Dans le cinquième, j'examine les troubles fonctionnels occasionnés par les altérations pathologiques précédemment décrites.

Dans le sixième, je recherche les causes de cès altérations.

Dans le septième, je pose les indications et les contre-indications des opérations restauratrices, faites sur le voile et la voûte du palais divisés.

Dans le huitième, je m'occupe des procédés opératoires dirigés contre ces divisions et je discute la valeur de chacun d'eux. J'aurais pu omettre quelquesuns de ces procédés. Mais à défaut d'autre intérêt, ils ont une importance historique qui m'a empêché de les passer sous silence.

Dans le neuvième, je mentionne les accidents et les complications qui peuvent accompagner ou suivre les opérations développées dans le chapitre précédent. J'ai consulté les ouvrages suivants :

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Traité de chirurgie, par M. J. Chélius, Paris, 1855. - Mémoire sur une méthode particulière d'appliquer la cautérisation aux divisions anormales de certains organes et spécialement à celles du voile du palais, lu à l'Académie des sciences, dans la séance du 26 février 1855, par M. J. Cloquet. Traité d'anatomie descriptive, par M. Cruveithier, Paris, 1852. - Histoire des anomalies, par Is. Geoffroy-St-Hilaire, Paris, 1856. Éléments de chirurgie opératoire, par M. Al. Guérin, Paris, 1858. Traité de chirurgie plastique, par M. A. J. Jobert de Lamballe, Paris, 1849. Manuel de médecine opératoire, par M. J. F. Malgaigne, Paris, 1855. — Éléments de pathologie chirurgicale, par M. Nélaton, Paris, 1847-48. Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, par M. A. Richet, Paris, 1860. — Quarante années de pratique chirurgicale, par Ph. J. Roux, Paris, 1854. Traité de médecine opératoire, par M. Ch. Sedillot, Paris, 1855. - Opérations de chirurgie plastique, par M. F. J. D. Soupart, (Extrait du Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique, 2e série, tome Ier, no 2.) Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, Bruxelles, 1840. Essai de chirurgie plastique, d'après les préceptes du professeur Langenbeck, par le docteur Verhaeghe, Bruxelles, 1856. Les Annales de la Société de médecine de Gund, où se trouvent deux mémoires de M. Sotteau; la Gazette des Hôpitaux, la Gazette médicale de Paris, le Journal de la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, l'Encyclographie des sciences médicales, etc. etc.

Je termine mon mémoire en faisant l'histoire d'un cas de division congénitale du voile du palais et de la voûte palatine, et d'un cas de fissure congénitale du voile du palais et de la voûte palatine compliquée de bec-de-lièvre double. A propos du premier, je décris un procédé nouveau de palatoplastie, procédé que j'étais sur le point de pratiquer sur le vivant lorsque je m'aperçus que l'emploi d'agents irritants et caustiques allait me procurer un succès que j'avais en vain cherché par des opérations sanglantes. Je n'ai donc mis en usage ce procédé qu'à l'amphithéâtre. Tel que je l'ai conçu et exécuté, je le livre aux méditations et aux essais des hommes de l'art, et je serai heureux si, accepté par la science, il peut, de même que mon travail, rendre quelques services à l'humanité.

Dans tous les temps, les chirurgiens ont eu, sans doute, l'occasion de rencontrer des fissures congénitales du voile du palais et de la voûte palatine. Mais les annales chirurgicales sont restées muettes sur les essais tentés par les anciens pour remédier à ces vices de conformation. Roland, Harneman et Ténon qui en ont observé et signalé, ont gardé le silence sur les moyens de les combattre. Ce n'est pas cependant que les praticiens fussent dans l'ignorance des procédés opératoires dirigés contre des divisions congénitales analogues, et qu'ils les aient méconnues jusque dans le premier quart de notre siècle où la staphyloraphie commença à être pratiquée. Depuis longtemps la chirurgie s'occupait de la cure radicale du bec-de-lièvre, qui a tant d'analogie avec les fissures que nous étudions et les mémoires qui ont paru, dans le xvre et le xvi siècles, sur ce sujet sont nombreux. Il est probable que le siége de la difformité et la délicatesse de l'opération avaient fait reculer les opérateurs les plus entreprenants. Selon M. Velpeau, la première tentative de staphyloraphie fut faite par un dentiste, nommé Lemonnier. Robert en publia les résultats en 1764, dans un recueil intitulé: Traité sur différents objets de médecine, etc. Un enfant, ditil, avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives. M. Lemonnier, très-habile dentiste, essaya avec succès de réunir les bords de la fente, fit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés et les rafraichit ensuite avec l'instrument tranchant. Il survint une inflammation, qui se termina par suppuration et fut suivie de la réunion de la plaie artificielle. L'enfant se trouva parfaitement guéri.» On a élevé des doutes relativement à la question de savoir si cette opération a eu pour but de remédier à un vice congénital. On s'est demandé s'il n'y avait pas plutôt là une solution accidentelle de continuité. Une division aussi étendue dont on rafraichit les bords, ne nous parait pas devoir laisser longtemps la question douteuse. Et d'ailleurs, quoiqu'il en soit, c'est là un fait bien évident de staphyloraphie. Il passa toutefois inaperçu des chirurgiens de l'époque et tomba dans l'oubli. Pour l'en tirer, il fallut l'érudition profonde de M. Velpeau et l'esprit de patientes recherches dont ce célèbre écrivain fait preuve lorsqu'il traite le point de vue historique d'une question.

Tous les bibliographes gardent le silence sur ce qui se fit de 1764 à 1815. A cette dernière époque, Colombe essaya la staphyloraphie sur le cadavre et voulut la répéter, en 1815, sur un sujet qui refusa de se laisser opérer. Les essais de Colombe ne furent pas mieux connus que l'opération de Lemonnier.

En 1817, Graefe, de Berlin, publia dans le journal de Hufeland, la relation d'une staphyloraphie qu'il avait pratiquée en 1816. Cette opération qui ne fut pas couronnée de succès, ne fut connue que plusieurs années plus tard, lorsque les compatriotes du chirurgien prussien revendiquèrent pour lui des droits de priorité.

D

En 1819, Roux cédant à une inspiration presque soudaine, comme il le dit lui-même, et sans avoir eu connaissance de la tentative infructueuse de

Graefe, pratiqua, avec succès, la suture du voile du palais, sur un jeune Canadien, du nom de Stephenson, qui étudiait la médecine à Paris. L'opéré, onze jours seulement après avoir été délivré de son infirmité, lut à l'Académie des sciences une courte relation du fait nouveau dont il était le sujet. Peu de temps après, il fit connaître le procédé en Angleterre, par une thèse qu'il soutint à Édimbourg, sur la staphyloraphie.

En 1822, Alcock, chirurgien anglais, entreprit la réunion du voile du palais et conduisit son opération à bonne fin.

En 1825, Roux fit paraître le premier ouvrage important sur cette matière. Au chirurgien français revient l'honneur d'avoir tracé les règles de cette partie si délicate de l'art opératoire. Pendant sa vie il n'a pas fait moins de cent et quarante fois la staphyloraphie.

Depuis les débuts de Graefe, de Roux et d'Alcock, une foule de chirurgiens de tous les pays se sont efforcés de reconstituer le voile du palais, frappé de fissure congénitale. C'est ainsi que dans les traités de médecine opératoire, les recueils scientifiques et les journaux périodiques, on voit figurer une infinité de noms d'auteurs qui ont fait des publications sur cet intéressant sujet. Parmi eux, nous citerons Ebel, Donigès, Warren, Warnecke, Lesenberg, Schwerdt, Dieffenbach, Hruby, A. Bérard, Philippart, Smith, Beaumont, Devillemur, Depierris, Galli de Lucques, Foraytier, Bourgougnon, Sotteau, Colombat, Leroy, d'Étiolles, Fristo, Velpeau, Pancoast, de Philadelphie, Gerdy, Nélaton, J. Rouyer, J. Cloquet, le professeur Soupart, Schmidt, Stevens, Hosack, Malgaigne, Guyot, Baraduc, Morisseau, Thierry, Jousselin, de Liége, etc., etc. A la plupart de ces noms se rattache une modification, soit de l'appareil instrumental, soit du mode opératoire, modification que nous ferons connaître dans la partie de notre travail réservée au traitement des altérations qui nous occupent. La pratique de la staphyloraphie fit bientôt reconnaître l'impuissance de cette opération délicate contre certaines difformités du voile du palais. Les chirurgiens remarquèrent qu'ils avaient parfois échoué, faute d'une étendue suffisante des parties à réunir. Pour prévenir de nouveaux revers dans des cas analogues à ceux où ils n'avaient pas réussi, ils crurent prudent de recourir à un moyen auxiliaire de la staphyloraphie, nous voulons parler de la staphyloplastie. Roux et Dieffenbach qui, les premiers, eurent recours à cette opération, la pratiquèrent d'après la méthode d'anaplastie française, le premier en se conformant, pour faire glisser le lambeau, aux règles du procédé anaplastique de Chopart; le second, en s'inspirant des principes de Celse. Bonfils, chirurgien de Nancy, qui vint après eux, fit usage de la méthode indienne ou par torsion ou renversement du lambeau. On vit apparaître ensuite Pancoast, Liston, Mittaner, Warren, Fergusson, Avery, Sedillot, A. Guérin, Langenbeck, Blandin, Nélaton et d'autres qui enrichirent l'arsenal chirurgical d'instruments nouveaux et la science de procédés particuliers.

La staphyloraphie et la staphyloplastie ne pouvaient combattre les divisions de la voûte palatine qui accompagnaient celles du voile du palais. L'insuffisance

de ces deux opérations contre de tels vices de conformation, força les chirurgiens d'en employer une troisième, la palatoplastie. Ce fut Krimer qui, le premier, publia les résultats heureux qu'il obtint de cette nouvelle conquête de la chirurgie plastique. Roux, Botrel, Bonfils, Sanson, Velpeau, Muller, Pancoast, Guérin, Sédillot, etc., etc., s'engagèrent avec plus ou moins de succès dans la voie que Krimer leur avait tracée. Ces trois opérations de chirurgie restauratrice dont nous venons de retracer brièvement le développement progressif et qui, il n'y a pas longtemps encore, n'étaient pratiquées que par quelques hommes spéciaux, ont pris rang aujourd'hui dans les traités de médecine opératoire et sont tombées dans le domaine de l'enseignement de notre époque. (La suite au prochain No.)

COMPTE-RENDU du service de clinique médicaLE DE M. LE Dr PIGEOLET, MÉDECIN A L'HÔPITAL ST-PIerre, pendant le deuxième semestre de l'année 1861; recueilli par E. CHARON, élève interne. (Suite. — Voir notre cahier de juin, p. 566.)

Dans les hôpitaux de Bruxelles, ceux qui suivent les cliniques ont eu l'occasion de constater que parfois il se rencontre des sujets atteints de maladies qui peuvent prêter à des erreurs de diagnostic; les symptômes qu'ils présentent sont ceux d'une fièvre typhoïde initiale, tandis que les progrès de la maladie et parfois seulement l'autopsie viennent révéler l'existence d'une phthisie aiguë. C'est ce qui nous décide à publier l'observation d'une malade qui offrit précisément au début les principaux symptômes de la fièvre typhoïde, tandis qu'une tuberculose aiguë en était la cause, ainsi que vinrent le démontrer et la marche de la maladie et la nécroscopie.

M. M..., âgée de 18 ans, tailleuse, était sortie depuis trois semaines seulement du service de médecine, où elle avait été en traitement pendant un mois, pour un érysipele de la face, accompagné de symptômes cérébraux assez graves. Elle était sortie parfaitement guérie, et elle nous revient malade le 26 octobre 1861. Quand nous l'interrogeons, elle nous apprend que les premiers jours qui suivirent sa sortie, elle se trouva parfaitement en état de reprendre ses travaux, elle se sentait rétablie complétement; la seule fonction qui ne s'accomplissait pas chez elle, comme à l'état physiologique, c'était la menstruation qu'elle n'avait plus vu reparaître depuis deux mois. Huit jours environ après sa sortie, elle fut prise tous les deux jours de fièvre, vers le soir; entre les accès, elle éprouvait une violente céphalalgie; c'était vers 7 heures du soir, qu'elle avait trèschaud et, suivant son expression, elle brûlait ainsi toute la nuit. Elle était aussi prise de temps en temps d'une légère toux suivie d'une expectoration semblable à celle qu'elle nous montra et qui nous parut simplement muqueuse. Au sommet du poumon gauche, on percevait à l'auscultation quelques râles bronchiques; langue un peu rouge, soif, inappétence, peau chaude, sèche; pouls petit, faible, donnant 30 pulsations au quart. Douleur assez vive, quand on comprime l'hypochondre droit.

Le 50 octobre, un peu moins de céphalalgie, pas de selle.

Le 1er novembre, la malade a vomi, le matin, une grande quantité de matières muqueuses et bilieuses. Elle continue à tousser et à cracher; il y a matité au sommet du poumon gauche, l'expiration se prolonge en un bruit de souffle très-prononcé; ce phénomène n'est bien évident qu'à partir de ce jour et ne laisse plus de doute sur la nature de la maladie; nous avons affaire à une phthisie aiguë, affection accompagnée souvent d'un état général qui simule à s'y méprendre celui de la fièvre typhoïde. Ce qui, du reste, vint nous confirmer dans cette idée, ce furent les crachats qui de muqueux étaient devenus purulents. Ainsi les accès de fièvre périodique qui survenaient le soir, n'étaient autres que des manifestations de la fièvre hectique. A partir de ce jour, la malade reçoit quelque nourriture; de la soupe au lait, des légumes, un peu de viande; elle avait manifesté le désir d'avoir des aliments, mais quand ils lui sont présentés, l'appétit fait défaut et elle n'y touche pas. Les symptômes allérent toujours en s'aggravant; le souffle devint de plus en plus intense au sommet du poumon gauche, s'accompagnant de gros râles humides.

Le 15 novembre, elle a été en proie pendant la nuit à la fièvre et à l'insomnie. La peau est sèche, le pouls bat 33 pulsations au quart. Ce qui l'empêche de se livrer au repos, ce sont des accès de toux qui reviennent fréquemment et qui sont suivis d'une expectoration purulente. Il lui est administré une potion renfermant 2 centigrammes d'acétate de morphine. Son état va en s'empirant jusqu'au 24 novembre, et elle succombe ce jour-là, à une heure de l'aprèsmidi.

Le 26, au matin, à l'autopsie, nous trouvâmes, au poumon gauche, une caverne occupant toute l'étendue du lobe supérieur; la plèvre pariétale, considérablement épaissie, adhérait, au niveau de la caverne, avec la plèvre viscérale, et l'on ne parvint à détacher le viscère de la cage thoracique, qu'en déchirant les parois de la caverne. Le poumon droit était sain. Le tissu du cœur était un peu jaune et ramolli. Le foie ne présentait rien de particulier. La rate offrait à la coupe des dépôts dans son parenchyme d'une matière blanchâtre, dont le plus considérable avait le volume d'une noisette; le tissu de ce viscère présentait une espèce de carnification, il était plus ferme, plus consistant qu'à l'état physiologique. Les dépôts qu'on y avait découverts, furent examinés au microscope par les membres de la Société anatomo-pathologique, qui nous affirmèrent qu'ils étaient formés de matière tuberculeuse.

Vers la partie inférieure du jéjunum, dans une étendue de 2 pieds environ, l'intestin apparaissait rouge, injecté, à travers le péritoine. Cette hyperémie avait son siége dans le tissu sous-muqueux et ne disparaissait pas par le lavage. C'est, sans doute, à cette lésion anatomique, qu'on doit attribuer, pendant la vie, la douleur du ventre à la pression.

Maintenant, si l'on veut admettre les idées de M. Trousseau à ce sujet, nous avions affaire à un cas de phthisie rapide, qu'il distingue de la phthisie galopante.