dont la plasticité demeure dans sa vigueur première, inaltérée et résistante à tous les ébranlements. Si rien ne peut expliquer cette préservation, suivant les théories allemandes, si le poison traumatique doit pénétrer à travers les plaies de l'habitant des campagnes comme de l'habitant des villes, il n'en est plus de même lorsque la cause de la pyoémie est placée dans l'organisme lui-même, dans les actes spéciaux que le traumatisme suscite en lui; dans ces cas, les forces propres de l'organisme règlent tout, sa préservation, comme sa déchéance morbide.

sont pas

Les causes infectieuses ne seules antiplastiques. A côté d'elles quoique bien distinctes, il faut placer les influences morales tristes.

La fièvre traumatique et la pyoémie mnaligne, qui sont les extrémités opposées des accidents traumatiques généraux, ont leur commune raison d'être dans la participation que l'organisme vivant du blessé prend aux actes réparateurs que le traumatisme suscite. Ici, la participation est normale, presque physiologique, dominéc par les forces saines de l'économie, par une vie plastique harmonique et forte; là, la participation est marquée d'un caractère funeste, l'économie saine est vaincue, la plasticité est entraînée dans une dissociation invincible et ultime. Entre ces deux extrêmes se place la pyoémie commune, avec ses formes et sa gravité variables, qui sert de transition entre la fièvre traumatique pure et la pyoémie maligne; de façon qu'une suite non interrompue d'accidents et de faits morbides conduit de l'une à