A quels symptômes reconnaîtra-t-on le varicocèle ovarien? L'existence de varices sur divers points du corps, aux grandes lèvres et aux aines notamment, des douleurs dans le bas-ventre s'irradiant dans les régions lombaires et inguinales, une sensation de pesanteur et de chaleur dans le petit bassin, des règles abondantes ont été notées dans quelques observations; dans d'autres, au contraire, il n'est fait aucune mention de ces divers symptômes. La veuve, qui, à l'occasion d'un bal, s'était beaucoup fatiguée et qui mourut presque en dansant, avait toujours joui d'une bonne santé. Quelquefois il est possible de sentir, à travers la paroi abdominale et sur les côtés de l'utérus, une tumeur molle, pâteuse, dont le toucher vaginal permet de préciser le siége, mais non la nature, de telle façon qu'on ne sait à quoi on a affaire. Si pourtant avec cette sensation coïncidaient les douleurs précédemment indiquées, il n'y aurait aucun inconvénient à appliquer le traitement que nous exposerons plus loin.

Indépendamment du varicocèle ovarien, nous trouvons pour causes l'accouchement, la grossesse, le cahotement d'une voiture mal suspendue (Chaussier et Gueneau de Mussy (1)), un exercice forcé ou une violence extérieure, les excitations sexuelles soit isolées, soit de concert avec la congestion menstruelle.

‹ Je pourrais, écrit Alphonse Leroy, citer plusieurs observations de ce ⚫ genre qui prouveraient que ces sortes de pertes par suite d'ouvertures de > vaisseaux anévrismatiques ou variqueux, ont été quelquefois funestes aux › femmes ; j'en ai entre autres deux exemples frappants. Deux femmes excessi› vement sanguines moururent sans qu'on pût en déterminer la cause et mou⚫ rurent peu de jours après leur mariage. Elles avaient été mariées à l'approche › de leurs règles qui étaient ordinairement excessives; quelques signes ⚫ avaient annoncé qu'elles avaient conçu. Je trouvai à l'ouverture du cadavre, ⚫ chez l'une et l'autre, un épanchement de sang considérable dans le bas-ventre,

› les ligaments larges crevés et le pavillon de la trompe collé sur l'ovaire droit. (Traité des pertes de sang, 2e édit., 1805, p. 13.)

Piet a observé un accident du même genre qui, malheureusement, est encore moins circonstancié.

4 OBS. Une dame, âgée de 25 ans, sentit, étant à dîner, une violente douleur à l'abdomen. Bientôt elle perd connaissance et éprouve quelques vomissements. Vers les six heures du soir, elle se trouva très-faible et éprouva quelques légers mouvements convulsifs. Mise au lit, elle eut un peu de calme, mais à huit heures, elle se plaignit d'une douleur plus vive que la première, perdit connaissance et bientôt cessa de vivre. A l'ouverture, on trouva le corps trèspåle, exsangue; la cavité abdominale remplie de sang et une crevasse au ligament large, du côté droit. Les viscères et les vaisseaux de cette cavité ne présentaient nulle autre lésion (2).

Scanzoni qui admet que la rupture des vaisseaux situés sous les feuillets du

(1) Ici la rupture veineuse est probable, mais non démontrée.

(2) Ce fait a été emprunté à l'article MATRICE du Dictionnaire des sciences médicales.

péritoine peut donner lieu aux tumeurs qui nous occupent (p. 307), dit avoir rencontré un cas de mort par cet accident (p. 345), mais il oublie d'en donner l'observation détaillée. Il est à désirer que son exemple ne soit pas suivi par ceux qui auront une pareille bonne fortune.

En résumé, toute congestion intense vers le petit bassin concourra plus ou moins activement à la rupture des vaisseaux veineux. On le conçoit, suivant les cas, le sang pourra se borner à décoller les feuillets du ligament large et à former une collection extra-péritonéale, ou bien il fera céder la séreuse et formera une tumeur intra-péritonéale. A en juger par les autopsies que nous avons relevées, cette dernière circonstance s'est présentée le plus souvent, puisqu'on l'a notée 17 fois sur 22 cas.

Les symptômes n'ont rien de caractéristique; on peut diagnostiquer qu'une hémorrhagie interne s'effectue, mais on ne peut présumer et encore moins en reconnaître le point de départ.

Alors que l'hémorrhagie est légère, alors qu'elle est appelée à constituer tumeur et à faire courir à la femme les chances de l'hématocèle, ces symptômes sont encore plus obscurs et échappent complétement; on diagnostique la tumeur et on a peine à trouver parmi les antécédents les phénomènes qui se rapportent à la première période ou période de constitution.

Je crois superflu d'insister davantage, car le pronostic et le traitement sont les mêmes que pour les autres hémorrhagies du petit bassin.

80 Hémorrhagie des trompes de Fallope.

Une cause non mentionnée jusqu'à présent et qui me semble capable de › jouer un rôle important, c'est l'hémorrhagie tubaire. On sait, en effet, que dans l'état normal et à des époques fixes qui coïncident à des époques men⚫ struelles, le mucus qui recouvre les trompes prend une coloration rouge sanguinolente, due au mélange du sang exhalé par la muqueuse tubaire avec le

D

› mucus de la même membrane. Or, si à l'état normal la trompe exhale du ⚫ sang, n'est-il pas possible que ce phénomène présente, dans des circonstances › particulières, une exagération, c'est-à-dire une supersécrétion et une véri> table hémorrhagie? Voyons, par quel mécanisme cette hémorrhagie donnera › lieu à une de nos tumeurs. Le sang peut d'abord s'amasser dans la trompe; puis la sécrétion augmentant, il n'y a que deux orifices par où il puisse sortir 4° l'orifice utérin très étroit et qu'un caillot très mince peut obstruer, > et 2o l'orifice péritonéal de la trompe (1). C'est par cet orifice que le sang ⚫ tend naturellement à s'écouler; il tombe, par conséquent, dans le cul-de-sac ⚫ recto-utérin. Cette cause paraîtra jouir d'un degré de probabilité, si l'on re› marque que les accidents qui précèdent ordinairement les tumeurs sanguines › apparaissent fréquemment pendant la période menstruelle ou vers sa fin. » Or, ne doit-on pas penser que cette époque est précisément celle de l'hémor

(1) Il peut encore exister une troisième voie accidentelle, c'est la rupture de la trompe qui s'est faite 5 fois sur 6 au niveau de sa portion utérine.

› rhagie tubaire et que la congestion de la trompe coïncide avec celle du reste › de l'appareil génital (1)? La chute de l'ovule et son passage à travers la › trompe ne sont peut-être pas étrangers à ce phénomène; car par sa présence ⚫ il peut congestionner et irriter cet organe, soit qu'il agisse comme corps › étranger, soit tout autrement. Un autre phénomène qui me semble militer en › faveur de l'hypothèse que j'émets, c'est l'abondance de la menstruation qui › précède la formation de ces tumeurs, abondance qui quelquefois simule de › véritables pertes; c'est que dans ces cas la congestion des organes génitaux, ⚫ plus considérable que de coutume, se propage dans tout le système et, par › suite, à la muqueuse des trompes, ce qui produit une perte interne et, par le › mécanisme sur lequel nous avons déjà insisté, un épanchement sanguin dans › le cul-de-sac péritonéal. (Fenerly, p. 27.)

A quelques détails près, cet exposé est juste, mais il a le grave inconvénient de n'être basé sur aucun fait. Les deux qu'il a évoqués à l'appui ne sont rien moins que probants: l'un a trait à une grossesse extra-utérine, puisque l'examen microscopique fit constater un chorion au niveau de la déchirure de la trompe; l'autre est un exemple très-curieux de reflux du sang utérin par la circonstance d'une imperforation du col. Ces deux observations n'ayant aucune valeur, on jugea qu'il en était de même de la théorie et, sans plus ample informé, on la rejeta comme hypothétique. On eut tort, car il existait dans la science des faits qui d'ores et déjà en motivaient l'admission. Fort de faits bien observés et incontestables, nous fûmes amené à la même idée et en donnâmes le premier une démonstration péremptoire. Quoique mon mémoire eût été communiqué à l'Académie des sciences le 17 mai, que les conclusions en eussent été publiées à la même époque dans le Compte-rendu, par un singulier oubli qui ne peut s'expliquer, puisque M. Dolbeau avait pris soin de rappeler l'état de la science sur ce point, M. Trousseau vint donner comme nouvelle la théorie que nous avions émise plus d'un mois auparavant (Gaz. des hôpit., 22 et 28 juin (2)). Encore, si l'honorable professeur avait cité des observations, on eût pu croire que ce sujet l'occupait depuis longtemps, mais non; en fait de preuves, il évoque des hypothèses, des allégations banales; il se borne à amplifier le passage cité, à créer 'épithète cataméniale, qui n'est pas juste, et à nier les hémorrhagies de l'ovaire, paradoxe dont personne à coup sûr ne lui revendiquera la priorité. Quelque grande que soit l'autorité d'un professeur, quelque haute que soit sa position scientifique, de pareilles négations équivalent à des non-valeurs, et si on les relève c'est pour montrer à quelles conséquences arrivent les meilleurs esprits lorsqu'ils négligent la saine observation pour embrasser la voie de l'hypothèse. La possibilité des hémorrhagies tubaires n'est plus contestée et pourtant, à en croire quelques esprits, leur démonstration serait encore à faire. Les cas (1) C'est une erreur de rattacher l'hémorrhagie des trompes à la période menstruelle; l'hémorrhagie morbide vient à toutes les époques, avant comme après.

(2) A la même époque M. Oulmont se posait la même question dans l'Union médicale.

inscrits sous ce titre seraient tantôt des exemples d'exhalation sanguine, tantôt des phénomènes dus à la ponte, tantôt des grossesses extra-utérines, tantót enfin des exemples d'un reflux prétendu du sang utérin. Il est facile de le voir, ces explications sont plus spécieuses que solides (1). On a montré plus haut ce qu'il fallait penser du transport du sang utérin, de l'exhalation sanguine et de l'aspiration prétendue des trompes, de la ponte spontanée. Pour compléter notre réfutation, il reste à dire quelques mots touchant les grossesses extra-utérines, car c'est en fin de compte l'argument derrière lequel on s'est retranché. Les esprits systématiques sont en général assez difficiles à contenter en matière de preuves. Nous tâcherons de les satisfaire sur ce point, et en leur accordant qu'on ne peut retrouver les traces de l'existence d'un produit d'un mois alors que la mort est instantanée, ils voudront bien nous accorder, à titre de réciprocité, qu'un embryon de trois mois est reconnaissable. Or, s'il en est ainsi, ils ne peuvent évoquer cette fin de non recevoir pour l'observation empruntée aux Actes de Berlin (1re observation), puisqu'il y avait eu, la veille de la mort, expulsion d'un fœtus de cinq mois, et il en sera de même pour le fait de Barlow (3° observation), pour un motif analogue. L'observation suivante, quoiqu'elle n'ait pas cette garantie, me paraît échapper aussi à toute critique. 5 OBS. Une femme de 27 ans, mariée, mère d'un enfant, forte, grasse, très-bien portante, est frappée de la variole le 26 novembre 1852.

-

› Au début, elle a eu de la céphalalgie et surtout des douleurs lombaires, avec sept ou huit vomissements.

» Examinée à son entrée à l'hôpital, la malade, qui avait eu ses règles depuis quinze jours, se plaignait d'une douleur atroce dans le bas de la région lombaire et vers le sacrum. Elle se roulait dans son lit en poussant des cris.

» Le 29, il est survenu une éruption exanthématique mal caractérisée, qui a fait hésiter entre une variole et une rougeole. La persistance des douleurs dans la région sacrée a fait pratiquer le toucher, qui n'a rien appris. Enfin la malade, dans la soirée et la nuit du 30 novembre au 1er décembre, a été prise d'une perte utérine abondante, et elle a succombé presque subitement dans la soirée. › Autopsie. La rigidité cadavérique était faible 36 heures après la mort; le corps était chargé de graisse; la peau offre encore quelques traces jaunâtres de l'éruption avec quelques petites élevures à peine sensibles au doigt.

--

» Utérus. - Cet organe est gros, volumineux, quoique de prime abord il paraisse à l'état sain. Il est long de 8 centimètres et large de 5 centimètres 1/2 à l'origine des trompes. Fendu avec précaution, il présente des parois épaisses de près d'un centimètre et demi et une cavité pleine de caillots sanguins. Ceuxci enlevés à l'aide d'un filet d'eau, on constate que la muqueuse utérine est saine, excepté au fond de l'organe où elle est violacée, épaissie, infiltrée de sang; en ce point il est resté un caillot qui se prolonge dans l'orifice tubaire gauche.

(1) Voir pour plus de détails 'article inséré dans la Gazette hebdomadaire du 22 janvier 1859.

› Trompes. Elles sont toutes les deux de la grosseur du petit doigt et paraissent pleines de sang à travers leurs enveloppes. Fendues dans leur longueur, elles sont en effet remplies par un gros caillot vermiculaire. Il n'y a pas une goutte de sang ni de sérosité dans le péritoine. L'hémorrhagie tubaire s'est écoulée par l'utérus, ainsi que le prouve la continuité du caillot avec celui mentionné dans le fond de la cavité utérine.

r Ovaires. - L'ovaire droite st long de 4 centimètres, violacé dans son tiers externe. Il n'offre point de rupture et renferme à l'endroit indiqué un caillot sanguin gros comme une petite noix.

› L'ovaire gauche est au moins de la grosseur d'un œuf de poule; il est converti presque en entier en une poche renfermant une matière graisseuse et en outre des poils dans sa partie externe.» (Gaz. médic. de Paris, 1855, p. 78.)

Ce fait, présenté par M. Laboulbène à la Société de biologie, a toute l'authenticité désirable. L'état des trompes, la présence d'un caillot vermiculaire, son prolongement à l'intérieur de l'utérus indiquent nettement le cours suivi par le sang, en même temps qu'ils font éloigner l'idée d'une grossesse anormale: il y a eu congestion tubaire et consécutivement hémorrhagie qui s'est fait jour par le col.

Pour nous résumer des diverses hypothèses émises pour l'explication des hématocèles péri-utérines, trois seulement sont valables et s'appuient sur un nombre notable de faits: ce sont l'apoplexie des ovaires, l'hémorrhagie des trompes et la rupture d'un des vaisseaux qui composent le plexus utéro-ovarien. Ce sont les seules sources dont la démonstration ait été authentiquement faite; elles font justice d'une foule d'hypothèses et à elles trois elles rendent compte de tous les cas observés et observables.

CHAPITRE III.
ÉTIOLOGIE.

Jusqu'à présent l'étiologie n'a consisté qu'à répéter assez généralement les notions qui précèdent. Nous la comprenons autrement et, laissant de côté les considérations banales par lesquelles commence tout chapitre de ce genre, nous allons rechercher les véritables causes des accidents que nous venons d'exposer. C'est à mon sens le seul moyen de porter un peu de lumière sur cette partie qui est de toutes, sans contredit, la plus obscure. Ayant déjà fait cette étude à propos du thrombus intra-pelvien, nous ne nous occuperons ici que des hémorrhagies ovariennes et tubaires.

L'apoplexie de l'ovaire peut survenir soit pendant la grossesse (1), soit en dehors d'elle, comme cela a lieu plus fréquemment, et affecter un organe tantôt sain, tantôt préalablement altéré.

La congestion chronique et l'inflammation aiguë sont les lésions qu'on a plus particulièrement observées. Dans une observation pourtant, due à M. Neuman,

(1) Communication orale de M. Pean, interne à l'Hôpital des Cliniques.