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relles du bassin; guérison. Récidive de fistule. -Opération à la Maison municipale de santé de Paris, par le docteur Demarquay; guérison définitive.

M. H..., conducteur des ponts et chaussées, 49 ans, bien constitué, d'un tempérament bilieux, remplit depuis bon nombre d'années des fonctions qui l'exposent à de grandes fatigues qui ont déterminé de bonne heure chez lui un état hémorrhoïdaire trèsdouloureux. En 1851, atteint d'une fistule simple sur le côté gauche de l'anus, il subit une opération très-simple qui fut suivie d'une prompte guérison. Vers la fin de mai 1859, M. H... commença à ressentir dans la région périnéale une sensation de pesanteur qui le fatiguait très-vite, ce qui ne l'empêcha pas de continuer son rude métier jusqu'au 9 juin. Ce jour-là, il voyageait dans une voiture non suspendue, lorsque arrivé à 8 kilomètres de Condé, il se vit dans la nécessité de faire tourner bride et de regagner son logis. L'émission des urines était impossible, et des douleurs vives, profondes, se faisaient sentir dans toute la région du périnée et de la fesse droite. Appelé le 10 juin, je constatai l'état suivant : une partie de la région fessière droite et le périnée sont le siége d'une inflammation érysipélateuse très-intense, intéressant toute l'épaisseur de la peau qui présente une coloration d'un rouge foncé. La pression qu'on y exerce détermine d'horribles douleurs; les souffrances du malade sont surtout exagérées, quand il veut uriner, ou bien, aller à la garde-robe. La fièvre est excessive et la soif ardente. — Traitement : Saignée de 12 onces ; cataplasmes émollients laudanisés loco dolenti. Application forcée de dix sangsues au pourtour du siége du mal ; bains de siége ; boissons tempérantes : lavements d'eau de mauves ; diète. Trois jours après, fluctuation dans la région fessière ; à l'endroit le plus culminant, je pratique une ponction exploratrice â l'aide d'une lancette, ponction qui n'est suivie que de l'écoulement de quelques gouttes de sang, au lieu d'un flot de pus que je m'attendais à voir paraître. Le traitement local est continué, et le lendemain, la peau amincie, fendue et écartée, laisse apercevoir une portion d'intestin sphacelée, grosse comme un oeuf de poule. A cette époque de l'année, la température était excessivement élevée : aussi des symptômes de résorption étaient-ils à redouter, par suite de l'état de putridité dans lequel se trouvaient les parties malades. Traitement : J'excisai à l'aide de ciseaux la portion d'intestin frappée de mort, ainsi que quelques tumeurs hémorrhoïdales qui y étaient adhérentes : je ne constatai pas que des matières fécales, des gaz, vinrent faire acte de présence dans la plaie de la fesse. Tout symptôme inflammatoire avait cessé, et le traitement fut alors approprié au nouvel état du malade. Des courants d'air furent ménagés dans la chambre, de manière à empêcher le séjour des miasmes dont l'odeur était insupportable. Chaque jour M. H... prend trois bains de siége; quelques verres de limonade de Rogé, avalés toutes les quarante-huit heures, aidés de lavements émollients débarrassent sans effort l'intestin des matières fécales qui y sont contenues. La plaie est pansée trois fois par jour, des injections d'eau de mauves avec la liqueur de Labarraque lui enlèvent son odeur; puis des plumasseaux de charpie enduits de cérat au quinquina maintenus par des compresses imbibées du liquide désinfectant complètent le tout.A l'intérieur, bouillon, vin de Bordeaux coupé avec l'eau d'orge; 50 centigrammes de tannate de quinine; quatre cuillerées à bouche de sirop tonique. Au bout de quarante à cinquante jours, on voyait à peine la trace de la lésion qui avait existé. Pendant les trente derniers jours, le vin de quinquina avait remplacé le sirop tonique, et le tannate de quinine fut administré tous les trois jours. M. H... avait donc repris ses fonctions, quand de retour d'un voyage d'agrément fait à Paris trois ou quatre mois après son entière guérison, il vint me voir pour me prier d'examiner une sorte de petite vésicule siégeant sur un des points de la cicatrice de la fesse.Une ponction faite avec une lancette laisse sortir un peu de pus. Pansement simple, guérison. Huit jours aprés, nouvelle apparition de la vésicule, qui ouverte comme la première fois, donne issue à une plus grande quantité de pus. Cautérisation avec le nitrate d'argent; pansement avec du cérat au tannin ; nouvelle amélioration suivie bientôt de la rupture de la cicatrice. , Un stylet qui est introduit me fait constater la présence d'un nouveau conduit fistuleux. Des cautérisations répétées, des injections avec la glycérine, soit seule, soit associée au tannin, avec le perchlorure de fer; avec la teinture d'iode ; avec la préparation iodotannique; le tamponnement rectal ; l'introduction de mèches enduites de pommades tanniques; derniers moyens que le malade ne put supporter, ete.; 1l4 de lavement avec le ratanhia; l'usage longtemps continué de bains sulfureux et à l'intérieur du vin de quinquina; des pilules d'iodure de fer, etc., etc. : tous ces moyens furent inutiles ; le mal progressait malgré nos efforts, et le toucher rectal nous fit reconnaître, lorsque le stylet fut introduit dans le conduit fistuleux, que l'ouverture interne siégeait très-haut sur la paroi du rectum. D'après nos conseils, M. H... se rendit à Paris, à la Maison municipale de santé, où, confié aux soins de M. le docteur Demarquay, il fut opéré par cet habile chirurgien. L'opération dura un long quart d'heure, c'est assez dire les difficultés que rencontra l'homme de l'art. Après un mois passé à l'hospice, M. H... nous revint parfaitement guéri ; il avait échappé heureusement à la complication érysipélateuse qui faisait déjà de nombreuses victimes chez les opérés ; quant à nous, nous croyons que le traitement tonique suivi par le malade pendant un temps très-long l'a prémuni contre l'atteinte de l'érysipèle. 16° OBsERvATIoN. — Tumeur du sein opérée à la Maison municipale de santé par M. le docteur Demarquay; complication d'érysipèle; retour de la malade à son domicile; traitement par le tannate de quinine; guérison. Mo° P..., âgée de 54 ans, d'une santé ordinairement bonne, d'un tempérament lymphatico-nerveux, sans profession, reçut, il y a environ deux ans, un coup au sein gauche, à la suite duquel se développa une tumeur d'abord du volume d'une noisette, et qui, malgré un traitement rationnel, continua à grossir et devint le siége de douleurs lancinantes. Voyant l'inutilité du traitement, et les progrès toujours croissants du mal, cette dame prit la résolution de se faire opérer, et, pleine de confiance dans le savoir de M. le docteur Demarquay, elle entra le 25 août 1861 à la Maison municipale de santé, dans le service de cet habile chirurgien. Après avoir été soumise pendant deux ou trois jours à un repos et à un régime convenables, elle fut opérée. La malade, étant naturellement sujette à de grandes surexcitations nerveuses, exigea l'application du chloroforme, et, fait bizarre, Mlle P... nous raconta qu'après des tentatives qui durèrent assez longtemps, l'action anesthésique finit par produire chez elle un effet très-singulier; ainsi, elle indiquait parfaitement tout le manuel opératoire, suivait du doigt la trace du bistouri, sans toutefois éprouver la moindre douleur. Le deuxième jour de l'opération, Mll° P... fut en proie, deux heures après le pansement du matin, à des douleurs aiguës siégeant dans la plaie, douleurs accompagnées d'une sensation de chaleur insupportable La fièvre s'alluma, et lorsque le chirurgien examina, à sa visite du lendemain, la malade, il s'aperçut, dès que les pièces du pansement furent enlevées, qu'un érysipèle était venu faire acte de présence. La plaie était enflammée, ses bords étaient durs et douloureux, et une auréole rouge, brûlante, sensible au toucher, s'étendait déjà vers les parties voisines. Immédiatement, les bandelettes agglutinatives et les ligatures furent enlevées pour faire disparaître l'étranglement de la plaie, laquelle fut panséc simplement avec des plumasseaux de charpie enduits de cérat. L'érysipèle avait gagné toute la partie antérieure de la poitrine, et la malade nous dit qu'il lui semblait ressentir dans la gorge une sorte de spasme qui devait bientôt lui être fatal. Après vingt-deux jours passés à l'hospice, le plus fort du danger étant conjuré et la guérison de la plaie étant presque complète, le docteur Demarquay se hâta très-prudemment de renvoyer M" P... chez elle, et, dès son arrivée à Condé, vers le milieu de septembre, nous fûmes appelé auprès d'elle. L'érysipèle, offrant une teinte scarlatineuse un peu pâle, a conservé toute l'étendue qu'il avait à la maison de santé. La plaie offre encore, par-ci par-là, quelques solutions de continuité qu'il faut attribuer à la persistance de l'érysipèle, et à la présence d'un fragment de ligature qui était resté engagé dans un des bords de la plaie. L'état général laisse beaucoup à désirer; l'appétit est presque nul, d'où une faiblesse assez grande. Notons que chaque jour, vers les quatre heures de l'après-midi, il se présente un frisson, suivi d'une sueur froide qui dure une partie de la nuit, complication qui vient encore augmenter la débilité de notre malade. La langue est saburrale, et Mlle P... n'est nullement rassurée sur sa position. — Traitement : Nous prescrivons 40 grammes de citrate de magnésie, et le lendemain, ainsi que les jours suivants, deux verres de vin de quinquina au malaga. Le matin, vers dix heures, 40 centigrammes de tannate de quinine ; bonne alimentation ; bouillon; viande grillée; bière ; vin de Bordeaux. Les petites plaies sont lotionnées avec de l'eau de mauves à laquelle on ajoute de la teinture de quinquina, puis pansées avec des linges fenêtrés imbibés de glycérine au tannin. Quant à la poitrine, elle est recouverte d'une légère couche d'ouate, après avoir été préalablement saupoudrée de fécule d'amidon. Sous l'influence de ce traitement, la santé s'améliora promptement; la fièvre larvée sudorale céda dans l'espace de quelques jours aux préparations quiniques, mais la teinte érysipélateuse, bien que très-pâle, ne disparut complétement qu'après un temps assez long. Notons, en terminant, que depuis l'usage de ce traitement, Mlle P... jouit d'une santé parfaite. (La fin au prochain numéro.)

MÉMOIRE sUR LA RÉDUCTION DE L'ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE ET sUR LA KÉLoToMIE, par M. le docteur ALF. LIÉGARD, membre correspondant à Caen (Calvados). (Mémoire auquel la Société a décerné la médaille d'or (Prix Seutin) au concours de 1860). (Suite. Voir notre cahier d'aout, p.118.)

2° HERNIES CRURALEs. Les principes que nous avons établis relativement aux hernies inguinales sont parfaitement applicables aux hernies crurales étranglées. Mais, il est un temps de l'opération dont nous n'avons rien dit encore, et qu'aucun opérateur, quelque assurance qu'aient pu lui donner la science et l'habitude, n'exécute jamais sans une certaine crainte.Je veux parler du débridement. Les dangers attachés à cette partie principale de l'opération étant plus nombreux dans les cas de hernies crurales que dans ceux des hernies inguinales, j'ai cru qu'il serait plus convenable de renvoyer ce que je voulais dire à ce sujet, à la partie de mon mémoire relative à ces mêmes hernies crurales. Rappelons d'abord, comment se forment, en général, les hernies crurales, nous comprendrons alors en quoi consiste leur étranglement, et pourquoi leur réduction par le taxis présente souvent des difficultés insurmontables; nous dirons ensuite quelle est la disposition anatomique des parties qui avoisinent cette hernie, et nous serons frappés alors des dangers attachés à son débridement. Le sac péritonéal pressé par les viscères abdominaux après avoir franchi l'anneau crural s'engage dans l'infundibilum formé par le fascia crebriformis et, soit qu'il finisse par déchirer sa partie interne qui est la plus mince, soit qu'il s'engage à travers l'une des petites ouvertures qu'il présente pour donner passage à des ganglions lymphatiques ou à des pelotons graisseux, dans tous ces cas, l'ouverture qui étrangle l'intestin est fort étroite, fibreuse et assez résistante. Quelquefois, comme l'a fait remarquer dernièrement M. Legendre, la hernie après avoir traversé le fascia crebriformis envoie un ou plusieurs prolongements à travers le fascia superficialis; d'autres fois enfin, comme nous l'avons déjà dit dans la première partie de ce travail, elle échappe à travers l'expansion fibreuse connue sous le nom de ligament de Gimbernat. C'est dans ces diverses circonstances qu'un praticien exercé reconnaissant de bonne heure que la kélotomie peut seule sauver le malade, et la pratiquant avant toute inflammation et altération du collet du sac, par le débridement seul de l'ouverture fibreuse, pourra obtenir une facile réduction. M. le docteur Roulland rapporte que, dans plusieurs cas de hernie étranglée par l'une des ouvertures du fascia crebriformis, après avoir divisé l'anneau fibreux sans toucher à l'anneau péritonéal, il a vu la réduction s'opérer immédiatement. , C'est dans ce cas que le débridement pourrait être fait par le procédé de M. Seutin, dont nous avons parlé plus haut. Examinons maintenant les dispositions anatomiques de cette hernie : en avant, son col est recouvert par les vaisseaux spermatiques qui parcourent le canal inguinal; en dehors, se rencontre la partie inférieure de l'artère épigastrique; deux rameaux nés de cette artère, entrent ordinairement dans le canal inguinal, se réunissent aux vaisseaux spermatiques et passent avec eux au-devant du collet du sac. En dehors et un peu en arrière, on trouve l'artère et la veine crurale; enfin, du côté interne, existe le ligament de Gimbernat; ce côté paraît donc le seul susceptible d'être atteint impunément par le bistouri pendant le débridement. Mais, lorsque l'artère sous-pubienne naît de l'épigastrique, elle contourne quelquefois le collet du sac herniaire et croise la direction du ligament de Gimbernat. D'autres fois, comme Dupuytren l'a fait remarquer, une branche de l'artère épigastrique descend le long de ce ligament, s'unit à une branche semblable de la sous-pubienne et se ramifie à la face posterieure du pubis. Dans ces différentes circonstances, le débridement interne exposerait le malade à une hémorragie très-grave. Presque tous les auteurs de chirurgie, frappés de ces dangers, ont proposé dans le but de les atténuer autant que possible, des procédés differents pour opérer le débridement. Searpa prescrit d'inciser parallèlement à l'arcade crurale le repli falciforme que présente l'aponévrose crurale au-devant du collet du sac ; mais bien que cette incision favorise la dilatation de l'ouverture crurale supérieure, il est évident qu'elle est en général insuffisante pour permettre la réduction. Bell voulait qu'un bistouri porté dans l'anneau, à l'aide de l'indicateur, divisât perpendiculairement le bord inférieur de l'arcade crurale : il fallait opérer très-lentement, afin de ne pas diviser les vaisseaux spermatiques. Ce procédé dangereux, malgré la lenteur prescrite, n'a jamais été adopte. Cooper conseille d'éloigner, à l'aide d'une sonde recourbée, le cordon des vaisseaux spermatiques du tranchant du bistouri, tandis que l'on débride vers la partie supérieure; ce mode opératoire, assez compliqué, n'est pas non plus exempt de dangers. Arnaud, pour les éviter, effrayé d'un cas, dans lequel l'artère spermatique blessée, avait déterminé une hémorrhagie mortelle (Mémoires de l'Académie, tome II), est allé jusqu'à conseiller de lier d'abord le cordon testiculaire à l'aide d'une aiguille courbe; ce procédé barbare n'a pas besoin d'être réfuté. Je ne parlerai pas des mouchetures le long du bord inférieur de l'arcade crurale, les praticiens savent que le point qui produit l'étranglement n'est pas une surface d'une certaine longueur sur laquelle on puisse promener le tranchant du bistouri; ce précepte est une théorie faite par un amateur dans son cabinet. Je passe sous silence le dilatateur de Leblanc, qui, fort compliqué dans sa structure et son application, n'a jamais été adopté La sonde ailée de Boyer, la spatule cannelée de Vidal de Cassis, avaient pour but d'écarter les intestins du bistouri. Les deux méthodes les plus généralement suivies maintenant sont l'incision du ligament de Gimbernat et celle de l'arcade crurale; les Anglais préfèrent la première; les Français, la seconde. La première faisant agir l'instrument sur des parties plus profondes, est moins facile, et d'ailleurs nous avons vu qu'elle pouvait n'être pas sans dangers; la deuxième a été exécutée d'une manière un peu différente par les différents praticiens. Les uns débrident vers l'arcade crurale en dirigeant leur incision obliquement en dehors : Sharp et la plupart des chirurgiens du siècle dernier suivirent cette direction. Dupuytren a presque toujours débridé en haut et un peu en dedans; c'était aussi la direction que Scarpa commandait de suivre, quand l'incision du repli falciforme dont j'ai parlé, ne suffisait pas.Au reste, quel que soit le procédé que l'on emploie, nous l'avons démontré ci-dessus, jamais on ne peut être parfaitement sûr de ne pas rencontrer une artère. Frappé de cette épouvantable incertitude, j'avais souvent réfléchi sur les moyens qu'on pourrait employer pour ne pas courir cette chance terrible; l'instrument auquel je m'étais enfin arrêté était une sorte de spatule dont la palette plus large qu'à l'ordinaire et plus recourbée, offrait une pointe allongée, mousse, et dont les bords un peu plus minces se relèvent sensiblement. La plus grande largeur de cette partie qui forme un cône allongé, est de 25 millimètres et éloignée de 50 millimètres de son extrémité rétrécie, allongée et terminée par un petit bouton arrondi. - Je joins ici un dessin de cet instrument que j'ai appelé spatule à bouton.

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