Depuis l'opération elle a pris 11 grains d'opium. Les pilules sont discontinuées. Le 25, dix heures du matin; nuit tranquille, pouls 128. Douleurs abdominales. 5 grains de savon composé, à prendre immédiatement. - Dix heures du soir; état bon, les douleurs abdominales sont revenues le soir. - Pouls 124; langue un peu sèche. Pilules, 5 grains de savon composé. Pas de vomissements. Le 24, dix heures du matin ; nuit mauvaise. Grandes douleurs dans le côté droit de l'abdomen; pouls 128. Continuation des pilules. Dix heures du soir; l'opérée a été très-bien depuis le matin. La réunion de la plaie est complète, excepté à l'endroit du pédicule. Les sutures ont été enlevées pendant la journée. Un peu de diarrhée sans souffrance. Pilules de savon composé, 5 grains. La diarrhée continue avec assez d'intensité Pilules de savon composé, 5 grains le soir. --- Le 26; même état, pouls 120. Pilules de savon composé, 5 grains le soir. Le 27; la malade se trouve tout à fait bien et voudrait se lever. Pouls 102. Le soir; moins de bien, toux fatigante. 15 grains de liqueur de morphine. Le 3 mars; depuis la dernière date, état très-bon. La toux a cessé. Le pouls a varié entre 90 et 126. Il y a eu de temps en temps un peu de diarrhée accompagnée de douleurs lancinantes; on prescrivit toujours avec succès l'opium. Aujourd'hui le clamp fut enlevé. Le pédicule a contracté des adhérences et ne s'est pas rétracté. Le 4; aujourd'hui l'escarrhe formée par la portion du pédicule serrée dans le clamp est tombée et il reste à la place une petite surface granulée, laquelle sera rapidement guérie. La malade est tout à fait bien; la langue est humide et nette. -Le pouls bat 98 fois par minute. Le 8; R. a été tout à fait bien depuis la dernière date et sans se plaindre autrement. Il lui est permis de se lever et de s'asseoir pendant 2 heures près du feu. Le soir, elle est tout à fait bien. La langue est nette, le pouls bat 93 fois à la minute. Le 12; la malade continue à être bien. En résumé donc, sur six opérations pratiquées, on a obtenu quatre guérisons et deux insuccès relatifs, et l'on n'a eu aucun décès à regretter. Veut-on connaître maintenant les règles qui peuvent guider les opérateurs dans le choix et la pratique des moyens à opposer aux graves affections des ovaires? Voici celles établies par M. Spencer Wells et qu'il a indiquées dans un travail intitulé: « On the treatment of large ovarian Cysts and tumours, ▾ dont il a donné lecture à la vingtième assemblée de l'Association médicale britannique. Nous rapportons ici la traduction fidèle des propositions émises, dans son travail, par l'éminent chirurgien de Samaritan Hospital. I. — Aussi longtemps qu'une tumeur ovarique n'agit pas matériellement contre les dehors, l'avenir ou le confort de la malade; aussi longtemps qu'elle n'exerce aucune pression fâcheuse sur les organes contenus dans le bassin, l'abdomen et la poitrine; aussi longtemps que le cœur, les poumons, les organes digestifs, les reins, la vessie et le rectum exécutent leurs fonctions sans trop de troubles; aussi longtemps qu'il n'y a pas de douleurs trop intenses, ni de difficultés de la locomotion trop considérables; aussi longtemps, enfin, que tous ces troubles peuvent être atténués par des moyens médicaux appropriés, la malade ne sera soumise qu'à l'emploi de ces moyens, et ne sera pas exposée aux chances d'un traitement chirurgical. Mais si : II. Tous les traitements médicaux spécifiques, par l'iode, le brome, le mercure, la chaux ou la potasse; par l'emploi des diurétiques ou des autres médicaments prescrits dans l'espoir de diminuer le volume de la tumeur, en favorisant la résorption des matériaux qui la constituent, ont été reconnus absolument insuffisants, on rejettera tout traitement médical qui pourrait, en compromettant l'état général de la malade, la placer dans des conditions qui ne lui permettraient plus de supporter le traitement chirurgical au moment où il serait réclamé. III. Quand une tumeur ovarique déforme une malade, s'oppose à l'exercice de la locomotion; obstrue la circulation à travers le système veineux abdominal; cause une douleur insupportable et plus ou moins constante, la perte du repos, l'émaciation, des dérangements dans les organes digestifs, une pression fâcheuse sur le contenu des organes pelviens, l'emploi d'un traitement chirurgical est indiqué. IV. Quand l'aide de la chirurgie est requise, la nature et les connexions de la tumeur doivent guider l'opérateur dans le choix de l'une ou l'autre des méthodes suivantes : Simple ponction à travers les parois abdominales. - Simple ponction à travers le vagin. Simple ponction à travers le rectum. Ponction suivie par la compression. Ponction et formation d'une fistule permanente et sous-cutanée dans les parois du kyste. Ponction et formation d'une fistule permanente à travers la peau, le vagin ou le rectum. Incision. Ponction suivie par l'injection iodée. Ovariotomie. V. La ponction à travers les parois abdominales est indiquée quand le kyste est considérable et uniloculaire, ou bien quand, étant multiloculaire, il est composé de grandes cavités; mais elle doit être rejetée quand la tumeur est constituée par un grand nombre de petits kystes, ou qu'elle a une structure semi-solide. Dans le cas d'un kyste uniloculaire, contenant un liquide clair et limpide, d'un poids spécifique peu considérable, une ponction simple peut conduire à une cure radicale. Quand les parois du kyste sont épaisses et son contenu visqueux ou gélatineux, la reproduction du liquide est la règle. La ponction est loin d'être sans dangers. Des hémorrhagies fatales peuvent en être la suite; qu'elles soient causées par la blessure des vaisseaux de la paroi abdominale, ou par ceux qui rampent dans la paroi propre du kyste. L'inflammation suppu rative de la membrane interne du kyste est fréquente aussi, surtout quand toutes les précautions ne sont pas prises pour s'opposer à l'entrée de l'air dans la cavité de la tumeur. VI. La blessure des vaisseaux situés dans la paroi abdominale peut être évitée, jusqu'à un certain point, en pratiquant la ponction & la région de la ligne blanche; cependant, faite dans cette région, elle a occasionné la mort par suite de la déchirure d'une veine dilatée. Dans le cas où un écoulement de sang a lieu dès que l'on retire la canule, la conduite la plus sûre à suivre, c'est de pratiquer une incision à l'endroit de la ponction, de l'étendre un peu au-dessus et un peu en-dessous, de façon à pouvoir lier ou comprimer, à l'aide d'une aiguille, le vaisseau lésé mis à découvert. Si le vaisseau se trouvait dans la paroi d'un kyste adhérent, il pourrait aussi être lié; mais si le kyste s'est affaissé et que le sang s'écoule dans la cavité abdominale, l'ovariotomie est le meilleur moyen à employer pour combattre cet accident. VII. — L'entrée de l'air dans la cavité du kyste et l'inflammation de sa mem brane interne peuvent être empêchées par l'usage du syphon trocart inventé par M. Thompson, de Westerham. Il est introduit comme un trocart ordinaire, après une incision préalable pratiquée à la peau à l'aide d'une lancette; le piston est alors retiré et le liquide s'écoule par la canule et le tube, sans gêne ni danger pour la malade qui peut rester couchée sur le côté dans son lit. Dans cette position, ni pression, ni bandage ne sont nécessaires comme dans le cas où l'on pratique l'opération, la malade étant assise sur une chaise. Par le retour sur elles-mêmes des parois du kyste, celles-ci peuvent abandonner la canule et permettre au liquide de s'écouler dans la cavité péritonéale; il faut, pour obvier le plus possible à ce danger, laisser la tumeur se vider seule sans risquer, par des pressions ou des malaxations maladroites, de détruire les rapports qui existent entre les parois du kyste et les parois abdominales. Quand la tumeur paraît être vidée, la malade se place de façon à ce que l'ouverture pratiquée au kyste, se trouvant à l'endroit le plus déclive, tout le liquide qu'il peut contenir encore, tende par son propre poids à se diriger vers elle. La canule sera retirée alors avec une main, tandis que les parois abdominales pincées avec l'autre s'opposeront à l'entrée de l'air dans la cavité. La plaie faite par le trocart sera fermée à l'aide d'un emplâtre, ou mieux et plus sûrement, par une suture entortillée; par ce moyen on préviendra et l'entrée de l'air et l'épanchement du liquide. La preuve que toutes ces précautions ne sont pas inutiles à prendre, ressort de ce fait que les chances de mort qui arrivent à la suite et quelques jours après les ponctions simples ont été établies se présenter dans la proportion de un sur six. Sur 216 cas rapportés par Toch, Kiwisch et Southam, 98 décès suivirent de près l'opération. Quant à moi, sur 200 ponctions faites dans les conditions indiquées ci-dessus, 2 seulement eurent des résultats funestes. Une opérée mourut un mois après la ponction d'un kyste, une seconde, après la ponction d'une ascite développée autour d'une tumeur ovarique. VIII. La ponction par le vagin expose bien plus à l'inflammation du kyste que la ponction par les parois abdominales. Il n'est pas aussi aisé, par ce procédé, de prévenir l'entrée de l'air dans la cavité kystique; cela, du reste, n'a pas, que je sache, été tenté; le but auquel on tend par cette pratique est, nonseulement, de vider le kyste, mais encore d'établir, par l'ouverture pratiquée, l'écoulement continuel du liquide qu'il sécrète, de façon que les parois de la tumeur, revenant peu à peu sur elles-mêmes, puissent contracter des adhérences entre elles et amener une guérison complète. Cet espoir s'est rarement réalisé. La règle est que, l'air pénétrant dans la tumeur, il se produit une inflammation de la membrane interne, l'oblitération de l'ouverture et la putréfaction du liquide anciennement et nouvellement sécrété ; le tout s'accompagnant de fièvre lente ou de pyohémie. On est alors obligé de recourir à une nouvelle ponction. Ces accidents doivent faire de la ponction vaginale une pratique exceptionnelle, qui ne doit être employée que dans les cas où, le kyste ovarique étant retenu dans le bassin par des adhérences nombreuses, il est absolument indispensable d'obvier à la pression qu'il exerce sur la vessie ou le rectum. Alors la ponction vaginale sera pratiquée à l'endroit où la fluctuation est le plus manifeste, et aussi près que possible de la ligne médiane. Je suis opposé à la pratique qui consiste à laisser une canule à demeure dans le kyste, et je crois qu'au lieu d'employer ce moyen il vaut mieux, quand on le croit indiqué, établir un séton métallique que l'on attache dans le vagin, ou bien pratiquer une large incision à l'endroit où se trouvait la canule, et la maintenir ouverte à l'aide d'un plumasseau de charpie huilée. Par ce moyen on obtiendra un écoulement continu du liquide au fur et à mesure de sa formation. Toutefois, une expérience ultérieure est encore nécessaire avant de pouvoir juger définitivement cette question. IX.-La ponction par le rectum a quelques avantages sur la ponction vaginale; dans ce cas, l'écoulement du liquide kystique irritant n'est pas constant, il peut être retenu par le sphincter anal et n'être évacué qu'à la volonté de la malade. Mais dans quelques circonstances il a donné lieu à un ténesme dyssentérique excessivement douloureux. Entre deux maux le chirurgien doit tâcher de choisir le moindre et se laisser guider par les données qu'il a acquises sur la position et les progrès du kyste. X.- La compression après la ponction me paraît peu utile. On a rapporté des observations dans lesquelles la simple ponction suivie de la compression avait amené une guérison radicale; mais on sait que les kystes uniloculaires, à parois minces et renfermant un liquide peu dense et limpide, guérissent souvent par la ponction seule. XI. L'on a aussi proposé, le kyste ayant été préalablement vidé par la ponction, de pratiquer dans ses parois une incision cruciale, ou d'enlever un segment de celles-ci, afin de permettre au liquide kystique de s'écouler dans la cavité péritonéale au fur et à mesure de sa formation, et d'être résorbé, pour ainsi dire, aussi vite qu'épanché. Bien que ces deux procédés aient été employés, et chacun je crois avec succès, je ne voudrais cependant pas en renouveler l'application; nous savons assez par les cas où le liquide ovarique a pénétré dans le péritoine, par suite de déchirures accidentelles ou spontanées de kystes, que si exceptionnellement on a obtenu des cures radicales, le résultat le plus ordinaire a été le développement de péritonites mortelles. XII. Il s'est quelquefois formé, à la suite d'une ponction simple, une fistule ovarique permanente; on a aussi fréquemment favorisé la formation de cette fistule en laissant, à demeure, pendant un certain temps, la canule du trocart, ou en la remplaçant par un tube élastique. Cette pratique est des plus dangereuses, et ne peut être justifiée par les quelques cas rares et exceptionnels qui furent suivis de succès. (La suite au prochain No.) MÉMOIRE SUR LES FISSURES CONGÉNITALES DU VOILE DU PALAIS ET DE LA VOUTE PALATINE; par M. le docteur S. TIRIFAHY, membre titulaire de la Société. PRÉFACE. En écrivant mon mémoire sur les divisions congénitales du voile du palais et de la voûte palatine, je me suis proposé de réunir en un seul faisceau ce qui a été publié sur la matière soit dans les livres classiques, soit dans les recueils scientifiques et les journaux périodiques, soit dans des écrits particuliers. On comprend l'utilité d'un tel travail, lorsque l'on pense qu'il met sous les yeux du chirurgien, en un instant, sans de longues ni pénibles recherches, ce que la science possède relativement à un sujet sur lequel on a tant écrit : je ne sache pas qu'une telle entreprise ait été réalisée. L'on rencontre, il est vrai, dans les traités de chirurgie et dans les manuels de médecine opératoire, des descriptions abrégées des altérations que j'étudie et quelques procédés opératoires. Mais rien n'est complet. Beaucoup de procédés ingénieux et utiles sont passés sous silence dans les ouvrages classiques les plus récents. On n'y trouve pas non plus traitée comme elle pourrait l'être, la question des fissures congénitales du voile du palais et de la voûte palatine, considérée sous plusieurs points de vue intéressants. C'est ainsi qu'on s'occupe à peine de l'anatomie normale, de l'anatomie et de la physiologie pathologiques de ces organes; du mode de formation et des causes des scissures dont ils sont le siége; des indications et des contre-indications des opérations dirigées contre ces vices congénitaux. Il y a donc là une lacune. J'ai essayé de la faire disparaître. A cet effet, j'ai divisé mon mémoire en neuf chapitres. Dans le premier, je traite le point de vue historique des opérations de chirurgie plastique, pratiquées sur le voile du palais et la voûte palatine. Dans le second, je donne l'anatomie normale de ces organes. Dans le troisième, je décris l'anatomie pathologique de ces mêmes organes frappés de division congénitale. Dans le quatrième, j'étudie le mode de formation et de développement des lèvres, du rebord alvéolaire, de la voûte palatine et du voile du palais. |