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qui peut se propager au loin; de là dans l'un et l'autre cas, une péritonite
promptement mortelle. -
J'avais écrit tout ce qui précède, lorsque ces jours derniers (22 août 1860),
mon honorable confrère, M. Roulland, à qui j'en avais donné connaissance, m'a
fait remettre la relation d'un fait parfaitement semblable à celui de mon malade
de Beuvron, et qui, je n'en doute pas, devra rassurer entièrement les prati-
ciens en pareil cas, et leur faire préférer alors la méthode que je préconise et
qui est à la fois si rationnelle, si exempte de dangers et si évidemment
avantageuse.
OBs. 20. — Au mois de mars 1855, je fus appelé par M. Ferron de Villiers,
auprès d'une femme d'Épinay-sur-Odon, atteinte de hernie étranglée. Cette
femme, âgée de 68 ans, d'une constitution délicate, d'une maigreur très-grande,
portait, depuis un temps indéterminé, une petite tumeur dans la région ingui-
nale gauche, de la grosseur d'un œuf de pigeon. Elle croit, que, dans les pre-
miers temps de son apparition, cette tumeur rentrait quand elle était couchée,
mais depuis longtemps déjà, elle pense qu'elle était toujours sortie; elle n'a, du
reste, jamais porté de bandage et ne se préoccupait en aucune façon de cette
infirmité.A notre visite à 5 heures de l'après-midi, nous la trouvâmes couchée sur
le dos, les cuisses légèrement fléchies sur le ventre, la peau froide, le pouls
petit, à peine sensible et peu fréquent. La face annonce l'anxiété, les yeux sont
caves, les lèvres bleuâtres; le ventre est tendu, sans grande sensibilité. Il existe
dans l'aine du côté gauche une tumeur du volume d'un œuf de poule, sans chan-
gement de couleur à la peau, sensible au toucher; la percussion donne un son
mat; il n'y a point de fluctuation appréciable. Depuis la veille au soir, il y a
des vomissements, le plus souvent de matières bilieuses; une fois ou deux, des
matières stercorales. En notre présence, la malade vomit assez abondamment
une bile verdâtre.
L'état de la malade nous sembla si grave, l'opération de la hernie étranglée
nous parut offrir si peu de chances de succès, que, dans la crainte de compro-
mettre l'art, nous pensâmes tout d'abord qu'il n'y avait pas lieu à opérer; tou-
tefois, sur les instances de notre confrère, et voyant nous même que cette
malade était vouée à une mort certaine, nous nous décidâmes à l'opérer. Le
premier temps de l'opération n'offrit rien de particulier, seulement l'absence
de liquides dans le sac nous força à procéder avec lenteur et précaution à la
division des tissus qui le recouvraient; le sac mis à nu fut ouvert largement,
et laissa voir une portion d'anse intestinale fortement congestionnée.Je débridai
et j'attirai légèrement en dehors l'intestin, afin de m'assurer de son état. Dans
un point de sa circonférence correspondant au lieu de l'étranglement, je recon-
nus une petite perforation d'un centimètre d'étendue environ, et qui laissait
écouler une liqueur jaunâtre, fétide ; je crus tout d'abord, avoir intéressé moi-
même l'intestin en portant l'instrument tranchant vers le ligament de Gim-
bernat; mais, en examinant toute la circonférence de l'intestin, je vis sur le
même plan deux ou trois petites taches noirâtres qui me firent reconnaître que

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tout cela était dû à la constriction exercée sur la circonférence intestinale et que, selon toute probabilité, la traction que j'avais exercée pour amener l'intestin au dehors l'avait fait céder dans le point le plus malade. En cette occurrence, que faire ? Je pensai tout d'abord à établir un anus contre nature, vu l'état grave de la malade; vu le peu d'étendue et l'état des bouts de la solution de continuité, je changeai d'avis : au moyen d'une sonde cannelée, je renversai en dedans les bouts de cette solution, de manière à mettre en contact la séreuse avec elle-même et je passai deux points de suture de manière à l'y maintenir par une pression douce; je réduisis la partie herniée et fis un pansement simple. J'étais loin de m'attendre à un résultat favorable, mais, grâce aux soins intelligents dont cette malade fut entourée par mon confrère, elle guérit. Est-ce à dire que cette manière de faire doive être généralement employée ? Assurément non.Je persiste à penser que, règle générale, toutes les fois qu'il y aura gangrène de l'intestin par suite de l'étranglement herniaire, cette gangrène fut-elle peu étendue, on devra établir un anus contre nature. Si dans cette circonstance exceptionnelle, je me suis écarté de cette règle, j'y ai été conduit par l'aspect même de la solution de continuité et par l'état de la malade (Roulland). J'ai voulu rapporter fidèlement et intégralement cette observation et les réflexions qui la suivent, quoique (et je le regrette pour mon honorable confrère) la conclusion ne soit pas à l'appui de la règle que j'ai voulu établir : il n'en est pas moins vrai que voilà deux faits fort graves de hernie avec perforation gangréneuse du point étranglé, dans lesquels cet excellent procédé a sauvé les malades et de la mort et de la dégoûtante et dangereuse infirmité d'un anus contre nature! Ces deux faits, déjà très-concluants, ne sont d'ailleurs pas isolés et sans point d'appui dans la science : lorsqu'en 1827, je mis en pratique et fis connaître cette manière de faire, je me fondais, comme je l'ai dit, sur les nombreuses expériences de MM. Lambert et Robert, qui nous avaient démontré la facilité de ces adhérences de la séreuse intestinale mise et maintenue en contact avec elle-même. Je suis donc convaincu, je le répète, que les praticiens se hâteront d'adopter cette salutaire méthode, de préférence à celle de Boyer renouvelée par M. Manec et à celle recommandée ci-dessus'dans la petite note de M. Roulland. OBs. 21. — Au mois de décembre 1826, une femme âgée de 59 ans, d'une forte constitution, affectée d'une hernie inguinale volumineuse, irréductible et maintenue habituellement par un triangulaire, fut prise des accidents de l'étranglement. Le chirurgien qui lui donnait des soins vint me prier d'aller avec lui tenter la réduction, ou l'aider dans l'opération. Les vomissements et la constipation avaient lieu depuis deux jours, mais ces vomissements n'étaient pas fréquents; les coliques étaient fortes, le ventre souple, le pouls fréquent, la constipation opiniâtre. Le chirurgien, après avoir incisé la peau et mis le sac à découvert, se contenta de débrider largement l'anneau. Les bords de la plaie

furent ensuite rapprochés par un point de suture et le pansement, fait à l'ordinaire, fut maintenu par un triangulaire (1). Les accidents persistèrent et la femme mourut le quatrième jour après l'opération; l'autopsie ne fut pas faite.

Réflexions.—Une hernie irréductible, occasionnant les accidents de l'étranglement... il est bien évident qu'ici les moindres tentatives pour opérer la réduction seraient intempestives : en arrivant auprès de cette malade, je pratiquai le taxis, le chirurgien ordinaire lui-même m'y engageait ; je n'insistai pas beaucoup, et comme on le conçoit, c'eût été au moins inutile. Je me fais un devoir de rapporter cette faute de ma part, afin qu'elle serve de leçon aux jeunes praticiens surtout : en arrivant auprès d'un malade dans les souffrances de l'étranglement, et avant d'opérer le taxis qu'on n'oublie jamais de lui demander si sa hernie est susceptible de rentrer ordinairement. Je ne fis cette question qu'après cette tentative, et mon confrère qui parut aussi surpris que moi, modifia son plan d'opération. II dut renoncer, en effet, à l'espérance de réduire. Mais devait-il se contenter de débrider l'anneau inguinal ? Certainement la guérison aurait pu suivre un tel procédé, et c'est d'ailleurs le conseil que donnent Boyer et Scarpa en pareil cas; mais comme il n'est pas rare de voir, dans les hernies irréductibles, le collet du sac être la cause principale des accidents, et les continuer malgré le débridement de l'anneau, je ne balancerais jamais en pareil cas, à ouvrir le sac et à débrider son collet. Dans le cas dont nous parlons ici, par exemple, si l'on eût opéré la malade sans lui demander des renseignements sur l'état antérieur de sa hernie, le chirurgien aurait ouvert le sac et débridé, comme de coutume, le collet et l'anneau en même temps; alors, comme dans-l'observation rapportée par J.-L. Petit, plus de cause d'étranglement et certitude beaucoup plus grande de succès : après l'ouverture du sac, on aurait reconnu que la hernie était irréductible, on aurait pansé à plat et puis arrosé, comme Petit, avec une décoction de guimauve, etc., et si les accidents qui accompagnent souvent les grandes opérations ne fussent survenus, ou l'intestin serait rentré, attiré peu à peu

par le mésentère, ou bien, des bourgeons charnus se développant à sa surface,

il eût bientôt fait corps avec la plaie et la cicatrisation ne se serait pas fait longtemps attendre. Dans ces sortes de hernie, il arrive souvent que la masse irréductible n'est formée que par l'épiploon ; et les accidents de l'étranglement sont occasionnés par une portion d'intestin nouvellement sortie : c'est alors surtout qu'il est indispensable d'ouvrir le sac, puisqu'il est de précepte formel d'examiner l'intestin et surtout les points comprimés par l'anneau. On trouve dans ces cas, cette portion d'intestin dans la partie profonde du sac au-dessous

(1) Il y avait là, comme nous l'avons vu dans la troisième espèce, étranglement par inflammation assez peu vive encore des parties contenues dans le sac : ces accidents auraient dû céder très-probablement aux antiphlogistiques, à la diète, au repos, à la position élevée du bassin, enfin à l'application de la glace ; ces moyens ont à la fois pour résultat de modérer l'inflammation, et au besoin de faire rentrer une anse intestinale, nouvellement sortie. Ils présentent les avantages du taxis sans en avoir les inconvénients. Évidemment, la temporisation était ici indispensable. Mieux instruit maintenant par la science et l'expérience, je ne consentirais pas à assister à une opération pratiquée dans de telles circonstances.

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de l'épiploon. Un fait de ce genre s'est rencontré dans ma pratique il y a quelques années : il offrit d'ailleurs cela de remarquable que l'épiploon, sorti depuis plus de quarante ans, n'avait contracté aucune adhérence avec le sac, ce qui permit, après avoir réduit l'intestin, de réduire aussi cet épiploon, dont on dut auparavant retrancher une partie devenue trop volumineuse et comme squirreuse. Dans des cas semblables, M. Bonnet, de Lyon, a conseillé d'appliquer la pâte de Canquoin pour détruire le reste de cet épiploon, après le retranchement de la partie trop volumineuse, ou sur la surface gangrenée de cet organe. Quand il n'y a plus, ensuite, au fond de la plaie qu'une petite portion d'épiploon, on rapproche les bords de la plaie et la cicatrisation ne tarde pas à se faire; mais, quand l'épiploon n'est pas très-volumineux, il vaut beaucoup mieux, après un débridement convenable, le réduire entièrement; les adhérences qu'il contracte alors derrière l'anneau procurent souvent une cure radicale. (La suite au prochain N°.)

TRAITÉ DE L'ÉRYSIPÈLE, CONSIDÉRÉ COMME UNE FIÈVRE EXANTHÉMATIQUE EssENTIELLE, sUIvI DE L'ExPosITIoN D'UNE NoUvELLE MÉTHoDE DE TRAITEMENT, ETC.; par le docteur BoURGoGNE père, de Condé (Nord). (Suite. Voir notre cahier de juin, p. 551.)

Si la fièvre érysipélateuse, comme les pyrexies intermittentes, peut et doit être considérée dans certains cas comme une fièvre dépurative; si, lors de son apparition, on voit parfois disparaître des états morbides d'une haute gravité; si, enfin, après qu'elle a accompli son cours plus ou moins long, on a vu des personnes jadis débiles, d'une santé vacillante, arriver à recouvrer cette dernière avec tous les attributs qui sont le bonheur de la vie, il reste au médecin le grand art de savoir bien discerner dans quelle circonstance la maladie doit tourner au profit du malade, ou lui devenir funeste; ce n'est vraiment qu'avec une grande inquiétude d'esprit que nous nous permettons d'aborder cette question, tant sa solution nous paraît hérissée de difficultés et de périls. Dans les fièvres intermittentes dites dépuratives, l'embarras est moins grand pour le médecin, lorsqu'il s'agit de prendre un parti ; en effet, il se trouve ici en contact avec une affection périodique qu'il peut presque toujours maîtriser, si la fièvre, se présentant d'abord avec des symptômes bénins, tend à prendre un caractère pernicieux. Mais ce caractère pernicieux peut se présenter brusquement, et mettre immédiatement le malade en danger. Ceci arrive surtout dans certaines contrées paludéennes, dans la patrie de Torti, principalement ; et le grand praticien savait à quoi s'en tenir, touchant les modifications pernicieuses qui se présentent dans les fièvres marématiques, primitivement formulées par des symptômes ordinaires. Il est vrai que Torti nous enseigne qu'il ne faut laisser un libre cours aux fièvres dépuratives, qu'autant que certains symptômes n'exigent pas leur suppression immédiate : Quandô nulla id exigunt symptomata. Mais, comme nous l'avons dit, ces symptômes peuvent surgir rapidement, et

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tromper la sécurité du médecin; tout ceci soit dit pour les pyrexies intermittentes; mais, dans la fièvre érysipélateuse, offrant presque toujours le type continu, la position n'est plus la même; si cette dernière tend à prendre un caractère pernicieux, si sa manifestation pathognomonique (l'érysipèle) progresse rapidement ; si cette phlogose envahit promptement de larges surfaces; si, surtout, elle existe, ou se porte sur certaines parties qu'elle n'attaque jamais sans un danger plus ou moins grand (érysipèle de la face, du cuir chevelu, etc., etc.), le médecin peut il, spectateur bénévole, respectant cette manifestation, faire de la médecine expectante, et cela parce que la pyrexie érysipélateuse se montrerait alors avec un caractère critique, ou comme maladie dépurative, penserait-il ? On le voit, nous posons la question sans subterfuge, sans faux-fuyant, dans une position où il doit se rencontrer souvent, trop souvent, peut-être, pour ne pas se trouver en proie à cette grande inquiétude dont nous avons fait mention, il n'y a qu'un instant. Si peu apte que nous soyons pour élucider de semblables difficultés, disons pourtant notre pensée sur ce sujet; et si nous ne sommes pas dans la bonne voie, on voudra bien nous en indiquer une meilleure. Afin de simplifier cette importante question, établissons d'abord une distinction qui viendra, j'espère, à notre aide; cette distinction, la voici en deux chefs : nous avons dit, et cela en appelant à notre secours des faits relatés dans quelques ouvrages, que la fièvre érysipélateuse, avec tous ses attributs, pouvait avoir des résultats favorables pour la personne chez laquelle elle se montrait, soit qu'elle lui donnât une santé plus satisfaisante que celle qu'elle avait avant l'avènement de la fièvre, soit qu'elle le mît à l'abri de certaines affections qui ne manqueraient jamais de surgir, si la pyrexie érysipélateuse était trop promptement arrêtée dans son cours, alors même qu'elle serait traitée avec prudence en éloignant la plupart des médications employées jusqu'à ce jour, médications si nombreuses, si peu efficaces, et parfois bien dangereuses; c'est en cette circonstance que la fièvre érysipélateuse a été considérée presque toujours comme maladie dépurative, mais nous avons ajouté que, tout en acceptant les bienfaits que pouvait alors amener la fièvre érysipélateuse à des époques souvent éloignées de son apparition, il ne nous était pas donné de les prévoir, de les diagnostiquer a priori, et que, par suite, on ne pouvait laisser à cette maladie son libre cours, trop de danger pouvant atteindre le malade si l'art n'y obviait sagement. Nous pensons donc que la médication que nous conseillons dans notre ouvrage peut toujours être utilisée, à moins que, sous l'influence d'une sorte d'intuition, d'un tact exceptionnel, on serait porte à admettre qu'un effet dépuratif resulterait de la fièvre érysipélateuse, cette dernière restant d'ailleurs sans péril par elle-même. Nous arrivons au second et dernier point de la distinction que nous avons établie, ce dernier, nous ne pouvons le dissimuler, est un des plus difficiles que puisse offrir la pratique médicale ; vous êtes appelé auprès d'une personne atteinte d'une encéphalopathie cruelle, d'une gastralgie torturante, d'une

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