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La longueur totale est de 17 centimètres, le manche est en acier, comme la spatule elle-même, long de 10 centimètres, et la partie renflée et aplatie de 6 seulement. Cette dernière est recourbée longitudinalement, de sorte que sa surface supérieure est concave et l'inférieure est convexe; transversalement, elle présente la même disposition, c'est-à-dire qu'elle est convexe inférieurement et concave supérieurement. Il en résulte que les bords se relèvent, comme je l'ai dit,et sont un peu tranchants, mais pas assez pour couper les parois d'une artère. J'ai fait depuis quelques années terminer l'extrémité du manche, par une partie ronde et un peu recourbée en forme de crochet pour opérer, au besoin, dans certains cas, dont parle Seutin, un débridement ou élargissement de l'anneau. Cette spatule à bouton s'introduit sur la pulpe de l'indicateur, dont l'extrémité est, autant que possible, engagée dans l'anneau, le côté convexe ou inférieur en contact avec le doigt. On fait glisser avec précaution sur ce doigt la pointe mousse de cet instrument ; elle pénètre aussi facilement qu'une sonde cannelée et à mesure que le cône métallique le dépasse et s'avance dans l'anneau, on sent les bords tendus et aponévrotiques de cette ouverture se diviser et s'ouvrir. Il est inutile d'exercer aucun effort avec l'instrument, de lui imprimer aucuns mouvements latéraux ; les fibres correspondant aux deux côtés tranchants cèdent spontanément, pour ainsi dire, tant leur tension rend cette section ou plutôt cette déchirure facile (1). Cependant le cordon flasque et mou des vaisseaux spermatiques est poussé sans être divisé; il en serait de même des autres artères qui pourraient se rencontrer dans le voisinage de l'anneau. Voici trois observations qui pourront démontrer les avantages de ce procédé, et qui, en même temps, nous donneront l'occasion de revenir encore sur quelques-uns des principes, que nous avons établis antérieurement. OBs. 26 et 27. — Dans la soirée du 2 novembre 1855, M. Viger, officier de santé à Amfréville, vint me prier d'aller avec lui à Hérouvillette, pour y pratiquer deux opérations de hernie étranglée sur deux femmes de ce village. Chez l'une, âgée de 72 ans, l'étranglement existait depuis six jours; chez l'autre, âgée de 62 ans, les accidents ne s'étaient déclarés que depuis deux jours; mais chez cette dernière, ils avaient marché bien plus rapidement et, malgré les bains, les sangsues, les cataplasmes et les lavements, la réduction n'avait pu être opérée, ni dans l'un, ni dans l'autre cas. Je trouvai ces deux femmes dans un état bien différent : la première, celle

(1) Nous avons vu que dans les hernies crurales, ces fibres sont presque toujours formées par les bords minces d'une déchirure ou ouverture naturelle, pratiquée dans le fascia crebriformis : on conçoit avec quelle facilité le débridement est opéré dans ces cas avec notre spatule à bouton. Dans d'autres circonstances, on déchire à la fois, en dedans, la partie externe du ligament de Gimbernat, et en dehors, la partie interne du fascia '!oca. Dans les hernies inguinales le débridement s'opère, en général, avec une facilité out aussi grande, et l'on apprécie alors l'avantage de cet instrument; quand le collet du soc épaissi forme la principale cause de l'étranglement, la spatule le dilate en le froissant " le déchirant plus ou moins, mais toujours sans inconvénient notable. Peut-être même "o froissement contribue-t-il à la fermeture plus parfaite de l'anneau, après la cicatrisa'on, comme il arriva dans la 22e observation.

dont la hernie était étranglée depuis six jours, avait le visage bon, la soif était peu vive, les vomissements peu fréquents, pas de hoquets, le pouls d'une fréquence modérée, le ventre sans tension : la tumeur peu volumineuse n'était pas sensible à la pression ; rien, en un mot, n'indiquait encore l'urgence de l'opération. Lorsque je la proposai après avoir inutilement pratiqué le taxis, on désira attendre au lendemain et j'y consentis volontiers, d'autant plus, que j'étais bien aise d'essayer, dans ce cas, les applications de belladone. Je prescrivis 8 grammes de l'extrait de cette plante dissous dans 50 grammes d'eau de laitue et de laurier cerise ; on dût faire des lotions toutes les deux heures, et recouvrir chaque fois la tumeur d'un cataplasme émollient, arrosé de ce mélange. La deuxième malade avait, au contraire, depuis deux jours, des vomissements presque continuels, accompagnés de hoquets pénibles; la face était altérée; le pouls très fréquent, concentré; la soif très-vive, le ventre météorisé ; la tumeur sensible à la pression ; je crus qu'ici on ne pouvait pas trop se hâter de pratiquer l'opération : je la proposai donc et la conseillai avec force et persévérance; mais ce fut en vain; la malade aimait mieux mourir. En désespoir de cause, je fis la même prescription que chez la première... Le lendemain matin nos deux malades étaient à peu près dans le même état que la veille : on avait parfaitement exécuté la prescription ; c'est pourquoi je pratiquai le taxis avec le plus grand soin sur la première malade, mais ce fut en vain et comme elle était bien décidée à l'opération, je la commençai aussitôt. La tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon , située dans le pli de l'aine du côté droit, recouvrait la partie moyenne de l'arcade crurale, mais au lieu de descendre vers la grande lèvre, elle remontait un peu au-dessus et en dehors de l'orifice interne du canal inguinal (anneau inguinal); de plus, en touchant avec attention cette tumeur, on s'apercevait que son pédicule s'enfonçait plus profondément. L'incision, avant d'arriver aux lames cellulo-fibreuses qui environnaient le sac, eût à franchir une couche de graisse d'un pouce d'épaisseur, ce qui rendit la dissection de la hernie plus difficile. Le sac était encore ici accolé immédiatement à l'intestin, il ressemblait à plusieurs des couches celluleuses qui l'environnaient, et l'intestin lui ressemblait aussi parfaitement (il était comme lui d'un rouge brun peu foncé) : j'eus besoin de me rappeler alors les préceptes posés plus haut relativement aux filaments d'adhérence : leur absence seule put me faire reconnaitre évidemment l'intestin. L'étranglement était assez considérable, j'employai la spatule dont j'ai donné la description, je la conduisis sur l'indicateur gauche préalablement engagé à l'entrée de l'anneau; le débridement s'opéra avec la plus grande facilité ; l'intestin était sain au point étranglé, il fut réduit sans le moindre effort. Les lèvres de la plaie furent réunies au moyen de la suture entortillée, etc. Immédiatement après, la malade se trouva soulagée, elle but sans éprouvrer de vomissements et alla, un quart d'heure après, deux ou trois fois à la selle. Nous trouvâmes ensuite l'autre malade tout à fait résignée aussi à l'opération et comme les accidents avaient été très-graves et rapides dans leur marche, je ne crus pas devoir tenter d'abord le taxis. L'opération ne présenta rlen de remarquable; la hernie, située du côté gauche, était un peu plus volumineuse que dans le premier cas; le sac était encore accolé très-exactement à l'intestin, sans aucune sérosité ; mais l'étranglement me donna l'explication de la gravité des symptômes qu'avait présentés cette femme ; jamais je n'en avais rencontré un aussi considérable : ce ne fut qu'après quelques minutes de recherches et d'efforts que je pus introduire le bout de l'ongle de l'indicateur entre l'intestin et l'anneau. Je fis glisser alors la spatule sur ce doigt, comme je l'ai indiqué plus haut, et, à peine eût-elle pénétré dans l'anneau, que l'étranglement céda aussitôt et sans le moindre effort. Dans ce cas, le débridement fut opéré plus facilement même que dans l'autre. Évidemment, plus les fibres aponévrotiques sont tendues, plus aussi elles se divisent facilement. L'anneau ainsi largement ouvert nous permit de retirer un peu les deux bouts de l'intestin pour examiner les deux points étranglés. Il n'y avait nulle trace de gangrène, mais toute la portion qui avait fait hernie, était d'un rouge brun très-foncé, ce qui nous laissa quelques inquiétudes sur les suites de l'opération. Le pansement fut le même que dans le cas précédent. Ces deux malades furent laissées aux soins de M. Viger : toutes deux ont guéri avec une facilité à peu près égale. Je vis, quelque temps après, un médecin, parent de la deuxième malade, et qui avait assisté à 'l'opération; il m'assura que cette femme avait guéri avec une promptitude telle, qu'il en avait été très-surpris, et que le vingtième jour après l'opération, elle avait fait une lieue à pied tout aussi vite qu'avant sa maladie. (La fin au prochain numéro.)

NoTEs sUR L'ovARioToMIE, recueillies pendant un séjour à Londres, par le docteur FR. JoTTRAND. (Suite. Voir notre cahier d'août, p. 125.)

XIII.—L'incision d'une tumeur ovarique ne peut être justifiée, que si elle est le seul moyen capable d'amener le soulagement ou une prolongation de la vie de la malade. Il est des cas où le contenu du kyste est si visqueux qu'il ne peut s'échapper par les canules les plus larges; alors, si l'ablation du kyste est impraticable, si la viscosité de son contenu rend l'écoulement impossible, si, par le développement de la tumeur et la pression qu'elle exerce sur les organes importants qui l'entourent, la vie de la patiente est gravement compromise, l'incision simple du kyste par l'abdomen, ou par le vagin, quand les adhérences au bassin sont considérables, est le seul moyen à employer. Ce moyen n'est que palliatif et bientôt l'opérée succombera, épuisée par les pertes qui se feront par la surface interne de la poche kystique.

XIV.—L'injection iodée peut être pratiquée après la ponction si le kyste est uniloculaire, ou bien si, étant multiloculaire, une loge seule s'est principalement et considérablement développée. Ce moyen est dangereux, et ne peut être

employé dans les kystes composés ni dans les tumeurs semi-solides. Il est difficile d'établir la proportion exacte entre les dangers du traitement par l'injection iodée et ceux de l'ovariotomie pratiquée dans des conditions favorables, les cas où l'injection est indiquée étant précisément ceux qui offrent le plus de chances de succès à l'ovariotomie. Toutefois, l'injection semble venir à propos chaque fois que l'on a affaire à un kyste simple, considérable, à parois minces et à contenu peu dense, surtout si quelque chose s'oppose à la pratique de l'ablation ovarique. a. De nombreux accidents sont arrivés à la suite de l'injection, dans la cavité péritonéale, d'un liquide iodé destiné à une tumeur ovarique. Cet accident, qui peut résulter d'un diagnostic mal porté, alors que l'on a affaire à une ascite et non à un kyste; ou bien de ce que, ayant affaire à un kyste, les parois de celuici quittent la canule avant que l'on ait pratiqué l'injection; peut être évité, quant au second cas au moins, en passant une sonde élastique par la lumière de la canule de façon à arriver au centre du kyste, et en poussant l'injection par cette sonde; mais de cette façon l'on ne s'oppose pas à l'entrée de l'air dans la cavité, pour obvier à cet inconvénient, j'ai imaginé l'instrument suivant :

Le trocart a 14 pouces de long (50 centimètres), il est recouvert par une canule en gomme élastique. On se sert du trocart de la façon ordinaire; dès que le dard est retiré, la canule est enfoncée de façon à pénétrer jusqu'au centre du kyste; une seringue, un robinet à arrêt, et un verre gradué pour contenir la solution d'iode, sont disposés de façon à pouvoir enlever la dernière goutte du liquide ovarique, et en même temps empêcher l'entrée de l'air dans la cavité pendant que le liquide s'échappe, que la solution iodée pénètre, et qu'une partie de celle-ci est enlevée.MM.Weiss furent les premiers qui const ruisirent cet instrument.

b. Une forte solution aqueuse d'iode à laquelle on ajoute de l'iodure de potassium paraît être préférable à la solution alcoolique. Les symptômes d'empoisonnement qui se sont présentés dans certains cas paraissent plutôt dûs à l'alcool qu'à l'iode. La solution dont je me sers contient un scrupule d'iode, un demi-drachme d'iodure de potassium pour une once d'eau.

c. Dans un kyste contenant 7 ou 8 litres de liquide on peut laisser une ou deux onces de cette solution. Si la tumeur contient 15 à 50 litres de fluide, il est nécessaire d'injecter au moins 10 ou 12 onces de solution, afin que celle-ci Puisse étre mise en contact avec toutes les parties de la membrane interne du kyste; on en laisse écouler une partie quand on juge que son action a été suffisante. XV. — L'ovariotomie se présente, comme dernière ressource, dans les cas où les autres modes de traitement ne peuvent être employés, ou quand ils ont échoué. Cette opération est grave, mais les résultats qu'elle donne sont tout aussi favorables que ceux auxquels aboutissent les autres grandes opérations chirurgicales. Dans les cas de succès, les malades recouvrent une santé parfaite et peuvent encore devenir mères, pourvu toutefois qu'un ovaire seul ait été enlevé et que l'autre soit sain. Dans mon opinion, quand on a affaire à un kyste uniloculaire, on a rarement le droit de recommander cette opération avant d'avoir préalablement recouru au traitement par la ponction simple ou par la ponction suivie de l'injection iodée ; mais quand le kyste est composé, la tumeur ovarique solide ou semi-solide, d'un volume assez considérable pour compromettre sérieusement, par sa présence, la santé et le comfort du sujet, il est indiqué de pratiquer l'ovariotomie sans attendre que la gravité de l'état général vienne s'ajouter aux dangers de l'opération. J'ai pratiqué l'ovariotomie 56 fois et 16 malades guérirent (1); parmi ces dernières, 15 sont encore actuellement vivantes et jouissent d'une robuste santé; l'une d'elles a donné naissance à un fils, 15 mois après l'opération. L'âge des opérées variait de 17 à 55 ans. Dans aucun cas l'opération ne fut pratiquée sans que toutes les mesures qui devaient en assurer la réussite ne fussent religieusement observées. Presque chaque fois que je portai, avant d'agir, un pronostic favorable, je vis mes prévisions se réaliser, et souvent, quand tout espoir paraissait devoir être abandonné, je pus me féliciter d'avoir agi. J'avais, dans tous les cas, ouvertement prévenu les malades et leurs amis des dangers de l'opération et j'opérais alors plutôt à leur requête que par ma propre volonté.Aucune hémorrhagie grave, primitive ou secondaire, n'est survenue pendant ou après l'opération; toujours entre celle-ci et la mort, au moins vingt heures s'écoulèrent. XVI. — Quand l'ovariotomie est décidée, les règles suivantes sont celles qui semblent devoir être suivies : 1° L'opération doit être pratiquée dans une chambre bien aérée, dont la température ne doit jamais descendre au-dessous de 70° Farenheit (21 centigrades), sans jamais être élevée au point de gêner l'opérateur ou la malade. 2° La patiente sera placée dans une position horizontale, la tête un peu élevée, sur une couche ferme et étroite, éclairée par une -bonne lumière; elle devra être, à l'exception de la figure et de l'abdomen, entièrement couverte de flanelle. 5° On évitera la peur et la commotion nerveuse que pourait produire l'opération par l'emploi des inhalations chloroformiques. 4° L'incision sera pratiquée sur la ligne médiane de l'abdomen, elle s'étendra depuis l'ombilic jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse

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(1) Nous verrons plus loin que depuis que ceci a été écrit plusieurs autres opérations, presque toutes suivies dc succès, ont encore été pratiquées. (Vote du Traducteur.)

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