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tendu dans les cas qui se sont terminés par la guérison. Il est utile de signaler que 2 fois la pneumonie a duré quinze jours, 14 fois elle a duré de seize à vingt-cinq jours, 8 fois de vingt-cinq à trente jours, 5 fois de trente à trente-cinq jours, et enfin, dans un seul cas elle s'est prolongée jusqu'au quarantième jour. Ces chiffres, concernant la durée de la pneumonie, sont différents de ceux qu'ont indiqués MM. Andral et Dietl (6). Mais il convient de faire remarquer que ces deux auteurs ne comprennent dans la durée de la maladie que les périodes d'augment et de décroissance de la pneumonie, tandis que nous y comprenons aussi la convalescence. Toutefois il ressort de notre statistique que la durée moyenne de la pneumonie varie entre 12 et 25 jours, résultat qui s'accorde avec les nombreuses expériences recueillies par M. Dietl. (La suite au prochain N°.)

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MÉMoIRE SUR LA RÉDUCTION DE L'ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE ET sUR LA KÉLOTOMIE, par M. le docteur ALF. LIÉGARD, membre correspondant à Caen (Calvados). (Mémoire auquel la Société a décerné la médaille d'or (Prix Seutin) au concours de 1860). (Suite. — Voir notre cahier de juin, p. 576.)

RÉFLExIoNs. — En lisant avec attention les détails relatifs au commencement de cette opération et en les rapprochant de ceux de la 14° observation, on apprend à distinguer parfaitement l'intestin des couches cellulaires et du sac superposé; cette distinction est, comme l'on sait, de la plus grande importance, et cependant, les auteurs, ou ne l'ont pas indiquée, ou l'ont établie d'une manière peu satisfaisante : Sabatier, par exemple, en a bien senti toute l'importance, mais il est loin, ce me semble, d'avoir tranché la difficulté; il parle de ces feuillets de tissu cellulaire superposés, laissant entre eux des vides, etc., et il ajoute : J'ai vu des gens habiles à qui cette disposition paraissait embarrassante et qui semblaient hésiter à couper les feuillets les plus profonds, de peur d'entamer les intestins. Mais la couleur blanche qui leur est particulière, l'absence de la sérosité qui se rencontre presque toujours dans le sac des hernies étranglées, et surtout la manière dont les vaisseaux sanguins s'y distribuent et le petit nombre de ces vaisseaux, doivent faire connaître les feuillets dont il s'agit pour ce qu'ils sont. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les observations précédentes, pour se convaincre que ces remarques de Sabatier sont tout à fait insuffisantes pour ne pas dire inutiles.Ainsi, 1° la couleur blanche qui leur est particulière; dans les cinq cas que nous venons de rap

(6) Andral a vu que sur cent et douze cas la durée de la maladie variait entre quatre jours et six semaines; 25 fois la phlegmasie a duré sept jours, et sur les cent et douze cas signalés, 15 fois seulement, sa durée a dépassé quatorze jours.

M. Dietl a constaté que la durée moyenne de la pneumonie varie entre cinq et huit jours, celle de la convalescence entre sept et quatorze jours, de sorte que la durée totale est de douze à vingt-deux jours.

porter, la couleur blanche était changée, comme cela arrive très-souvent, en un rouge plus ou moins foncé; 2° la sérosité qui se rencontre presque toujours dans le sac des hernies étranglées; tous les praticiens savent qu'il est presque aussi commun de n'en pas rencontrer; plusieurs des observations qui précèdent et de celles qui seront rapportées plus loin, n'en présentaient aucune trace quoiqu'on eût déjà fait au sac une ouverture de plusieurs millimètres; 5° enfin, la direction des vaisseaux n'est pas non plus un signe certain, puisqu'on ne reconnaît aucunement les vaisseaux dans bien des cas et qu'ils sont alors confondus dans une méme teinte, souvent rouge brunâtre. Scarpa, après avoir disserté savamment sur les couches diverses qui environnent la hernie, l'aponévrose du fascia lata, le crémaster, le tissu cellulaire qui revêt l'extérieur du péritoine et enfin le sac proprement dit, se contente de recommander beaucoup de précautions dans les hernies anciennes; il faut, ajoute-t-il, couper les uns après les autres les feuillets du tissu cellulaire jusqu'à ce qu'on découvre la membrane transparente qui constitue le sac proprement dit. Certes, comme il est ici question des hernies anciennes et volumineuses, le professeur de Pavie me paraît parler de cette membrane transparente plutôt en théoricien qu'en praticien. Quoi qu'il en soit, de toutes ces précautions et de tous ces signes plus ou moins certains pour pouvoir distinguer le sac de l'intestin, il n'en est pas moins vrai que les chirurgiens les plus habiles y sont encore fort embarrassés, et peuvent commettre ici des erreurs fort graves : tantôt on a eu le malheur d'ouvrir l'intestin en croyant ouvrir le sac; tantôt, au contraire, celui-ci a été isolé des parties voisines et réduit dans le ventre avec la partie d'intestin qu'il renfermait et étranglait. Saviard a rapporté un fait semblable. M. Velpeau luimême, au rapport de M. Roulland (loco citato), a commis la même erreur : il s'agissait d'une hernie crurale ; dès que le sac fût découvert, croyant apercevoir l'intestin, la tumeur fut isolée de toutes parts et réduite dans le ventre, la malade ne tarda pas à mourir, et à l'autopsie on trouva le sac herniaire réduit en masse et contenant une anse intestinale étranglée. Et moi aussi, comme Sabatier, j'ai vu des gens habiles embarrassés en pareil cas; j'ai même assisté à une opération de hernie étranglée chez une femme, c'était dans mes premières années d'étude médicale, et cependant ce fait est encore bien présent à ma mémoire ; le chirurgien, professeur et homme savant d'ailleurs, après avoir incisé couche par couche les lames du tissu cellulaire et le sac, était arrivé sur l'intestin; mais ce dernier présentait absolument le même aspect que les dernières membranes qu'il venait d'exciser, pas une goutte de sérosité interposée. Il hésita un instant ; enfin, il crut devoir déchirer légèrement la surface de cette couche profonde avec la pointe d'une épingle, dans l'espérance de rencontrer cette sérosité sur laquelle il comptait. A peine une perforation très-petite fût-elle pratiquée, que des matières fécales très-délayées sortirent en abondance. On débrida simplement sans opérer la réduction; la plaie fut pansée avec une compresse fenêtrée, etc. Le cours des déjections se fit pendant plusieurs mois par l'un et l'autre anus, mais en plus grande quantité par l'anus accidentel. Enfin, après quatre mois de souffrances, la femme mourut dans un état de marasme considérable. Les fautes en chirurgie ont souvent été fort utiles pour les progrès de la science; celle-là me fit d'abord appréhender pour l'avenir de rencontrer des cas de hernie étranglée; mais plus tard elle me porta à chercher les moyens d'éviter une erreur aussi grande et je suis persuadé qu'en lisant avec soin la 18° observation, il sera facile à l'avenir d'éviter une telle méprise. Voici la remarque qui en doit particulièrement ressortir : dans les hernies étranglées, surtout celles qui le sont depuis plusieurs jours (abstraction faite de celles qui ne rentraient pas avant l'étranglement), des filaments d'adhérence s'étendant d'une couche de tissu cellulaire à l'autre et de la plus profonde de ces couches au sac, sont le signe certain qu'on n'est pas encore arrivé sur l'intestin. Ces filaments d'adhérence sont très-fins, nombreux, résistants et ne ressemblent nullement aux filaments albumineux très-fragiles et infiltrés, qui forment quelquefois une sorte d'adhérence entre l'intestin et le sac des hernies anciennes, comme ceux que nous avons remarqués dans la 15° observation. D'ailleurs cette distinction si facile n'est pas bien importante; car, dans le cas où ces filaments, ou plutôt ces cellulosités albumineuses existent, il n'y a pas à se tromper : toujours alors une sérosité assez abondante se trouve entre l'intestin et le sac (1). Cette observation démontre, en outre, avec force l'indispensable nécessité où l'on est, dans les opérations de hernie, d'examiner avec soin le point étranglé et de faire même sortir du ventre une nouvelle portion d'intestin pour l'examiner elle-même. Si, par exemple, dans ce cas, après avoir constaté l'état de simple rougeur de l'intestin sorti, j'avais débridé et réintroduit, le malade était voué à une mort certaine. Pour faire sentir toute l'importance de ce précepte, je crois qu'il ne sera pas inutile de rapporter un cas malheureux, dans lequel un chirurgien très-célèbre, et dont la science et l'humanité déplorent encore la perte, crut devoir négliger la règle dont nous parlons. OBs. 19. — Un homme, âgé d'environ 50 ans, entra à l'Hôtel-Dieu de Paris (1824), portant à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche, une petite tumeur oblongue, résistante, douloureuse. Depuis un an cette tumeur herniaire avait été maintenue réduite par un bandage, sans occasionner d'accidents. Cinq jours avant son entrée à l'hôpital, cet homme voulant soulever une baignoire, sentit une douleur violente vers sa hernie qui était sortie tout à coup. Cette douleur fut suivie de nausées, de rapports, de vomissements, de coliques : depuis cette époque, le malade n'alla plus à la selle; les vomissements continuèrent et à son entrée les substances vomies étaient, selon l'expression de Dupuytren, la bouillie des matières fécales; après des tentatives inutiles de

(1) Cette sérosité qui, en général, prouve la présence de l'intestin, pourrait cependant exister sans que pour cela on fut arrivé sur cet organe; ce serait dans le cas dont parle M. Jules Cloquet, dans sa thèse sur les hernies : il s'agit d'un ancien sac oblitéré, renfermant encore de la sérosité, et recouvrant presque entièrement une hernie nouvelle dans un nouveau sac (Voir la'note précédente).

réduction, notre professeur procéda immédiatement à l'opération. Le sac ayant été ouvert largement, on trouva l'intestin rouge généralement, excepté dans un point de plusieurs millimètres de diamètre, où il parut violacé, ramolli; on ne jugea pas à propos de réduire; une incision fut pratiquée sur le point violacé et une sonde de femme fut introduite dans le bout supérieur. Des matières fécales fluides, jaunâtres, sortirent avec des gaz; leur sortie fut aidée par des frictions sur l'abdomen et, avant leur sortie, de légères coliques se faisaient sentir : l'étranglement était tel, que la sonde y était pressée à son passage; le débridement fut opéré avec un bistouri boutonné, concave sur son tranchant; l'incision fut faite presque verticalement, elle s'inclinait un peu en dehors supérieurement; la sonde fut fixée dans l'intestin au moyen d'une première bande placée autour du corps et d'une seconde autour de la cuisse ; de chacune de ces bandes partait un fil qui allait se fixer à la sonde et l'empêchait ainsi de descendre ou de monter ; on recouvrit le ventre d'un large cataplasme ; une diète sévère fut prescrite. Le lendemain le malade n'avait éprouvé aucuns accidents : plus de nausées, ni de vomissements. Comme les matières ne coulaient pas encore entre la sonde et les bords de l'ouverture faite à l'intestin, on se garda bien de l'enlever. Une heure après la visite, le cours des matières s'arrêta : les nausées, les vomissements recommencèrent; la langue devint rouge, l'épigastre sensible; 60 sangsues furent appliquées sur le ventre, puis, un large cataplasme : les accidents se dissipèrent; les matières reprirent leur cours, mais entre la sonde et l'intestin ; c'est pourquoi la sonde fut ôtée. Le troisième jour, le ventre était un peu tendu, douloureux, le pouls un peu fréquent; des sangsues et des cataplasmes furent encore appliqués. Le quatrième jour, le malade était beaucoup plus mal, il éprouva de nouveau des rapports, des vomissements; son ventre se ballonna; il mourut dans la nuit. A l'autopsie on trouva un épanchement de matières fécales dans la cavité abdominale et une ouverture gangréneuse à l'intestin, correspondant à la partie profonde du point étranglé. Il y avait, en outre, une entéro-péritonite assez profonde (1). Je ne me trouvais pas à portée de juger si la portion violacée, sur laquelle l'incision fut pratiquée, était vraiment.ramollie assez pour qu'on pût craindre l'épanchement, si la réduction eût été opérée; mais ce qui me paraît hors de

(1) L'importance extrême d'examiner le point étranglé de l'intestin avant de le réduire est reconnu généralement et la négligence de ce précepte devient de plus en plus rare ; c'est donc avec un étonnement pénible que nous lisions dernièrement dans la Gazette des hôpitaux (18 août 1860) la relation de trois opérations de hernies crurales faites par M. Jarjavay à l'hôpital Saint-Antoine, dans lesquelles ce chirurgien s'est hâté de réduire immédiatement après le débridement. Dans l'une d'elles, pratiquée le cinquième jour de l'étranglement, il s'agissait d'une hernie à travers un éraillement du ligament de Gimbernat; on avait porté ce diagnostic avant l'opération et néanmoins l'intestin fut réduit sans examen préalable du point étranglé; une péritonite mortelle se déclara presqu'immédiatement et à l'autopsie on trouva un épanchement de matières stercorales qui s'était fait par une petite perforation, siégeant sur ce point étranglé.

doute, c'est que la circonstance d'une perforation au delà du point étranglé ne devait pas dispenser le chirurgien d'examiner après le débridement ce même point étranglé ; alors il eût trouvé l'endroit qui se perfora, je crois, le lendemain après la visite; il l'eût trouvé, disons-nous, déjà gangréné ou près de l'être, et il l'eût fixé à l'extérieur. Quant à ces adhérences prétendues salutaires qu'on aurait détruites, il me paraît démontré qu'il vaut bien mieux renoncer à un avantage d'aussi peu d'importance que de s'exposer à des accidents aussi redoutables. Il se présente ici une question à laquelle les deux observations que je viens dé rapporter donnent une réponse positive et incontestable : Doit-on opérer le taxis dans une hernie étranglée depuis quatre à cinq jours et dans laquelle tous les symptômes de l'étranglement se sont manifestés et ont continué depuis le même espace de temps? Il doit paraître évident que le taxis, dans ce cas, serait le plus souvent préjudiciable au malade sous tous les rapports et surtout si l'on réussissait dans ces tentatives ; car alors on occasionnerait bien souvent un épanchement de matières stercorales dans le ventre. C'est ce qui serait arrivé, par exemple, si dans ce dernier cas, Dupuytren eût réussi à opérer la réduction. Ce serait encore ici pour éviter un mal (l'opération), s'exposer à un mal infiniment plus fâcheux. Si cette portion violacée dont j'ai parlé, n'eût pas été gangrenée, ce fait eût présenté la plus grande analogie avec mon observation; en effet, un seul point eût été trouvé sphacelé, c'était pareillement dans la portion étranglée. Dans ce cas, le procédé que j'ai suivi aurait-il dû être employé? devrait-il l'être dans des faits semblables? Je soumets et abandonne cette question aux praticiens. J'ai décrit avec soin ce procédé, je n'y reviendrai pas, le succès a été complet, mais je sais qu'un seul fait ne doit pas suffire pour établir une loi en pareille matière; quant à moi, si un cas semblable se présentait encore, je ne balancerais pas à user du même procédé. Cependant, je crois qu'il serait bon, avant de renverser en dedans les bords grisâtres de la perforation, pour adosser la membrane séreuse, qu'il serait bon, dis-je, de les toucher légèrement avec le nitrate d'argent, peut-être la chute de l'escarrhe serait-elle plus prompte et l'adhérence aurait-elle lieu plus sûrement; néanmoins, je ne m'y fierais pas encore entièrement, et je ne manquerais pas de fixer la perforation au fond de la plaie. Dans des circonstances pareilles (lorsque l'intestin présente un point gangrené peu considérable), Boyer avait conseillé de passer un fil dans la portion du mésentère correspondant à la partie perforée, de réduire ensuite l'intestin et de le fixer ainsi au fond de la plaie. Ce procédé a été suivi et recommandé de nouveau, en 1859, par M. Manec ; mais ne doit-on pas concevoir des craintes sérieuses en laissant ainsi un fil perforant le mésentère et exercant une certaine constriction autour d'une anse intestinale déjà enflammée ? De deux choses l'une, ou ce fil maintient d'une manière très-lâche cette anse au fond de l'anneau, et alors l'épanchement des matières fécales peut se faire dans l'abdomen, à travers la perforation; ou bien ce fil la maintient énergiquement appliquée contre la paroi pariétale du péritoine et, alors, la constriction de cet intestin l'expose à une inflammation vive

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