3e Obs. « Une jeune femme de 22 ans, enceinte de six mois, avorte sans cause appréciable. Une hémorrhagie a suivi la fausse couche, puis ont paru des symptômes de purpura hæmorrhagica. La femme est morte au cinquième jour. A l'autopsie, on a trouvé un épanchement de sang considérable dans le péritoine et le pelvis; des caillots assez nombreux existaient dans ces parties. Ayant cherché attentivement la cause de cette hémorrhagie, on n'a pu trouver aucun vaisseau lésé. Cependant les trompes plongeaient dans le sang et étaient remplies intérieurement par des caillots. La cavité utérine était vide, mais des caillots bouchaient le col. (Gazette des hôpitaux, 1840, p. 9.) »

Pour expliquer le sang trouvé dans les trompes, Bright convertit ces organes en pompe aspirante; il eût été plus simple et à la fois plus vrai de laisser là cette physique ridicule et d'admettre une hémorrhagie des trompes.

L'observation de Lechaptois, plus longuement rapportée (Archives de médecine, 1859, t. V, p. 230), n'est pas plus probante; il n'est point fait mention des trompes; c'est fâcheux, car il est probable qu'elles ont été le point de départ de cette hémorrhagie interne. Telle est du moins l'opinion de l'honorable rapporteur de l'Académie de médecine, et telle est aussi la nôtre.

< Une femme mariée depuis trois semaines, succomba subitement à une › hémorrhagie abdominale. De l'aveu du mari la maladie put être attribuée à › des excès de coït. La seconde, observée par M. Tardieu, était une jeune juive › qui tomba frappée à la suite d'excès de coït commis avec des étudiants. La › troisième succomba après avoir reçu sur la hanche gauche un coup de pied › de son mari. M. Tardieu a, dans ces trois cas, examiné les ovaires et il n'y › a rien trouvé qui put expliquer l'hémorrhagie; pour lui il croit qu'elle est > due à l'exhalation sanguine de la surface interne de la cavité pelvienne.

La prolixité n'est pas, on le voit, le défaut de ces observations, elle eût été pourtant nécessaire. L'admission d'une idée nouvelle demande des documents plus circonstanciés, des faits plus scrupuleusement narrés. Pour moi, l'exhalation sanguine à l'état sain n'est point démontrée, elle n'existe qu'alors que la séreuse est enflammée. Pourtant dans un cas de leucocythémie, j'ai vu dans le bassin une extravasation sanguine sous-péritonéale, mais c'était là un accident ultime tout à fait dissemblable de ceux qui nous occupent.

5 Hémorrhagie de la vésicule de de Graaf.

M. Nélaton a le premier invoqué l'hémorrhagie menstruelle de la vésicule de de Graaf et sa théorie, pendant longtemps la seule admise, jouit encore aujourd'hui d'une certaine vogue. D'après ses partisans, deux causes favoriseraient l'épanchement du sang à l'intérieur du péritoine 1° la non-érection de lat trompe; 2o l'occlusion de l'ostium uterinum. On ne sait si dans ces cas l'érection de la trompe fait défaut, mais d'une part tout le monde a pu comme nous rencontrer des trompes avec adhérences et obliterations complètes sans troubles des règles et sans hématocèles, et d'autre part nous n'avons lu ni vu que ces hémorrhagies vésiculaires fussent abondantes. Les travaux de MM. Négrier, Coste et Pouchet prouvent sans réplique qu'il n'en est rien, et remarquer que

sur certaines femmes on ne trouve pas même une goutte de sang, c'est démontrer le peu de fondement de cette hypothèse. Le sang menstruel, ainsi que quelques personnes semblent le croire encore aujourd'hui, ne vient nullement de l'ovaire; la muqueuse de l'utérus le fournit exclusivement. Le rôle de l'ovaire est autre; il émet la vésicule, l'ovule, en un mot, et cet acte est, on le conçoit, d'importance assez majeure pour qu'il n'en ait pas d'autres à remplir. Supposez en ce moment une hémorrhagie quelque peu notable, et l'ovule sera par son seul fait détruit.

Quoi qu'on en ait dit, M. Laugier n'a émis qu'une variante de la théorie qui précède, seulement il l'a complétée et considérablement augmentée. Chose assurément singulière, il touche par moments à la vérité pour s'en écarter un moment après. Ainsi, à côté de la congestion exagérée qui est un fait vrai, une circonstance capitale, il place la répétition fréquente de la ponte qui n'est qu'une hypothèse; en un mot sa théorie a le défaut d'être physiologique et pathologique en même temps. Les pertes sanguines qui se répètent, les femmes qui sont presque toujours baignées dans leur sang, ne perdent pas chaque fois un ovule, elles ont des hémorrhagies utérines comme il y a des hémorrhagies sur les autres muqueuses. Une autre erreur consiste dans la localisation des hémorrhagics; leur siége n'est point seulement dans les vésicules, mais encore dans le stroma. Les hémorrhagies qui précèdent les tumeurs du petit bassin sont toujours pathologiques; pour le cas particulier ce sont des hémorrhagies parenchymateuses, des apoplexies en un mot en tout analogues à celles observées au cerveau et aux poumons. Leur coïncidence avec les règles ou, pour être plus juste, avec des pertes sanguines ne saurait leur faire attribuer un caractère qu'elles n'ont pas. Au reste, à l'heure d'aujourd'hui la doctrine de l'apoplexie a conquis de nombreux partisans et ne saurait être sérieusement contestée (1). 4° Hémorrhagies morbides.

A en croire quelques-uns, l'ovaire pourrait concourir d'une autre façon à la production des hématocèles. On sait depuis plusieurs années (Raciborski, 1844. Journal l'Expérience, t. VII, p. 251), que les vésicules de de Graaf peuvent être le siége de petites hémorrhagies surtout bien étudiées par M. Robin (Gazette médicale, 1857, p. 1). Cet épanchement, d'abord insignifiant, pourrait s'accroître et produire finalement un kyste considérable, et ce kyste, en se rompant, déterminerait une hémorrhagie intra-pelvienne. Plusieurs raisons font douter qu'il en soit ainsi ; je me borne à la suivante qui est capitale: ce dépôt de sang est purement passif; il tend à être résorbé et nullement à s'accroître.

(La suite au prochain No.)

(1) Voyez Thèse de Bandelot. Paris, 4858, et le Mémoire publié dans le Montpellier medical, 1er juin 1858.

GUÉRISON D'UNE PLAIE TRÈS-ÉTENDUE PAR ARRACHEMENT, SITUÉE UN PEU AU-DESSUS DE LA PARTIE MOYENNE DU BRAS DROIT, COMPLIQUÉE DE FRACTURE avec esquilles ET DÉPLACEMENT DES FRAGMENTS DE L'HUMERUS ET ACCOMPAGNÉE DE L'ARRACHEMENT DE LA TÊTE DE L'HUMERUS DE SA CAVITÉ SCAPULO-HUMÉRALE; EN MÊME TEMPS FRACTURE DE LA PARTIE MOYENNE DE L'AVANT BRAS DU MÊME CÔTÉ; par M. le docteur GERMAIN, à Maestricht.

Judicium et observatio medicinæ fons.

PAGLIVI.

Le 16 novembre 1833, je fus appelé pour soigner l'enfant D..., rue des Tanneurs en cette ville, garçon âgé de 7 ans, d'une forte constitution, qui, en approchant par mégarde la main de la roue d'un moulin pour broyer des pommes, lequel était mis en mouvement par deux hommes forts, fut pris de façon que sa main, s'engageant dans les engrenages de cette roue, ainsi que l'avantbras et le bras, lui occasionnèrent les lésions suivantes :

1° Une fracture oblique de dedans en dehors au milieu de l'avant-bras droit, laquelle était accompagnée d'un gonflement des parties molles environnantes et de l'excoriation de tout le dos de la main.

2 Une grande plaie par arrachement occupant le bras droit un peu au-dessus de sa partie moyenne; de là se dirigeant à sa partie postérieure jusqu'à l'épine de l'omoplate, formait un grand lambeau pendant. L'aponévrose y était déchirée et les muscles faisaient hernie. Le muscle coraco-brachial était litté ralement divisé, de même que la moitié interne du biceps, et quelques fibres de la partie postérieure du triceps. L'artère, la veine et les nerfs brachiaux étaient découverts. Cette lésion était accompagnée de fracture oblique de l'humérus au-dessus de sa partie moyenne, avec esquilles et déplacement des fragments, dont l'inférieur, excédant la plaie dans une étendue de 3 à 4 centimètres, avait déchiré les chairs. De plus, la tête de l'humérus avait été luxée en bas par cet arrachement.

5o Les parties latérales du thorax et du cou se trouvaient gonflées et la peau était excoriée en partie.

Je fis mander mon frère, chirurgien, et en présence de ces lésions qui menaçaient les jours du malade, nous discutâmes sur les moyens du traitement à employer pour en conjurer les suites.

Dans ces circonstances si pénibles, nous nous rappelions que de telles lésions, quoique très-graves, et qu'on croyait au-dessus des ressources de l'art, avaient été complétement guéries, sans que les chirurgiens les plus habiles eussent dû avoir recours comme moyen extrême au couteau et à la scie: nous nous basions sur la bienfaisance de la nature médicatrice, et ainsi, nous nous nourrissions de l'espoir de la possibilité d'une guérison pour ainsi dire désespérée, en instituant un traitement rationnel, méthodique, indiqué, selon les

circonstances et modifié à l'occasion, d'après les indications ultérieures. Nous dirigeâmes d'abord notre attention sur la partie luxée, en cherchant à en rétablir premièrement le rapport normal.

La méthode des tractions du membre en haut ne put avoir lieu directement, à cause de la lésion des parties molles et de la fracture de l'humérus; il fallait donc s'y prendre d'une manière particulière, afin de pouvoir en obtenir la réduction.

Je fis soutenir l'épaule malade pour fixer l'omoplate; de la main gauche, je pris le bout de l'humérus au-dessus de la fracture que je soulevai; mon frère, qui était chargé du bras malade, le soutenait et le ramenait dans cette même direction, afin d'opérer le relâchement des muscles et d'obtenir ainsi le décollement de la tête humérale du rebord glénoïdal, où il se trouvait accroché; ensuite, j'insinuai les doigts de la main droite sous l'aisselle et je tâchai d'agir sur le col de bas en haut en pressant, et ainsi je parvins, mais non sans difficultés, à la faire glisser dans sa cavité; c'est l'état de faiblesse de l'enfant et le relâchement des ligaments et des muscles entourant l'articulation, lequel était résulté de la tension forcée des parties, qui ont contribué le plus à sa prompte réduction. Après cette réussite si désirée, pour pouvoir opérer plus facilement et plus convenablement sur la lésion des parties molles et de la fracture de l'humérus, et afin de pouvoir les soutenir plus facilement dans leurs rapports naturels, j'abandonnai pour un moment cette fracture, pour procéder à la réduction de la fracture anti-brachiale, que j'entourai d'un appareil à fracture. Après cela, j'enlevai différentes esquilles des bouts de l'humérus fracturé, je remis en place les fragments et je réunis les lambeaux pendants dans le sens naturel, à l'aide de plusieurs points de suture.

La plaie fut couverte de plumasseaux de charpie et le tout assujetti par un bandage approprié à la fracture. Le malade fut mis dans une position convenable à son état, une médication antiphlogistique appropriée aux circonstances fut prescrite, afin de circonscrire la réaction dans certaines limites et de prévenir, autant que possible, les complications ultérieures que l'imminence de l'inflammation locale pouvait provoquer.

De l'eau froide ou glacée fut continuellement appliquée sur l'appareil; la même médication fut suivie pour le côté latéral du thorax et du cou.

Le 17, l'état du blessé est assez satisfaisant; mais la nuit a été mauvaise; le malade très-souffrant, avait de la réaction, la langue est blanchâtre, muqueuse, la peau plus ou moins chaude, il est très-altéré.

Les 18 et 19, mème état; l'épaule gonflée et douloureuse exigeait une application immédiate de sangsues, elle fut recouverte de cataplasmnes émollients, qui furent renouvelés et continués pendant huit jours, jusqu'à ce que l'état inflammatoire eût disparu et qu'elle eût repris son état primitif. L'application d'eau froide fut encore continuée pendant quelques jours; en outre, on passa un lavement. Les excoriations des parties susdites furent couvertes de plumasseaux cératés et guéries dans les huit jours.

Le 20, j'enlevai l'appareil du bras, qui se trouva imbibé de pus séreux; la plaie avait un aspect satisfaisant; même pansement.

L'appareil de la fracture de l'avant-bras fut laissé en place et ne fut renouvelé que le dixième jour; alors, je le trouvai presque dégonflé et ecchymosé dans toute son étendue; l'appareil fut réappliqué et continué jusqu'à consolidation.

Le 22, le bras se trouve dans le même état; afin de favoriser amplement la sortie du pus qui est abondant et louable, je dus enlever deux ou trois points de suture; les autres furent laissés en place et ne furent enlevés que deux jours plus tard. Les lambeaux furent alors tenus en place, autant que faire se pouvait, moyennant des bandelettes agglutinatives et recouverts de plumasseaux de charpie sèche et entourés de l'appareil à fracture. Depuis ce moment le pansement dut être renouvelé journellement.

Le 15 décembre, environ un mois après l'accident, la plaie n'offrait encore que peu de tendance vers la cicatrisation; excepté vers sa partie postérieure, la suppuration était toujours abondante et le pus moins consistant; il existait toujours un léger mouvement fébrile.

Le malade avait beaucoup maigri par l'abondance de la suppuration, et quoique faisant usage d'une alimentation fortifiante et qu'il prît également pour boissons du vin, de la bière, nous dûmes encore lui donner une décoction de quinquina édulcorée. Les fonctions naturelles se faisaient assez bien.

Le patient ne put se lever à cause de son bras malade et de son état de faiblesse; les fragments restaient toujours mobiles et exigeaient qu'on les tînt en place et en contact à chaque pansement. Ce ne fut qu'au commencement de février que nous observâmes qu'ils commençaient à s'immobiliser, en même temps que la plaie à bien bourgeonner et à se rétrécir. La consolidation complète ne fut achevée qu'à la fin de février, tandis que la consolidation de l'avantbras fut achevée dans le mois de janvier.

A cette époque, le blessé put se lever et son embonpoint reprit sensiblement; mais quinze jours environ plus tard, nous apercûmes une tendance de la tête de l'humérus à abandonner sa cavité, par suite d'un relâchement survenu à l'articulation scapulo-humérale. Nous fimes faire des frictions stimulantes avec l'esprit camphré et le baume du Pérou, en même temps que nous relevions davantage le bras par l'écharpe; par ces moyens, cet état se dissipa peu à peu et la plaie marcha sensiblement vers la cicatrisation; l'enfant se portait bien; il était même à prévoir que bientôt il se trouverait rétabli, si, au mois d'avril, il n'eût fait une chute sur le bras qui, ainsi que l'épaule devinrent de nouveau douloureux et se gonflèrent; il gagna de la fièvre, les voies digestives s'embarrassèrent, nous appliquâmes sur les parties souffrantes des sangsues, suivies de cataplasmes émollients. Le malade fut en même temps mis à la diète et au repos. Quelques jours plus tard, il se manifesta au bord interne de l'aisselle, audessus de la plaie à lambeaux, une fluctuation sourde et profonde dont le pus s'évacua bientôt par l'ouverture, plus ou moins fistuleuse, existant sous l'ais