fut continuée intùs et extra; 25 grammes de sirop diacode; le 13, même état du pouls, du ventre et de la hernie qui est toujours irréductible; constipation invincible. Le malade fut alors placé dans la position déjà décrite plus haut: le siége fort élevé au-dessus des épaules et la glace entourant la tumeur y fut maintenue exactement et son action augmentée par une compression un peu forte. 5 heures après, la hernie ne formait plus aucune saillie, elle n'offrait plus qu'un très-léger empâtement le long du canal, comme s'il y eût eu seulement encore un peu d'épiploon engagé. Je crus le malade sauvé, il se sentait mieux : plus de nausées ni d'anxiété; on lui donna un bouillon qu'il prit avec plaisir et plus tard un peu de chocolat. Le soir, se manifestèrent de nouveau des vomissements très-fréquents qui continuèrent dans la nuit, malgré les cataplasmes émollients et l'eau glacée à l'intérieur. Le 14, la hernie n'offre aucune saillie, elle n'est pas douloureuse, mais le ventre est un peu ballonné ; le pouls, fréquent ; les nausées continuelles, etc. Un confrère est appelé en consultation, il ne voit pas d'apparence de hernie intestinale on prescrit les frictions d'onguent napolitain sur tout l'abdomen de 3 en 3 heures; boissons glacées, etc., les accidents s'accroissent de plus en plus et le malade meurt le 15, à 9 heures du matin. Autopsie. (Cette ouverture de cadavre a été pratiquée sous nos yeux, par notre jeune et savant confrère M. Léon Liégard, professeur suppléant d'anatomie à l'école de Caen, qui a bien voulu aussi se charger d'en rédiger la description). A la simple inspection de la région inguino-scrotale du côté gauche, on remarque un développement un peu plus considérable que du côté opposé; le toucher nous donne la sensation d'une tumeur allongée dans le sens de la direction du cordon testiculaire et descendant de l'anneau tégumentaire du canal inguinal à la partie moyenne de la hauteur du scrotum; cette tumeur d'une consistance molle, sans aucune tension, ne paraît pas constituée par la présence d'une anse de l'intestin. Au moyen d'une incision, suivant le grand axe de la tumeur, nous divisons la peau de la région inguinale et de la partie supérieure du scrotum, puis le tissu cellulaire sous-cutané et les couches fibreuses sous-jacentes; bientôt nous avons sous les yeux une dernière couche ayant toutes les apparences d'un sac herniaire; nous constatons qu'il émerge de l'abdomen, par l'anneau tégumentaire du canal inguinal et qu'en ce point, il est placé en avant et en dehors des éléments du cordon spermatique; nous constatons de plus, que le fond du sac repose sur le testicule et qu'il repousse cette glande en bas, en arrière et un peu en dedans. Le sac est ensuite ouvert verticalement dans sa paroi antérieure et laisse voir une masse d'épiploon légèrement injecté et seulement un peu plus rouge qu'à l'état normal; mais celte masse épiploïque ayant été soulevée de bas en haut, nous avons reconnu, en arrière de son pédicule siégeant à l'anneau, la présence d'une anse intestinale du volume et de la forme d'une châtaigne d'un brun foncé rappelant exactement la coloration normale du foie. En introduisant l'indicateur de la main droite à travers la cavité du sac dans le canal inguinal, nous nous sommes assurés qu'il était parfaitement libre dans toute son étendue jusqu'à son orifice supérieur; là seulement le doigt se trouvait arrêté par une lame fibreuse à bord tranchant, circonscrivant une ouverture étroite ovale, à grand diamètre vertical; là se trouvait l'étranglement, étrangleinent tel, qu'il nous fut impossible d'attirer au dehors le point étranglé de l'intestin sans un débridement préalable de cet orifice fibreux. La direction normale du canal inguinal était changée, l'anneau abdominal (orifice supérieur), se trouvant placé au-dessus et en arrière de l'anneau cutané, le trajet du canal se faisait simplement de haut en bas et un peu d'arrière en avant. Le cordon testiculaire se trouvait encore là en arrière et en dedans du sac. Pour examiner le point de l'étranglement, nous avons laissé tout en place; ouvert l'abdomen par une incision formant les trois quarts d'un cercle à convexité supérieure, en commençant l'incision au pli de l'aine gauche, à trois ou quatre travers de doigt en dehors du canal inguinal ; nous avons ensuite rabattu ce lambeau de la paroi abdominale antérieure sur la face antérieure de la cuisse droite du sujet. Le grand épiploon masquant la masse intestinale se trouvait fortement tiraillé vers l'orifice abdominal du canal inguinal gauche, nous l'avons détaché en le coupant transversalement à deux travers de doigt au-dessus de cet orifice. Les intestins sont injectés d'un rose légèrement vineux, distendus par des gaz; pas de liquide dans le péritoine; l'anse herniée appartient aux circonvolutions de l'intestin grêle, situées dans la fosse iliaque gauche; une légère traction, exercée de bas en haut, la ramène facilement dans l'abdomen; elle présente la coloration hépatique indiquée plus haut dans une étendue de 10 centimètres environ. L'anneau abdominal du canal inguinal embrassait dans sa circonférence le sac herniaire en avant et en dehors, contenant lui-même l'épiploon en avant, l'intestin en arrière ; et les éléments du cordon testiculaire, en arrière et en dedans. Le collet du sac nous a paru présenter l'adhérence la plus intime avec le pourtour de l'anneau dont il était impossible de le séparer. Ces adhérences existaient également dans toute l'étendue de ce sac, dans le scrotum avec la couche la plus profonde des enveloppes de la hernie; mais l'élément constricteur était évidemment l'anneau lui-même, formant une lame dure et tranchante sur son bord; lame qui se continuait d'une manière bien évidente avec le fascia transversalis. Cette observation démontre, comme nous l'avons déjà dit, la grandeur des dangers auxquels on s'expose en ne pratiquant pas l'opération dans les hernies de l'épiploon auquel vient se joindre une portion d'intestin, lorsque se développent promptement des accidents violents. Elle montre de plus combien, dans certains cas, le diagnostic de ces complications est difficile; car c'est cette difficulté seule qui nous a entraîné nous-même dans cette sorte de déni de chirurgie, que nous avons stigmatisé plus haut: cette hernie qui était d'abord tendue, résistante, volumineuse, est devenue tout à coup molle, allongée, aplatie, souple et présentant à peine l'apparence d'une petite hernie épiploïque et en même temps, les accidents avaient disparu; et quand ils se sont manifestés de nouveau, nous avons pu croire, mon confrère et moi, à une péritonite de la porlion d'intestin rentrée, qui s'était plus ou moins généralisée de là le rejet de la kélotomie, et la prescription des frictions mercurielles, des lavements émollients, etc. L'opération seule aurait pu sauver ce malheureux jeune homme. OBS. 25. Ce dernier fait, que les détails contenus dans les précédentes observations me permettront d'abréger beaucoup, montrera combien il est dangereux de différer trop l'opération de la hernie étranglée; combien il serait utile d'opérer encore, lors même que la gangrène s'est emparée de la tumeur, surtout si cette hernie n'est formée que par une portion du calibre de l'intestin: alors, en effet, comme l'avait fort bien remarqué Sabatier, la pourriture se borne à l'intestin qui a été étranglé et ne s'étend nullement aux autres portions. La malade dont il s'agit, prise d'étranglement d'une hernie inguinale droite, s'était refusée à l'opération. Je fus appelé en consultation par M. Le Prestre, le quinzième jour après l'étranglement les vomissements étaient alors rares; les selles rétablies depuis huit jours étaient fréquentes, de matière liquide, jaunâtre; la soif vive, le pouls petit et fréquent; fa tumeur évidemment remplie par des gaz, s'était allongée depuis l'aine jusqu'à 10 centimètres plus haut, tout près de l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles; à la partie la plus élevée, la peau violacée et amincie semblait seule la recouvrir. La cuisse droite œdématiée était doublée de volume. Le gonflement était surtout considérable à la partie externe et supérieure. Je ne pus y reconnaître l'emphysème qu'y avait constaté quelques jours auparavant M. Le Prestre. La malade ne voulait pas entendre parler d'opération; elle mourut six jours plus tard. A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes l'intestin adhérent au pourtour de l'anneau inguinal; mais ces adhérences avaient été en partie détruites par la longueur du temps qui s'était écoulé depuis l'établissement de la gangrène. La partie de l'intestin en dehors de l'anneau, avait entièrement disparu. Cette tumeur qui remontait sous la peau du ventre offrait, au point aminci dont j'ai parlé, une escarrhe gangréneuse de 2 centimètres; les parois de cette tumeur formées par du tissu cellulaire condensé, étaient distendues par des gaz intestinaux et des matières fécales jaunàtres très-liquides. Ces matières remplissaient la grande lèvre du même côté, puis, par plusieurs fistules, s'étaient épanchées dans la partie externe de la cuisse et jusqu'au genou. Elles avaient disséqué la peau et une énorme suppuration les accompagnait dans toutes ces parties. La tumeur inguinale présentait à sa partie interne et profonde, les deux ouvertures de l'intestin, ou plutôt son unique ouverture; car ce n'était que plus profondément qu'on apercevait l'éperon ou cloison, qui convertissait en deux trous l'ouverture unique résultant de la destruction de la partie étranglée. Cette cloison était située à 2 centimètres plus profondément que l'anneau, de sorte que les matières fécales avaient pu passer d'un bout de l'intestin dans l'autre, sans pour cela que l'étranglement de l'anneau eût cessé; d'ailleurs, il nous parut évident que les matières fécales, en sortant du bout supérieur se répandaient presque entièrement dans la poche sous-cutanée abdominale, puis, de là étaient versées, comme par regorgement, dans le bout inférieur ces deux bouts, au reste, étaient fort sains, presque immédiatement audessus et au-dessous du point étranglé. Cette autopsie nous fit regretter beaucoup que cette femme n'eût pas voulu consentir à l'opération, lors même que déjà la gangrène s'était emparée de l'intestin. En effet, par une simple incision de la poche du pli de l'aine, on eût évité les suites terribles de l'épanchement des matières fécales sous la peau du basventre, et toute cette dissection et cette suppuration énorme de la peau de la cuisse. La disposition anatomique des parties ne nous permit pas de douter qu'ensuite, la plaie se rétrécissant chaque jour davantage et les matières trouvant un passage assez libre par le bout inférieur, la guérison ne se fût parfaitement opérée au moyen d'une légère compression, sans même qu'il eût été nécessaire de recourir à l'entérotome de Dupuytren. (La suite au prochain No.) NOTES SUR L'OVARIOTOMIE, recueillies pendant un séjour à Londres, par le docteur FR. JOTTRAND. (Suite. Voir notre cahier de juillet, p. 14.) Quant à la malade de King's College Hospital, opérée par M. Fergusson, bien que les conditions dans lesquelles l'opération se faisait, fussent de nature à permettre d'espérer une guérison prompte et sans accidents, il n'en fut pas ainsi, et l'on ne parvint à un résultat favorable qu'après avoir passé à travers divers périls. Le traitement, consécutif à l'opération, que l'on dut employer et qui finit par triompher des accidents, est assez important à connaître en détail, pour qu'il nous paraisse utile de rapporter l'observation détaillée du cas, d'après le rapport qu'en a fait M. Smith, chirurgien interne, attaché au service de M. Fergusson; ce rapport fut publié par le Medical Times de Londres, dans le numéro du 14 mars dernier. Nous donnerons ici en entier la traduction de cette observation. Emma R..., âgée de 26 ans, non mariée, d'une constitution pâle, délicate, mais saine, fut admise à King's College hospital, dans le service de M. Fergusson, le 2 février, comme atteinte de kyste de l'ovaire. Histoire. Il y a environ quatre ans, elle remarqua un léger gonflement de l'abdomen, qui crût rapidement sans occasionner beaucoup de douleur. Elle alla consulter un médecin à Scarborough, qui fit une ponction et évacua une quantité de liquide qu'elle n'a pu évaluer. Le gonflement reparut très-promptement, et la ponction dut être répétée cinq fois. Lors de la dernière ponction, 30 janvier 1865, sept gallons (51 litres environ) de liquide furent évacués. La menstruation s'établit à 15 ou 16 ans, elle était ordinairement régulière; il y a peu de temps elle présenta quelques irrégularités, et pendant le dernier mois les règles apparurent deux fois. L'exa men de la malade fait constater l'existence d'une tumeur considérable siégeant dans l'abdomen, s'étendant du pubis au sternum, et bombant un peu vers les flancs. La tumeur a crû rapidement depuis la dernière ponction. Aucun corps solide ne peut être constaté dans l'abdomen; M. Fergusson croit à l'existence d'un kyste uniloculaire. La circonférence du corps mesure 48 pouces (1m. 20.) Le 13 février, le docteur Tanner vit la malade et décida avec M. Fergusson que l'ovariotomie était indiquée. Les dangers de l'opération sont pleinement exposés à la malade avant qu'elle ne quitte l'endroit qu'elle habite; son plus grand désir étant de se voir débarrassée de l'affection qui l'accable, on se décide à pratiquer l'opération. Opération. Le 21 février, la malade est apportée dans la salle d'opération et soumise à l'influence du chloroforme. M. Fergusson commence son incision à un doigt et demi au-dessous de l'ombilic, et la prolonge en bas sur une longueur de trois pouces et quart. Une dissection rapide mais attentive est faite à travers les parois abdominales jusqu'à la tumeur. Celle-ci est examinée de façon à s'assurer s'il existe ou non entre elle et les parois abdominales des adhérences; on en trouve quelques-unes dans le voisinage de l'incision, mais elles sont très-faibles et facilement déchirées. On ponctionne la tumeur avec un trocart auquel est adapté un long tube flexible par lequel le liquide qu'elle contient est conduit dans un vase placé au-dessous de la table. 5 1/2 gallons (14 litres) d'un liquide påle, épais, visqueux, sont ainsi évacués. Le kyste vidé de cette façon, M. Fergusson introduit de nouveau la main dans l'abdomen, la promène tout autour de l'enveloppe kystique, trouve celle-ci libre de toute adhérence. Le sac est retiré hors de l'abdomen sans difficulté et le pédicule, long et étroit, attaché à l'aide du clamp ordinaire. La tumeur enlevée, les lèvres de l'incision sont rapprochées par des sutures de soie, une large compresse et un bandage de corps appliqués. La malade est immédiatement transportée dans sa chambre, et on lui administre une pilule de deux grains d'opium. L'opération dura environ un quart d'heure. La tumeur examinée, fut trouvée être un kyste à parois épaisses, fibreuses, de l'intérieur desquelles, et à droite se détachent trois autres petits kystes du volume d'un œuf de poule et contenant chacun un liquide épais. Six heures du soir; vomissements un peu après l'opération; ils ont cessé actuellement. La malade se trouve bien, elle accuse une légère douleur dans l'abdomen. La peau est humide, le pouls bat 90 fois par minute. Elle a pris un peu de brandy. On ordonne de la glace à sucer et une pilule de 5 grains de - de savon composé (5 centigrammes d'opium) toutes les trois heures. Dix heures du soir; la malade se trouve bien. Le 22, onze heures du matin; sommeil assez bon pendant la nuit; bonne gaieté le matin. Plus de vomissements depuis la veille. Pas de douleurs dans l'abdomen; langue un peu sèche; pouls 126. Continuation des pilules de savon composé. Dix heures du soir; la malade est assez bien; pouls 120; langue humide. |