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plaignait que de la tête et de l'hypochondre droit. La douleur lombaire, donnée comme pathognomonique par quelques médecins, et les douleurs dans les cuisses , dans les jambes , ne sont pas notées dans notre observation.Mais ces signes appartiennent aux premiers jours, et nous manquons de renseignements sur le début dans notre cas. Dans la fièvre jaune, les malades souffrent tantôt à l'épigastre, tantôt vers l'ombilic, tantôt dans les flancs. Le nôtre souffrait dans l'hypochondre droit. Peau. — « Le plus remarquable symptôme qui affecte la peau dans cette fièvre est la suffusion jaune.... La jaunisse est quelquefois d'une teinte livide ou brune, quelquefois comme un citron pâle, quelquefois d'une couleur orange déeidée. » Notre malade a présenté cette dernière teinte. Caractères anatomiques. — Nous indiquerons seulement ceux que l'on rencontre dans le tube gastro-intestinal et dans l'appareil biliaire. La membrane muqueuse de l'estomac, dans la fièvre jaune, souvent épaissie de plusieurs lignes, est, dans sa totalité, d'un rouge brun plus ou moins foncé, quelquefois tirant sur le violet. Elle était couleur lie de vin chez le sujet de notre observation. « Presque toujours le tissu de la membrane est ferme, surtout lorsqu'il est épaissi ; mais il arrive souvent de le rencontrer très-mou... » La muqueuse était remplie. « Le canal intestinal présente de place en place des portions de membrane muqueuse plus ou moins étendues, rouges, noirâtres, épaissies, ramollies. » Il y avait des taches de suffusion sanguine dans le duodénum. « On ne trouve jamais dans la fièvre jaune ni altération des plaques de Peyer, ni ulcérations. » Les plaques de Peyer n'étaient ni ulcérées, ni tuméfiées. « Le foie affecte presque constamment une teinte jaune-rhubarbe. » Le foie présentait une teinte ictérique uniforme. Après ce rapprochement des symptômes et des lésions anotomo-pathologiques, nous pouvons nous dispenser de conclure. Maintenant, quelle est la nature de l'affection observée chez le malade dont nous avons rapporté l'histoire ? Poser cette question, c'est poser celle-ci : Quelle est la nature de la fièvre jaune ? Nous hésitons à répondre, et pourtant, faut-il le dire, nous croyons la réponse possible et même facile. On reproche aux médecins de l'Ecole de Paris, de rattacher toutes les fièvres continues à la fièvre typhoïde, et dans un sens on a raison, attendu que la fièvre typhoïde n'est elle-même qu'un dérivé, un diminutif, une variété d'une grande espèce, et cette espèce c'est le typhus, qui comprend la fièvre jaune comme la fièvre

typhoïde, et peut-être aussi la peste. Dans toutes ces fièvres il y aurait deux choses : la présence d'un miasme, d'un poison dans l'économie, et l'altération du sang produite par ce poison. L'altération du sang, sa fluidification (ce qui est prouvé pour les fièvres typhoïdes, et infiniment probable pour la fièvre jaune) se manifeste par une foule d'accidents hémorrhagiques, seulement différents par le siége, mais constituant un phénomène unique. Quant au poison, il se jette dans les systèmes glandulaires ou élaborateurs de fluides; dans le foie (fièvre jaune); dans les follicules intestinaux (fièvre typhoïde); dans les ganglions lymphatiques (peste). Mais, à l'instar du virus syphilitique, qui enflamme et ulcère les glandes qu'il traverse, le poison de la fièvre typhoïde, de la fièvre jaune et de la peste, irrite, enflamme les couloirs vers lesquels il s'est porté. Une cause irritante étant donnée, on comprend très-bien que dans les pays chauds elle affecte l'appareil biliaire, tandis que, dans les climats tempérés, elle affectera l'appareil muqueux de l'intestin. Rien n'est plus évident que la supersécrétion biliaire dans les pays équatoriaux. La remarque d'Annesley, touchant les nouveaux venus dans ces pays, est aujourd'hui de notion vulgaire. La physiologie explique parfaitement, avec Tiedemann, que l'hématose hépatique soit plus active à mesure que l'hématose pulmonaire l'est moins, à raison de la raréfaction de l'air par les rayons d'un soleil ardent. Or, la fonction ne peut être activée sans que la vitalité de l'appareil ne soit accrue. Dans les pays chauds le système veineux abdominal et le foie prédominent donc, et l'irritation s'y porte comme vers un point où elle trouvera les matériaux dont elle a besoin pour son évolution. Ajoutons à cette première cause que, dans les contrées équatoriales, les vicissitudes atmosphériques sont excessives, d'où résultent, à chaque sédation brusque de la surface du corps, une violente concentration des fluides vers les organes les plus actifs, conséquemment vers le foie. Les médecins de l'armée d'Afrique , MM. Haspel, Catteloup, Casimir Broussais en dernier lieu, ont bien fait ressortir ces conditions étiologiques de la production de l'hépatite suppurée, si fréquenteenAlgérie, surtout dans la province d'Oran. Ainsi, il est tout simple que, dans les pays chauds, le miasme typhique affecte le foie et non les glandes de l'intestin. En résumé, la fièvre jaune est la fièvre typhoïde des contrées équatoriales, la fièvre typhoïde hépatique ou biliaire; comme la dothinentérite est la fièvre typhoïde des climats tempérés, la fièvre typhoïde entérique ou mucipare. Au surplus, ces vues, qui pourraient paraître étranges, ne sont pas nouvelles. Sauvages n'a-t-il pas appelé la fièvre jaune typhus ictérodes. Ces deux mots, si bien placés l'un à côté de l'autre, résument admirablement l'opinion que nous avons essayé de développer. Dans la fièvre observée par Wade Shields, en mars 1804, à bord du Centurion, il n'y eut ni vomissements noirs, ni aucune autre forme d'hémorrhagie : ce n'était donc pas la fièvre jaune. Les symptômes étaient essentiellement inflammatoires; mais en même temps la pléthore biliaire était évidente. Chez plusieurs l'affection débuta comme la calenture, par un délire soudain, et ils tentèrent de se jeter à la mer. Cent et cinquante hommes furent atteints. Pas un ne mourut. Le traitement fut évacuant (sulfate de potasse, jalap, calomel jusqu'à salivation). L'auteur fait remarquer que si cette maladie avait éclaté à Philadelphie ou à Gibraltar, on l'aurait qualifiée de fièvre jaune. Cette remarque n'est pas exacte : Des douleurs dans les lombes et les membres, une céphalalgie sus-orbitaire intense, des douleurs épigastriques, des coliques, de la soif, un enduit blanc de la langue, des vomissements bilieux , la constipation (chez la plupart des malades) ou des selles bilieuses, l'ictère, le délire porté jusqu'à la frénésie, ne constituent pas un ensemble de symptômes qui puisse passer pour la fièvre jaune pas phus à Philadelphie ou à Gibraltar qu'ailleurs. Quand il n'y a pas d'accidents hémorrhagiques et typhoïdes avec la pléthore bilieuse, il n'y a pas de fièvre jaune, c'est-à-dire, suivant l'expression de Sauvages, typhus icterodes. L'élément typhique est plus essentiel dans la fièvre jaune que l'ictère, puisque celui-ci peut manquer, du moins pendant la vie; car les sujets qui n'étaient pas jaunes, le deviennent après la mort. (Littré.) Dans la fièvre bilieuse du Centurion, il y avait généralement une rémittence le soir. C'est cette fièvre qui est la grande endémique des pays intertropicaux. Dans l'épidémie observée par M. Meli, les symptômes sont les mêmes (fièvre, douleur gastro-hépatique, jaunisse, délire, céphalalgie intense, vomissements bilieux) que dans l'épidémie du Centurion ; seulement la rémittence est plus marquée. C'est encore une fièvre bilieuse, et non la fièvre jaune. On mentionne dans un cas une épistaxis; mais il n'y eut pas, à proprement parler, d'accidents hémorrhagiques; pas de

signes de cette altération du sang caractéristique de la fièvre jaune, suivant M. Littré. Là où nous ne voyons pas les manifestations propres a cette altération caractéristique, nous sommes fondé à dire qu'il n'y a pas fièvre jaune. Ces manifestations se trouvent, au contraire, dans une autre épidémie, celle qui eut lieu à Edimbourg et dans d'autres villes d'Ecosse en 1845. Au commencement du mois de février de cette année , les médecins d'Edimbourg rencontrèrent quelques cas de fièvre qui leur parurent tout à fait différents de ceux qu'ils avaient observés jusqu'alors. Dans la forme grave de cette maladie, un des symptômes les plus remarquables, était la teinte jaune de la conjonctive et de toute la surface du corps, qui se montrait du troisième au septième jour, plus la teinte foncée de l'urine qui avait la couleur du porter. A ce symptôme s'ajoutaient un état d'affaissement, un délire plus ou moins marqué, des selles noires ou noirâtres et des hémorrhagies par quelques-unes des membranes muqueuses. Les piqûres de puce et les autres lésions superficielles de la peau étaient immédiatement entourées d'ecchymoses. Plusieurs malades présentaient des taches de purpura sur diverses parties du corps. Tels sont les principaux symptômes attribués à cette espèce de fièvre par le docteur Cormack. Vingt autopsies rapportées par cet auteur n'indiquent aucune lésion anatomique propre à cette fièvre. Les viscères étaient gorgés de sang. M. Cormack, M. Graigie, M. Henderson, s'attachent à faire ressortir une différence qui leur paraît capitale entre cette fièvre et la fièvre typhoïde, différence tirée de l'absence presque constante de l'éruption lenticulaire. Mais qu'importe la forme de l'éruption ? Les selles sont noires, les ecchymoses, les taches de purpura ne sont-elles pas des accidents hémorrhagiques? Aussi la fièvre épidémique d'Écosse nous paraît-elle devoir être rattachée à la fièvre jaune, comme la pyrexie observée dans leservice de M. Rayer. En définitive, il y a deux fièvres dans lesquelles la bile joue un rôle important; dans l'une il n'y a pas d'hémorrhagies, c'est la fièvre bilieuse; dans l'autre, le caractère principal de la maladie est l'altération du sang, la diathèse hémorrhagique; et cette fièvre est la fièvre jaune, mieux appelée typhus icterodes. (Gazette des hôpitaux,9 août 1845.)

De l'asthme thymique dans ses rapporto avec les convulsions : par M. TRoUssEAr. professeur de thérapeutique à la Faculte de médecine de Paris. — Depuis quelques années, une maladie nouvclle a été observée en Allemagne, on lui a imposé le nom d'asthme thymique. Peu de temps auparavant, en Angleterre, M. Hood, de Kilmarnock, avait publié un travail pour démontrer que la mort subite pouvait être quelquefois le résultat d'un engorgement du thymus. Cette opinion a trouvé, en Allemagne, un certain nombre de partisans; et pourtant, malgré le goût très-prononcé de nos voisins d'outre-Rhin , pour les idées médicales qui se recommandent par quelque chose de nouveau, l'asthme thymique a perdu peu à peu de son crédit, et aujourd'hui on en entend un peu moins parler. En France, l'asthme thymique n'a pu trouver droit de cité, et il en devait être ainsi. Nous sommes ici, en fait de médecine, dans une voie tout opposée à celle où les Allemands aiment à s'égarer; nous sommes amoureux d'un certain rigorisme d'observation quelquefois étroit, mais qui, en définitive, nous laisse peut-être commettre moins d'erreurs que nos voisins , quoiqu'il habitue notre esprit à ne rien créer, à ne rien devancer, et à tourner dans un cercle toujours trop borné.

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Quoique je n'aie pas d'antipathie pour la médecine allemande, je suis forcé de reconnaître que, par l'asthme thymique en particulièr, nous avons eu raison de résister à l'invasion des idées germaniques ; mais nous avons résisté en contestant la réalité des faits, en accusant la méthode clinique de ceux qui les avaient recueillis, tandis qu'il fallait admettre provisoirement et à titre de simples faits, ce que des médecins honnêtes et graves avaient observé, puis chercher si l'erreur n'était pas seulement dans l'Interprétation de ces saits.

C'est ce que je me suis efforcé de faire. J'ai d'abord cherché l'asthme thymique sans le trouver; puis je l'ai trouvé plus fréquent que je ne l'aurais supposé ; mais je l'ai envisagé sous un autre aspect, je lui ai imposé un autre nom, mieux en harmonie avec l'idée que je m'en formais, je l'ai appelé convulsion partielle : et j'ai vu alors qu'il n'y avait plus de divergence entre mes observations et celle de Kopp; que nous cessions seulement d'être d'accord quand nous interprétions les phénomènes morbides.

Pour bien faire comprendre comment je suis arrivé au point où j'en suis aujourd'hui, il est nécessaire de montrer la voie fort indirecte que j'ai suivie, et de quelle manière l'analyse des phénomènes de l'éclampsie chez les enfants, m'a soudainement éclairé sur la nature des maladies auxquelles on a

imposé, tantôt le nom d'asthme thymique, tantôt celui de laryngismus stridulus, quelquefois même celui d'asthme aigu de Millar. J'indiquerai donc sommairement ici les principales formes de l'éclampsie chez les enfants, telles que les ont observées les auteurs qui m'ont devancé, telles surtout que j'ai pu les étudier moi-même dans mon service d'hôpital , où elles sont très-fréquentes. L'éclampsie se manifeste le plus ordinairement par la forme épileptique. L'enfant pousse un cri, se roidit et se tord, la poitrine immobile, la respiration suspendue ; le visage d'abord pâle, devient rouge, violet, les veines du col se dessinent en cordes noueuses ; alors commencent des secousses cloniques, générales, d'abord rapides et petites, puis plus lentes et plus étendues ; enfin, une profonde expiration, suivie d'une détente complète, indique la fin de l'accès. Viennent alors la somnolence et la stupeur. L'attaque, toujours trop longue pour la mère épouvantée, a duré une, deux minutes. Telle est la forme la plus ordinaire de l'éclampsie. Mais quelquefois un paroxysme est à peine fini qu'il est suivi d'un autre, auquel succède un troisième, un dixième, un vingtième ; de sorte que l'enfant ne cesse de s'agiter dans les contorsions de la convulsion que pour tomber dans une torpeur plus effrayante encore. Ce sont là des paroxysmes successifs, ce que, chez les épileptiques, on appelle état de mal. Beaucoup de médecins peu attentifs considèrent cet état comme une convulsion continue; mais il suffit d'un peu de soin pour reconnaître une succession de paroxysmes dont la violence n'est pas ordinairement aussi grande que celle des grandes attaques. Il existe pourtant une forme continue, et cette forme se rencontre assez souvent après un accès épileptiforme violent; au moment où l'on s'attend à voir cesser les secousses, celles-ci se répètent de seconde en seconde, eu bien à des intervalles un peu plus éloignés, et cette scène dure un quart d'heure, une heure, et même des journées entières. Dans ce cas, nous avons vraiment affaire à la même attaque qui se continue. Ce n'est pas que, de temps en temps, la convulsion ne semble se modérer pour reprendre avec une intensité nouvelle; mais enfin, il n'y a jamais cessation complète, ni cette stupeur profonde avec résolution générale qui suit un paroxysme ordinaire. Cependant, dans cette forme d'éclampsie continue, il existe une chose capitale sur laquelle je veux tout de suite appeler l'attention. Tandis que, dans les deux premières formes. il y avait perte de connaissance, dans celle-ci, au contraire, l'enfant, tout en s'agitant dans les convulsions, semble n'avoir pas perdu tout à fait la conscience de lui-même, et il ne reste pas complétement étranger à ce qui se passe autour de lui. Il crie, pour exprimer un besoin ou pour se plaindre d'une douleur ; il retire quelquefois avec assez de vivacité la main que l'on pince, le pied que l'on chatouille, et pourtant la convulsion continue dans le membre même où la volonté n'a pas encore cessé d'exercer son empire. A vrai dire, cette convulsion qui frappe toutes les parties du corps, n'est pas si universelle qu'elle semble l'être, puisqu'elle laisse des muscles obéir à l'intelligence qui commande ; elle est donc partielle, rigoureusement parlant. Nous allons voir maintenant la convulsion se localiser davantage. ll arrive assez souvent que, après une grande attaque épileptiforme, la moitié du corps reste pendant plusieurs heures agitée de mouvements spasmodiques cloniques, qui se répètent à des intervalles d'une à plusieurs secondes. Cependant, l'intelligence de l'enfant est entière, les mouvements de l'autre côté ont une facilité, une harmonie qui contrastesingulièrement avec l'agitation du côté convulsé. Je voyais naguère un jeune garçon de 11 mois, qui était sous l'empire d'une diathèse tuberculeuse : à la suite d'un accès violent d'éclampsie, il revint à lui; mais. durant plusieurs heures, il avait le côté droit du visage et le bras droit agités de mouvements convulsifs violents. L'enfant reconnaissait sa mère et sa nourrice, buvait, quoique avec assez de difficulté, dirigeait un regard attentif et intelligent sur les objets qui l'entouraient, retournait vivement la tête pour regarder les personnes qui entraient dans l'appartement, et quelquefois même, importuné par les secousses du bras droit, il y portait la main gauche

et s'efforçait de lutter contre la violence des

mouvements convulsifs. Que de fois, enfin, les médecins qui s'occupent des maladies du jeune âge n'ont-ils pas vu la convulsion se borner soit au muscle orbiculaire des paupières, soit à quelques faisceaux musculaires du visage ? Jusqu'ici l'éclampsie est facile à reconnaître, quelque élémentaire, quelque partielle qu'elle puisse être; elle a une forme bien distincte, bien spéciale, et les médecins restent d'accord, sinon sur le fond de la maladie, du moins sur la dénomination

à imposer au phénomène. Il s'agira toujours d'une convulsion. C'est maintenant que vont s'établir les divergences. Les convulsions , encore partielles, vont être internes, et, suivant les muscles qu'elles font frapper, elles produiront des accidents qui seront singulièrement interprétés. On entend vulgairement par convulsions internes, des convulsions partielles qui occupent plus particulièrement les muscles du globe de l'œil , le pharynx, le larynx, et tout l'appareil musculaire de la respiration. Cette dénomination de convulsion interne n'a sans doute pas un sens bien précis et bien net ; mais enfin, telle qu'elle est, elle est suffisante, du moment qu'on s'est entendu sur le sens qu'il convient de lui donner. La forme la plus ordinaire de la convulsion interne est caractérisée, par un renversement avec mobilité du globe de l'œil, perte presque complète de connaissance, ou tout au moins stupeur assez profonde; difficulté extrême ou impossibilité de la déglutition, respiration inégale , tantôt à peine perceptible, tantôt large, profonde et soufflante; en un mot, par une atténuation de la plupart des phénomènes de l'épilepsie, et par l'absence des grandes convulsions des membres et du visage. Quelquefois le diaphragme et les muscles respirateurs de l'abdomen et de la poitrine semblent seuls entrer en scène, et alors, pendant une, deux ou plusieurs minutes, on entend un bruissement laryngé singulier qui indique un obstacle à l'entrée et à la sortie de l'air. Mais si les muscles propres du larynx sont convulsés en même temps que ceux dont nous venons de parler, comme les mouvements des uns ne coincident pas avec les mouvements des autres, il en résulte des désordres du côté de la respiration qui peuvent, dans quelques cas, inspirer des alarmes sérieuses, et qui, en somme, n'ont aucune gravité, tant qu'elles ne se prolongent pas outre mesure. Il y a peu de temps on amenait , dans mon service de l'hôpital Necker, un jeune enfant rachitique et sujet d'ailleurs à des convulsions épileptiformes qui, depuis plusieurs mois, se renouvelaient plusieurs fois par jour, à l'occasion du moindre accès de colère. Il avait en outre, de temps en temps, des accidents dont la mère ne nous rendait pas bien compte, et qui, suivant elle, avaient encore plus de gravité que les grandes convulsions. Nous fûmes témoin de plusieurs de ces attaques. L'enfant tout à coup se renversait en arrière, le cou tendu, la bouche entr'ouverte, les yeux fixes, les bras et les jambes agités de saccades convulsives légères. Cependant des mouvements rapides d'inspiration faisaient dans la poitrine un vide, que l'aplatissement des côtes comblait immédiatement; car l'air ne semblait pas pénétrer dans le larynx, ou bien s'il en pénétrait quelque peu, c'était avec un sifflement aigu, assez semblable à celui que l'on entend quelquefois pendant les plus violents paroxysmes d'orthopnée croupale. Tant que durait l'accès, le visage, le cou, la poitrine, la membrane muqueuse de la bouche prenaient une teinte de plus en plus livide jusqu'au moment où, les spasmes cessant, une ou plusieurs inspirations profondes terminaient cette scène terrible. Alors survenait un accablement profond, identique à celui qui succède à une attaque d'éclampsie. Je viens de décrire une attaque d'asthme thymique, telle que Kopp l'a observée, telle que Hood et Ley ont décrit certaines formes de ce qu'ils ont appelé laryngismus stridulus. Mais ceux qui ont suivi avec moi la dégradation des formes de l'éclampsie, n'ont-ils pas reconnu une convulsion, frappant d'une manière plus expresse sur l'appareil respirateur et notamment sur le larynx? Qui ne voit qu'il suffit d'un défaut d'harmonie entre les mouvements spasmodiques du diaphragme et ceux des muscles qui meuvent les cartilages arythénoïdes, pour produire tous ces sifflements laryngés, toute cette orthopnée? Dans l'acte régulier de l'inspiration, la partie supérieure du larynx s'entr'ouvre en même temps que le diaphragme, en s'abaissant, fait le vide dans la poitrine. Que si cet abaissement du diaphragme se fait trop rapidement, et si, en même temps, il y a spasme dans le larynx, comme cela se voit pour la coqueluche, l'inspiration est rendue presque impossible et s'accompagne d'un sifflement très-violent. Mais, dans le cas qui nous occupe, il n'est pas besoin d'invoquer un défaut d'harmonie entre les mouvements du diaphragme et ceux des muscles du larynx ; il suffit de supposer que la volonté ou l'instinct ne président plus , pour un moment, aux mouvements des arythénoïdes; les muscles qui meuvent les cartilages arythénoïdes, n'obéissant plus à aucune impulsion nerveuse, se trouvent, pour un moment, dans la condition de ceux des animaux auxquels on a coupé le nerf récurrent laryngé. Ce qui se passe profondément dans le larynx peut quelquefois se passer sous les yeux de l'observateur. Pour juger de la

réalité de la théorie que je m'étais faite du prétendu asthm° thymique, il m'est arrivé de rester longtemps auprès d'un enfant atteint de convulsions du diaphragme, sans participation du larynx, et d'amener à volonté les accidents de l'asthme thymique en fermant pour un instant la bouche et le nez de l'enfant. Mais si l'on fermait la bouche et si l'on pinçait un peu les narines de manière à les obturer pour une seconde seulement, et à les laisser ensuite à demi fermées, au moment où une grande convulsion du diaphragme entrainait l'air plus rapidement à travers les fosses nasales, on voyait les ailes du nez, obéissant à la pression de l'air, s'appliquer sur la cloison, intercepter le passage de l'air, et une suffocation immédiate en était la conséquence. Cela tenait à ce que, pendant la convulsion, les ailes du nez ne s'entr'ouvaient pas au moment de l'inspiration forcée, comme cela a lieu dans l'état physiologique, et même dans l'état pathologique. Ce que je viens de dire permet tout de suite de comprendre comment l'asthme thymique, si fréquent pour certains observateurs, est, au contraire, une maladie inconnue du plus grand nombre. Cela tient à ce que les uns attribuent à une ampliation du thymus, accompagnée d'accidents paroxystiques , ce que d'autres considèrent tout simplement comme une des formes de l'éclampsie : Comment l'asthme thymique est une maladie presque exclusive à la première enfance, époque de la vie où l'éclampsie est si commune ; Comment l'asthme thymique s'observe surtout chez les enfants sujets àl'éclampsie; Comment l'asthme thymique est assez souvent une complication de la fièvre cérébrale ; Comment l'asthme thymique peut tuer en quelques secondes, ainsi que nous le voyons pour l'éclampsie ; Comment l'asthme thymique peut apparaître tout à coup , sans antécédents , chez un enfant dont jusqu'ici la respiration n'avait rien laissé à désirer. Et maintenant est-il nécessaire de dire, que le thymus, ainsi que les capsules surrénales, organes de transition, organes destinés à s'atrophier après l'éclosion de l'œuf humain, sont, moins que tous les autres organes du corps, dans les conditions de l'hypertrophie ? Dirai-je que, depuis six ans, placé à la tête d'un service important de très-jeunes enfants, je n'ai pas vu, une seule fois, un gonflement de thymus capable de produire le plus léger accident ? Comment imaginer maintenant que le

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