auquel on reconnaît la même action, tout en lui attribuant en outre une propriété antiseptique, est depuis longtemps employé tant à l'intérieur qu'à l'extérieur dans les cas de carie des os, sans que l'on ait pensé à se rendre compte de son mode d'action. On peut dire que ce n'est que de quelques cas peu nombreux dans lesquels le phosphore a été employé, qu'a été déduite la manière d'agir de cette substance, sans qu'elle ait été confirmée par des observations suffisantes. Quant aux expériences faites sur les animaux avec des doses plus fortes de phosphore, elles ont démontré que le phosphore dissous dans l'huile et injecté dans les veines, arrive dans les poumons, s'y transforme en acide hypo-phosphorique et produit une pneumonie promptement mortelle. Si le phosphore est introduit en substance dans l'estomac, il passe à l'état d'acide hypo-phosphorique et détermine la mort en provoquant l'inflammation de cet organe ainsi que des désordres sympathiques du système nerveux; toutefois la mort est dans ce cas bien moins prompte que lorsque l'on introduit dans l'estomac du phosphore fondu dans de l'eau chaude ou dissous dans de l'huile; dans ce dernier cas, il se fait, par la formation de l'acide phosphorique, une combustion très-prompte, et l'animal succombe au milieu des plus affreuses convulsions. Il paraît donc, les circonstances restant d'ailleurs les mêmes, que la promptitude et l'intensité d'action du phosphore dépendent de son degré de division et d'oxydation.

Cette substance n'étant employée que depuis peu de temps en grande quantité et dans des conditions favorables à sa vaporisation (par son oxydation et la formation de vapeurs d'acide phosphorique ), on conçoit qu'il a été impossible de recueillir plus tôt des observations exactes sur les effets résultant d'une intoxication lente par ces vapeurs. Mais bientôt les choses changèrent de face par l'invention des allumettes phosphoriques que l'on commença à fabriquer en 1834, et pour la confection desquelles on se sert de phosphore dans un état trèsdivisé; par la dessiccation à laquelle on soumet les allumettes, l'atmosphère se charge, en effet, de vapeurs de phosphore. C'est à l'hôpital de Wieden, dans les environs duquel se trouve fortuitement un plus grand nombre de fabriques de ces allumettes, que l'attention a été éveillée d'abord par cette circonstance que beaucoup d'ouvrières de ces fabriques entraient dans la division de chirurgie et que toutes elles étaient affectées de nécrose des os maxillaires. Selon leur déclaration, elles avaient toutes travaillé pendant plusieurs années dans ces fabriques et là surtout où s'opérait la dessiccation des allumettes déjà chargées de phosphore. En général le début de la maladie se déclarait par des névralgies dentaires ; quelquefois cette odontalgie s'apaisait, quelquefois elle devenait plus violente et s'étendait tantôt à une seule dent, tantôt à plusieurs dents de la mâchoire supérieure ou de la mâchoire inférieure ; d'autres fois la névralgie s'étendait à toute la mâchoire et la pression occasionnait de la douleur. Un peu plus tard, on observait la tuméfaction des parties molles, particulièrement des gencives et des joues; celles-ci devenaient alors le siége d'une inflammation érysipélateuse qui envahissait toute une moitié de la face et souvent même le cou; une fièvre légère se développait, la peau de toutes les parties du corps, mais principalement à la face, prenait une couleur jaune livide, l'appétit diminuait, la soif augmentait et les selles devenaient irrégulières : la douleur s'étendait enfin jusqu'au delà des régions auriculaire et temporale, et l'on observait en même temps une sécrétion plus abondante de salive, qui devenait souvent une véritable salivation. Quelques dents s'émoussaient et s'ébranlaient; entre ces dents et les gencives suintait un pus fétide, qui, dans quelques régions de la mâchoire, s'accumulait sous les gencives ou sous la peau et finissait, si l'on ne lui donnait pas issue, par se faire jour au dehors ou dans la cavité buccale, en formant de nombreux trajets fistuleux. En suivant avec une sonde la direction de ces conduits fistuleux, on pouvait aisément se convaincre qu'ils aboutis

saient tous à l'os maxillaire, lequel était rugueux au toucher et avait perdu ses adhérences avec les parties molles dans une étendue plus ou moins grande. Les dents ébranlées ne tardaient pas à tomber; les parties molles recouvrant le maxillaire dans l'intérieur de la bouche étaient peu à peu partiellement détruites, la muqueuse disparaissait, en sorte qu'assez fréquemment l'os dénudé faisait saillie dans la cavité buccale; en même temps, il y avait une suppuration abondante et d'une fétidité insupportable.

Quand le sujet était bien portant et d'une bonne constitution, et que la nécrose se bornait à une petite portion de l'os, on voyait l'exfoliation de la partie malade se faire et la cicatrisation s'opérer; mais dans le cas contraire, surtout chez les malades d'une constitution scrofuleuse, il se formait des tubercules dans les poumons, une fièvre hectique s'établissait, et les malheureuses malades, après avoir longtemps souffert, succombaient au milieu d'intolérables et d'atroces douleurs que rien ne pouvait calmer. L'autopsie démontrait alors une nécrose très-étendue des maxillaires, la destruction consécutive des parties molles, et une affection tuberculeuse envahissant une grande partie des poumons.

Ces observations, que nous avons eu l'occasion de recueillir plusieurs fois dans notre hôpital, devaient naturellement nous porter à fixer toute notre attention sur la cause d'un mal si terrible et nous conduire à un examen d'autant plus scrupuleux que les malades nous avaient affirmé que cette maladie était une chose bien connue parmi leurs compagnes de travail. Nous avons donc visité trois fabriques d'allumettes phosphoriques pour en étudier l'organisation et les dispositions, et nous avons reconnu que dans les locaux qui servent tant à la dessiccation des allumettes que d'ateliers aux femmes, l'atmosphère est chargée à un haut degré de vapeurs de phosphore, qui se font reconnaître par leur odeur pénétrante et caractéristique. Pour opérer la dessiccation des allumettes, nous avons constaté une température de 30o R. Les ouvrières se trouvent donc toute la journée à proximité des appareils de dessiccation, ou dans les locaux mêmes où celle-ci se fait, et sont, par conséquent, exposées sans interruption pendant 12 ou 13 heures tous les jours (car la plupart des repas se font dans les ateliers) à l'influence d'un air chargé de vapeurs de phosphore.

En calculant la quantité de phosphore employée chaque jour dans chaque fabrique (de 2 1/2 à 4 livres), le nombre d'allumettes confectionnées (600,000) et la surface de chaque allumette (2 lignes cubes); en calculant en outre la proportion (1/9) de phosphore nécessaire à la composition du mélange, on trouve que journellement une superficie de phosphore de 20 à 25 pieds carrés est exposée à une atmosphère d'nne température assez élevée (25o—30o R.), d'où doit résulter inévitablement un volume considérable de vapeurs de phosphore, sans compter celles qui sont trèsfréquemment produites par la déflagration accidentelle d'une grande partie d'allumettes.

Que si l'on considère maintenant les influences nuisibles auxquelles les femmes et les jeunes filles sont soumises dans ces fabriques, que si l'on tient compte aussi des misérables conditions dans lesquelles elles se trouvent, du manque d'une nourriture saine et de facile digestion, de leurs habitations humides et malsaines, de leur constitution souvent scrofuleuse ou tuberculeuse, on aura lieu d'être étonné que la maladie que nous avons décrite n'ait pas été observée plutôt chez elles; peut-être est-ce parce que dans les premières années la maladie n'a pas pris son développement caractéristique à un degré aussi évident? Le premier cas de nécrose résultant de l'action du phosphore, fut observé en 1839 sur une femme déjà âgée et qui avait travaillé longtemps dans une fabrique d'allumettes. Comme elle menait une vie très-déréglée, on crut trouver dans sa manière de vivre la cause de son affection, à laquelle elle succomba dans les plus grandes douleurs.

Dans le deuxième cas, la maladie fut observée, en 1842, à la mâchoire inférieure d'une femme âgée de 32 ans ; cette femme fut admise à l'hôpital au commencement de l'année 1843, et y succomba à une fièvre hectique dans le courant de mai. Ce furent ces deux cas de nécrose des mâchoires qui éveillèrent notre attention et nous portèrent à en rechercher les causes. Quatre nouveaux cas se présentèrent en 1843; chez deux malades, la nécrose envahissait les deux maxillaires supérieurs, chez la troisième, le maxillaire inférieur; toutes trois souffraient d'une affection tuberculeuse des poumons; elles succombèrent toutes trois ; chez la quatrième malade qui était d'une bonne constitution, la nécrose n'avait atteint qu'une partie du maxillaire inférieur; l'exfoliation se fit et la guérison s'ensuivit. En 1844, trois autres cas de nécrose furent encore observés ; dans l'un, il y avait une nécrose de toute la mâchoire supérieure, dans un autre, la nécrose n'attaquait que partiellement le sus-maxillaire gauche; dans le troisième enfin, le mal se bornait à une partie du maxillaire nférieur ; ces trois malades sont encore en traitement. Comment expliquerons-nous maintenant le développement de cette maladie ? Si l'on prend en considération les circonstances particulières que nous avons exposées plus haut, il n'est pas douteux que nous ayons affaire ici à une cause et à une action spécifiques, que l'on ne peut rapporter aux processus morbides ordinaires ; on le peut d'autant moins que toutes nos malades étaient fournies par les trois fabriques d'allumettes phosphoriques, qui ensemble n'emploient guère qu'une centaine d'ouvrières, et qu'aucune ne provenait d'une fabrique où l'on confectionne les allumettes au chlorate de. potasse, et où règne toujours aussi une atmosphère très-chargée de vapeurs de chlore, lesquelles déterminent également des symptômes morbides tout à fait spéciaux. Chez aucune de nos malades, la nécrose ne pouvait être attribuée à une affection syphilitique primitive ou constitutionnelle, car nous n'avons pu découvrir aucun symptôme de cette affection. De ce que le mal a été observé plusieurs fois chez des sujets scrofuleux ou tuberculeux, on pourrait conclure que la maladie osseuse n'était qu'un résultat de ces cachexies générales. Mais, indépendamment que ces cachexies n'occasionnent que très-rarement la nécrose des mâchoires, et déterminent plutôt la destruction des surfaces articulaires des os, il faut aussi se rappeler que la maladie s'est déclarée même chez des sujets parfaitement sains et exempts de toute espèce de cachexie; en outre, dans les cas mêmes où une prédisposition scrofuleuse ne pouvait pas être révoquée en doute, celle-ci n'était cependant pas en rapport avec la destruction des os. Quant à la complication que nous avons rencontrée plus d'une fois d'une tuberculisation des poumons, elle s'explique facilement et parfaitement par les influences nuisibles auxquelles sont naturellement soumis les organes de la respiration, en sorte que l'on peut considérer cette tuberculisation et la nécrose comme dépendant d'une seule et même cause et se développant concurremment. La fréquence de cette forme morbide particulière ne nous permet pas d'en placer la cause dans une affection générale, mais doit nous faire chercher cette cause dans l'action spécifique d'une influence agissant d'une manière continue sur les ouvrières, c'est-à-dire dans les vapeurs du phosphore. Cette action spécifique du phosphore sur l'organisme humain est un fait de la plus haute importance et qui mérite d'être connu; jusqu'à ce jour cette action était restée ignorée et elle ne pouvait d'ailleurs pas être connue, puisque ce n'est que depuis peu de temps qu'on emploie le phosphore en grande quantité et dans les conditions les plus favorables à sa vaporisation, dans celles enfin qui lui permettent le mieux d'exercer toute son influence sur un grand nombre de personnes à la fois. Faut-il à présent considérer cette maladie produite par le phosphore comme un mal purement local, ou bien est-elle le résultat, la réflexion, d'une affection plus profonde de l'organisme, d'une affection générale spéciale?

Puisque les ouvrières passent la plus grande partie de la journée dans des locaux remplis de vapeurs de phosphore, y respirent continuellement un air vicié, puisque les vapeurs de phosphore arrivent même jusque dans l'estomac avec les aliments et les boissons, par suite de l'habitude de prendre la plupart des repas dans les ateliers, il en résulte que ces vapeurs n'agissent pas seulement sur la peau, mais encore sur la muqueuse de la bouche et des fosses nasales, et qu'elles pénètrent ainsi dans les voies respiratoires et dans le canal alimentaire; en sorte qu'elles doivent exercer l'influence la plus fâcheuse sur les organes chargés de l'hématose et sur ceux préposés à la digestion. Il est bien vrai que, par suite d'une action longtemps prolongée de la part d'influences nuisibles, l'organisme perd peu à peu de sa susceptibilité, de sa sensibilité à l'action de ces influences; toutefois l'économie ne s'habitue guère à certaines influences nuisibles qu'au détriment de la santé générale, qui s'éloigne peu à peu et de plus en plus de son type normal pour se transformer en un état morbide, lequel devient enfin une véritable cachexie générale par les troubles qu'ont subis l'hématose et la digestion. Cet état pathologique général peut déjà se reconnaître dans les traits de la face, dans la couleur de la peau, et surtout dans la manière dont s'exécutent les fonctions des organes thoraciques et abdominaux, alors même que la maladie locale n'offre encore que peu d'étendue et ne peut pas encore avoir réagi défavorablement sur toute l'économie.

Lorsque la maladie n'existe encore qu'à un léger degré, on s'aperçoit du développement de l'affection générale à la pâleur et à la bouffissure de la peau, surtout à la face, à un regard terne et sans expression, à une anorexie complète ou à un appétit très-considérable, à des troubles des fonctions digestives, des éructations, des selles irrégulières ; à ces symptômes viennent bientôt s'en joindre d'autres plus graves, comme des affections catarrhales de la muqueuse du nez et des voies respiratoires, un sentiment d'angoisse à la poitrine, de l'oppression, la tuberculisation des poumons, une lassitude générale et des mouvements fébriles légers se manifestant vers le soir. Quand la maladie a acquis un plus grand degré de déve loppement, on voit principalement apparaître les symptômes d'une tuberculisation générale ; ce sont surtout les organes de la respiration qui, par suite du ramollissement des tubercules, marchent le plus rapidement dans la voie de destruction; il s'y forme des excavations; des épanchements de sérosité ou de pus se font dans la cavité thoracique et la matière tuberculeuse s'infiltre dans les ganglions mésentériques. Alors aussi l'affection locale qui a pris plus d'extension, commence à exercer son influence nuisible sur tout l'organisme. Non-seulement l'air que respirent les malades est continuellement corrompu par le pus fétide que de nombreux conduits fistuleux versent dans la bouche et qui souvent détermine une abondante salivation; mais, en outre, ces sécrétions morbides se mêlent aux aliments, parviennent jusque dans l'estomac et troublent ainsi la digestion. La fièvre devient plus violente, et enfin une véritable fièvre hectique, une diarrhée excessive et des sueurs copieuses viennent terminer la scène.

En ce qui concerne la particularité si remarquable que cette nécrose affecte constamment les os maxillaires, je suis très-porté à y voir jusqu'à un certain point le résultat de l'action directe que les vapeurs phosphoriques, en traversant les cavités nasale et buccale, exercent sur la muqueuse qui recouvre les mâchoires ; j'admettrais donc volontiers, d'une part, que si l'action du phosphore sur toute l'économie est en général de nature à pouvoir prédisposer quelques os à la nécrose, l'affection locale qui constitue ici le processus morbide, doit dépendre, d'autre part, de l'action chimique immédiate que les vapeurs de phosphore exercent sur la muqueuse des mâchoires, comme aussi peut-être de celle qu'elles exercent médiatement par la muqueuse sur le périoste et sur les os eux-mêmes. Il est difficile d'admettre, en

effet, que la nécrose des maxillaires n'est qu'une maladie purement locale et produite uniquement par l'action chimique du phosphore sur la muqueuse buccale, puisque la constitution générale des sujets accuse déjà un état de souffrance bien avant que la nécrose soit établie; si ce n'était qu'une affection locale due à une cause ayant agi localement, on la verrait débuter par les dents et la muqueuse, s'étendre peu à peu et enfin envahir le système osseux. Or, ce n'est pas là ce qu'on observe. Dans la plupart des cas, les parties molles de la bouche ne jouent qu'un rôle secondaire dans le processus morbide, car ce n'est que lorsque la nécrose a déjà pris une grande extension que le tissu gencival, par suite d'une abondante suppuration et de la formation de trajets fistuleux, est détruit par-ci par-là, et que la muqueuse qui tapisse la voûte palatine abandonne cette partie osseuse et se retire vers le voile du palais en se plissant ou en s'enroulant sur elle-même. Ce n'est encore que lorsque la nécrose est déjà bien établie que les dents commencent seulement à vaciller et à tomber. Enfin, la maladie ne commence même pas toujours par la surface de l'os tournée vers la cavité buccale, mais quelquefois par celle qui est tournée en dehors; nous avons actuellement en traitement une malade chez laquelle le mal a débuté par l'apophyse malaire ; le pus s'est fait jour à travers les joues, et jusqu'à présent les dents, la muqueuse buccale, la voûte palatine et le bord alvéolaire sont restés complétement intacts.

Thérapeutique. Il ne nous reste que bien peu de chose à dire sur le traitement de la maladie toute particulière produite par les vapeurs de phosphore. Une triste expérience ne nous a malheureusement que trop bien appris que l'art, loin de pouvoir obtenir une guérison radicale, possédait à peine quelques moyens susceptibles d'atténuer un peu les horribles souffrances des malades. Ce n'est que dans les cas les plus légers et quand les sujets se trouvent d'ailleurs dans les conditions les plus favorables, que l'on peut encore avoir l'espoir de sauver la vie des malades. Pour arrêter les progrès rapides de la destruction, la première et la plus indispensable des mesures est d'éloigner le malade de son travail. Malheureusement les ouvriers diffèrent de recourir à cette mesure, jusqu'à ce que le mal ait pris déjà une grande intensité et les ait mis dans l'impossibilité de travailler. — Si la nécrose est bornée à une portion seulement de l'os, les moyens principalement indiqués sont entretenir soigneusement la propreté de la bouche en la rinçant souvent avec des décoctions astringentes, auxquelles on ajoutera de la teinture de myrrhe, si cette cavité exhale une mauvaise odeur; tenir chaudement la partie de la face correspondante à l'os malade et qui est ordinairement le siége d'un œdème; donner une bonne nourriture et de facile digestion, prescrire l'exercice au grand air, administrer des bains généraux tièdes et faire prendre à l'intérieur des substances amères, toniques, capables de favoriser la digestion. Parvient-on à l'aide de ces moyens à arrêter la destruction de l'os, on voit les malades se rétablir lentement, l'exfoliation se faire et la guérison s'ensuivre. Cependant il arrive souvent que la destruction affecte une marche très-rapide et envahit toute l'étendue de l'os, sans que l'on s'en aperçoive à quelques symptômes importants; dans ce cas, toutes les ressources de l'art restent stériles et le traitement ne peut plus être que palliatif. L'abondance de la suppuration réclame souvent des injections répétées dans les conduits fistuleux, des gargarismes astringents, auxquels on ajoute des liquides alcooliques et aromatiques. Ce que nous avons trouvé de plus efficace contre la sialorrhée, c'est de faire rincer souvent la bouche avec de l'eau froide; tous les autres moyens ont été employés sans succès. Les narcotiques les plus puissants ont à peine pu diminuer un peu les violentes douleurs auxquelles les malades sont en proie et qui les privent de tout repos, surtout ces atroces douleurs qui accompagnent la nécrose du maxillaire supérieur et qui s'irradient à l'oreille et aux tempes. Une mesure indispensable, c'est de renouveler fréquemment l'air de la