contact avec elle, je me bornerai à citer les faits qui s'accompagneront d'au

topsie.

On lit dans les Acta medica Berolini, etc., 1720, t. II, p. 120, l'observation suivante :

1re Observation. - Avortement au 5e mois, à la suite d'une violente colère. Hémorrhagie abondante interne. Trompe droite ecchymosée et déchirée.

« Mensis novembri die 18, horas ecunda pomeridiana, enititur ancilla 23 annorum, Maria Elisabeth Heisingern, fœtum mortuum, et hora quinta post moritur. Quum et in hoc casu suspicio assumpti veneni subesse vellet, sectio corporis judicialiter facta est. Statim autem externe in sinistro abdominis latere livor expansus conspiciebatur. In aperto abdomine presto erat conspicua quantitas sanguinis tenuis, floridi et aquosi. Uterus adhuc expansus erat, et, in interioribus, nigris cruentis fibris obsitus. Tuba dextri ovarii erat lacerata et contusa, sinistri lateris erat illæsa.

› Paucis ante obitum diebus, vehementi iracundia exarsit extincta contra suum sponsum; cui, die 17 dicti mensis, vespertino tempore, supervenit, incertum an lypothymia vel vertigine lapsus de sella in ferrum ad collum pertinens, ex dextro maxime latere : adhinc statim mente privata convulsa abortivit et brevi post ex hac vitá emigravit. »

Mais cette observation tout comme celles de Piet, d'Alphonse Leroy sont relatives à des hémorrhagies soit veineuses, soit de la trompe; seul le fait de Baudelocque, publié en 1794, est une exception et me paraît constituer en l'état présent la première observation d'hématocèle. En voici un récit d'après la version du Journal de la Société de médecine (t. I, p. 472):

2me Observation. - Accouchement laboricux. Perte sanguine au 22me jour et au 31 me, mort. Sac variqueux tapissé de concrétions sanguines s'ouvrant avec un abcès dans la partie supérieure et antérieure du vagin.

« Une femme, d'une très-petite taille, rachitique, vint accoucher au mois de septembre 1778. Son bassin me parut n'avoir que deux pouces et demi. La sortie du cordon ombilical ne permit pas de différer l'accouchement après l'évacuation des eaux. On tenta d'abord de l'opérer avec le forceps, mais on ne put y parvenir, ce qui obligea de retourner l'enfant, dont l'extraction fut pénible et laborieuse. Les suites de couches furent alarmantes dans les six premiers jours; mais au quinzième, la femme parut assez bien portante, à la réserve de quelques. douleurs tantôt sourdes et tantôt lancinantes, vers le bas de la fosse iliaque droite, ce qui ne l'empêchait pas de rester levée toute la journée et de marcher librement.

» Au 22me jour, elle fut prise d'une perte tellement abondante que, en quelques minutes, elle fut épuisée et tomba de syncopes en syncopes. Des secours lui furent administrés à l'instant et elle se rétablit encore assez bien, car elle se leva dès le lendemain. Le 9me jour après cette perte, une nouvelle hémorrhagie reparut avec plus de force que la première; la femme étant debout, appuyée sur la croisée, tomba faible et mourut aussitôt.

A l'ouverture du cadavre, on trouva un foyer purulent dans le tissu cellulaire du muscle psoas droit et un sac variqueux considérable, tapissé de concrétions sanguines, qui s'était ouvert avec cet abcès dans la partie supérieure et antérieure du vagin, à côté du col de la matrice, par un ulcère qui aurait admis l'extrémité du pouce.

>La matrice était petite, compacte, ferme au toucher; son orifice très-étroit et sa cavité n'offrant aucune trace de sang, on a cru pouvoir assurer que l'hémorrhagie, qui avait eu lieu au 22e jour des couches, comme la dernière, provenaient du sac variqueux. »

A part cette observation, il faut arriver jusqu'à Récamier pour trouver une indication assez précise des tumeurs sanguines. On lui en doit deux exemples; le premier publié dans la Lancette française, du 21 juillet 1831, fut reproduit par M. Laugier dans le Dictionnaire de médecine, t. V p. 68; quant au second il se trouve avec le précédent consigné dans le mémoire de M. Bourdon Sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin. (Revue médicale, 1841, p. 22.) Le traitement consista dans la ponction de la paroi postérieure du vagin et l'injection par la canule du trocart d'un liquide émollient pour faciliter le détachement du caillot. Vers cette époque, M. Velpeau adoptait les mêmes errements et suivait une pratique identique. Dans sa Médecine opératoire (1839, t. IV, p. 550) on lit : « En plongeant un bistouri dans le cul-de-sac recto-vaginal, j'ai guéri une dame d'un énorme foyer sanguin et plusieurs autres malades, qui ont ensuite rendu par cette voie une quantité considérable de pus. » Plus tard dans les Annales de la chirurgie française (1843, t. VII, p. 429, 450 et 431), le même auteur consacre un assez long paragraphe aux collections hématiques du petit bassin et rapporte l'observation d'une jeune dame qu'il traita avec MM. Andral et Faivre par la ponction suivie de l'injection iodée.

Jusqu'à présent la guérison avait toujours été obtenue et, quoique Récamier plaçât le point de départ de ces collections dans les annexes de l'utérus, aucune antopsie n'était venue ni appuyer ni combattre cette opinion. C'est à M. Bernutz que revient en définitive l'honneur d'avoir exposé l'anatomie pathologique de cette affection. Dans un mémoire sur la rétention des menstrues (Archives de médecine, 1848, t. XVII et XVIII), est consignée une observation qui est encore aujourd'hui la plus complète de toutes celles qui ont été publiées sur la matière. Le mode d'enkystement du sang y est bien exposé, la relation de l'hémorrhagie interne avec les menstrues y est surabondamment démontrée, mais ce fait intéressant est noyé au milieu de détails superflus, de remarques disparates et d'observations réunies sans trop de critique. Malgré ces défauts, malgré la théorie erronée dont il a été le point de départ et que nous discuterons plus loin, ce document est du plus grand intérêt et méritait d'être utilisé par ceux qui se sont occupés de cette affection. Vers cette époque un fait du même genre observé à l'hôpital Necker était suivi d'une terminaison identique. Seulement ici la thérapeutique, au lieu d'être médicale, avait été essentiellement chirurgicale, car la tumeur avait été attaquée à travers l'hypogastre par le

caustique de Vienne. Je renvoie pour les détails à l'observation publiée par M. Piogey (Gazette des hôpitaux, 1850, p. 555), je ne l'ai citée que comme document historique; quant à la conduite qui fut tenue en pareil cas, je ne crois pas qu'elle trouve des imitateurs.

A la même époque quelques cas se présentèrent à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Beau; c'était en 1848, la ponction fut faite par l'interne, M. Juteau, et dans les deux cas la guérison fut obtenue. En 1849, M. Nélaton, alors attaché à l'hôpital Saint-Antoine, en observa un nouvel exemple; en 1850, à l'hôpital Saint-Louis, il eut une pareille bonne fortune sur une marchande de poissons; et son collègue M. Malgaigne perdait une malade par suite de la section d'une artère du col.

Tel était l'état de la science lorsque M. Viguès soutint sa thèse sur les tumeurs sanguines du petit bassin. Cette thèse (31 décembre 1850), qui ne compte pas moins de 60 pages d'impression, fait époque. La question entre dans sa seconde période; les observations, jusqu'alors éparses, sont groupées et servent à constituer une histoire dont les vides ne tarderont pas à être comblés. Elle est le premier travail ex professo sur la matière et a été le point de départ de discussions dans les sociétés savantes, de communications diverses aux journaux et de nombreuses thèses.

La Société de chirurgie n'a point failli à sa tâche en pareille circonstance. A l'occasion d'une autopsie faite dans le service de M. Monod, cette question est mise à l'ordre du jour en mai 1851; on lui consacre plusieurs séances dans lesquelles MM. Robert, Lenoir, Huguier, Denonvilliers prennent successivement la parole et font connaître le résultat soit de leur pratique, soit de leurs recherches. Dès cette époque, la question est traitée avec ampleur par M. Huguier, la possibilité d'une source veineuse est indiquée pour la première fois, et les épanchements sont distingués en extra et intrapéritonéaux.

A la même époque M. Nélaton exposait ses leçons cliniques insérées dans la Gazette des hôpitaux (1851, p. 572 et 578; 1852, p. 46 et 66). C'est à ce professeur qu'est due la désignation d'hématocèle rétro-utérine, c'est à lui aussi que l'on doit en définitive une étude plus précise des symptômes et la vulgarisation de ces tumeurs dans la science. Dès ses premières communications, suivant en cela les préceptes de Récamier, il ouvrait ces tumeurs; aujourd'hui rendu plus réservé par quelques cas malheureux, il ne donne issue au sang qu'exceptionnellement.

En 1854, MM. Cestan et Prost soutiennent leurs thèses sur le sujet et mettent en circulation les observations et les idées particulières de M. Nonat dont ils reproduisent l'enseignement. M. Fenerly, en 1855, aborde le même sujet et est imité en 1856, par M. Engelhardt, de Strasbourg; en 1857, par M. Gallardo; en 1858, par MM. Cassagnes, Voisin, Bandelot, Verdet et Devalz; en 1859, par M. Coquard.

Tous ces documents, qui témoignent par leur nombre de l'intérêt que cette maladie excite n'ont, ni ne sauraient avoir la même valeur; les uns résument

l'état de la science lors de leur apparition, les autres sont de simples observations consignées soit dans les journaux, soit dans les comptes-rendus de la Société anatomique et de la Société de chirurgie (1855, passim in Bulletin), tandis que quelques autres apportent avec des faits des idées nouvelles. Dans l'impossibilité d'analyser chacun d'eux ou tout au moins d'en faire la nomenclature qui serait toujours assez stérile (1), nous nous arrêterons de préférence sur les principaux.

Quels sont l'origine et le siége précis de l'hématocèle? telles sont les deux questions examinées par M. Laugier dans un mémoire lu à l'Académie des sciences le 22 février 1855. Pour ce professeur, le siége est le plus souvent intra-péritonéal et la rupture des vésicules de de Graaf à l'époque menstruelle en est l'origine. Nous verrons plus tard ce qu'il faut penser de cette théorie; pour le moment bornons-nous à remarquer que cette théorie, renouvelée de M. Nélaton, a été assez généralement adoptée, M. Voisin en particulier a cherché à la compléter, et M. Gallard l'a regardée comme très-ingénieuse et rendant compte de la généralité des faits.

Le mérite de la thèse de M. Voisin est d'être un recueil d'observations bien rédigées; elle compte 125 pages et réunit dans des tableaux tous les faits antérieurs. Ce document, qui est le plus complet, manque parfois de critique et présente quelques lacunes.

Vers la même époque, je reprenais la question soulevée par le professeur Laugier. Fort de quelques faits observés et d'un plus grand nombre recueillis dans les auteurs, j'arrivai, dès le 22 février 1858, aux conclusions suivantes:

1° L'hématocèle n'est point une espèce morbide, mais un genre fondé sur un caractère anatomique, la présence du sang plus ou moins modifié à l'intérieur d'une poche enkystante.

2o Les faits permettent d'assigner a ce sang trois origines:

Ces conclusions que j'ai développées depuis, dans une série de communications à l'Académie des sciences, ont été reproduites plus tard dans une brochure (2) que nous mettrons largement à contribution. Depuis, la science s'est enrichie de quelques nouveaux matériaux: M. Nonat a publié au mois de juillet un article dans la Gazette hebdomadaire, M. Becquerel, dans son Traité des maladies de l'utérus,

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1855; Gallard, 1834; Gaube, 1855; Gallard, Fauvel, Fleuriot, 1858; Gallard, p. 157, et 1857, p. 174.-Gazette des hôpitaux, Laborderie, 1854; Nonat, 1857; Trousseau et Puech, 1858. Union médicale, Gallard, 1855. Gazette hebdomadaire, 1858; Nonat, 1859, p. 42, Puech. Les autres observations se trouvent dans les thèses que nous avons citées et sont réunies pour la plupart dans celle de M. Voisin. Archives de médecine, Genouville; Revue critique

des travaux, octobre 1858,

(2) De l'hématocèle péri-utérine et de ses sources, 102 p., chez Victor Masson.

M. Jamain, dans la dernière partie du Traité de M. Nélaton, enfin, M. Chassaignac a cité deux observations dans son Traité de la suppuration. Il est encore quelques autres matériaux qui m'échappent en ce moment, mais leur importance est minime relativement. Chemin faisant et si l'occasion s'en présente, je les consignerai en note ou bien encore les citerai au besoin.

CHAPITRE II.

DES HEMORRHAGIES DU PETIT BASSIN.

Quelles sont les sources des hématocèles? Telle est la question qui se présente tout d'abord à l'esprit et qui a préoccupé à des degrés divers ceux qu'une pareille étude a tentés. Les premières autopsies, par la multiplicité des lésions, ne permettant pas de s'éclairer sur ce point, d'indiquer avec la lésion primordiale la provenance du sang, on a donné carrière à son imagination: on se fût épargné bien des mécomptes si l'on eût consulté au préalable les faits.

1o Sang venu de l'utérus. La plus ancienne hypothèse est sans contredit celle de M. Bernutz renouvelée de Ruysch, Hoffmann et autres. La voici, d'après ces quelques lignes empruntées à son auteur:

Supposons que, par une cause quelconque, le col utérin vienne à s'oblitérer, supposons encore qu'un obstacle congénial ou acquis vienne fermer au sang menstruel son issue au dehors, le sang accumulé dans la cavité de l'utérus tendra à s'échapper avec force, mais ne trouvant alors qu'une seule voie accessible, il y refluera et s'écoulera consécutivement dans le péritoine. »

D

Cette théorie que M. Bernutz a développée avec une grande prolixité de détails, qu'il a cherché à étayer d'une foule d'observations ne saurait être admise. Si elle a pour elle son antiquité, elle a contre elle l'observation clinique et la disposition anatomique des parties. L'étroitesse de l'ostium uterinum, son peu de perméabilité sa lumière est réduite à une simple fente verticale sinueuse dont les deux faces se touchent souvent (1) — l'ampleur relative du canal cervico-utérin sont des arguments anatomiques qu'on ne saurait oublier. Pour la clinique deux remarques suffiront les hématocèles débutent souvent par la métrorrhagie, le col et le vagin sont libres et, lorsqu'ils ne le sont pas comme dans les imperforations soit congéniales, soit acquises, le sang met un temps très-long (5 à 6 ans pour le moins) à passer de l'utérus dans les trompes. Quoique je sache que M. Bernutz persiste dans son opinion, quoique je sache qu'il prépare un nouveau travail sur la matière, je n'insisterai pas davantage, les arguments que je viens d'émettre ne pouvant être réfutés.

20 Exhalation sanguine.

En 1839, MM. Bright et Lechaptois, depuis, MM. Beau et Tardieu ont pensé que le sang pourrait provenir du péritoine; cette idée n'a jamais été exposée avec détail on a cité des faits.

(1) Voyez à l'appui la thèse de M. Guyón Sur les cavités de l'utérus.