au brise-pierre que nous avons décrit, malgré les circonstances les plus défavorables, et sans qu'il se soit jamais produit de ces hémorrhagies vésicales qui étaient survenues parfois spontanément à d'autres époques.

M. L..., de Tarascon, âgé de 50 ans, me fut adressé par un honorable praticien de cette ville qui avait déjà constaté la présence d'une pierre vésicale. C'est un homme maigre, très-irritable, très-impressionnable, depuis longtemps obligé d'user d'une alimentation très-douce à cause d'une disposition marquée aux irritations gastro-intestinales. C'est depuis plus d'un an qu'il éprouve les symptômes de son infirmité et il nous fait observer que son père était très-sujet à la gravelle. Deux explorations faites dans son pays pour reconnaître la présence de la pierre, ont été chaque fois suivies d'un accès de fièvre intense.

Après l'avoir laissé reposer deux jours, pendant lesquels il fit usage de lavements, de boissons émollientes, d'une nourriture relâchante, je m'assurai de la présence de la pierre, et, quoique j'eusse procédé au cathétérisme avec les plus grands ménagements, il éprouva quelques heures après un accès de fièvre, qui me prouva combien il était irritable. Je trouvai, en cet épiphénomène, l'indication d'administrer quelques pilules de quinine afin de faire disparaître cette tendance fébrile. Après deux jours encore de repos, je commençai à pratiquer quelques injections dans la vessie avec de l'eau de mauve.

Enfin, le 18 mai, je fais une première séance de broiement. A peine le brisepierre fut-il introduit que j'obtins le choc du calcul, et que je le suivis immédiatement et sans aucun effort. L'ouverture de l'instrument marqua plus de trois centimètres. A plusieurs reprises, la pierre fut saisie et broyée. Quoique assez dure, elle ne résista pas cependant à la pression exercée avec la clef à pignon. L'instrumentation fut bien supportée malgré un certain état de spasme du malade. — Cessation de toute douleur après la sortie de l'instrument. Le malade regagne lui-même son lit; mais avant d'y monter, il se sent pressé d'uriner. Le liquide rendu n'est pas coloré il entraîne quelques débris rougeâtres, anguleux et très-durs, dont la vue satisfait notablement le malade. Celui-ci se trouva bien dans le restant de l'après-midi; à peine survint-il un peu d'amélioration dans le pouls, mais absence de douleur à l'hypogastre. Les quatre jours suivants, il fut bien, resta levé tout le jour, et rendit un assez bon nombre de fragments. Le 25 mai, deuxième séance de lithotritie. Cette fois le calcul est chargé et broyé huit fois en trois minutes. Comme après la précédente tentative, le malade ne se ressent presque pas de l'opération. Il rend dans la soirée et les jours suivants de nombreux débris, dont quelques-uns assez volumineux.

La troisième séance eut lieu le 2 juin. Elle fut encore fructueuse. L'issue des fragments était pourtant fatigante pour le malade dont la muqueuse uréthrale s'irritait. Le lendemain de la séance, je le trouvai souffrant par la présence d'un fragment retenu profondément dans le canal depuis la veille et que les efforts de miction n'avaient pu expulser. Ce que voyant, je recommande au malade de bien boire, de garder le repos et de ne pas uriner jusqu'à mon retour. Trois heures après, trouvant le patient tourmenté par le besoin d'uriner, j'introduis le cathéter n°5 de Mayor jusqu'à proximité du gravier. Recommandant alors au malade de pousser l'urine, et retirant doucement en même temps le cathéter, le jet urinaire expulsa devant lui le corps étranger qui était triangulaire et pointu, et plusieurs autres fragments plus petits sortirent en même temps.

Il suffit enfin, pour compléter l'opération, de deux autres séances qui eurent lieu le 7 et le 10 juin. Je ferai remarquer toutefois qu'après la dernière tentative, ce sujet fut atteint d'une irritation gastro-intestinale, qui aurait été sans doute

prévenue par l'usage de quelques bains, dont nous avions cru pouvoir nous dispenser par l'absence des accidents et pour éviter des embarras au malade. Mais quelques jours de diète, de boissons mucilagineuses, de repos au lit ou sur un canapé, d'applications émollientes sur l'abdomen, suffirent pour enrayer ces quelques accidents phlegmasiques. Enfin ce malade retourna chez lui en juillet, après que j'eus bien pu m'assurer que sa vessie était tout à fait débarrassée. Depuis cette époque, rien n'est venu infirmer la guérison.

Voilà donc que nous avons traité par la lithotritie les cinq calculeux adultes qui jusqu'à ce jour ont voulu se confier à nos soins. Envoyé à Paris, en 1835, par mission spéciale, pour étudier cette importante opération, nous avons ainsi plusieurs fois déjà mis en pratique, dans notre pays, les connaissances spéciales que nous avions puisées aux leçons des plus célèbres chirurgiens lithotritiens de la capitale, et avons pu apprécier par nous-même l'excellence de cette méthode opératoire, dont nous avons attentivement suivi depuis les progrès. Les résultats avantageux que nous en avons obtenus, le degré de facilité d'exécution qu'elle a atteint, la simplicité des objets qui lui sont nécessaires, elc., nous font vivement désirer que tous les hommes de l'art concourent à la populariser.

Nous allons terminer ce travail par quelques propositions fondamentales, qui ont trait surtout à la partie pratique de la lithotritie, et qui nous ont été suscitées par nos diverses opérations :

1° Quoique rien ne soit plus facile à comprendre que le jeu et le mécanisme des instruments à lithotritie, cette opération demande pourtant, pour être faite avec sécurité, des mains suffisamment exercées. L'introduction des instruments qui servent à la pratiquer, leur jeu dans l'intérieur de la vessie, la manière de chercher et de saisir le calcul, etc., exigent, de la part des chirurgiens qui veulent l'entreprendre, qu'ils l'aient vu pratiquer souvent, ou que du moins ils en aient autant que possible mûrement réfléchi et étudié toutes les circonstances de détail sur le cadavre.

2o Un malade se présente-t-il atteint de la pierre, et est-il reconnu qu'il pourra être traité par la lithotritie, il faut, avant de le soumettre à l'opération, avoir disposé la vessie à garder pendant quelques minutes une injection émolliente pour donner momentanément à la vessie une amplitude convenable. Il faut aussi s'être assuré que le canal, exempt de toute coarctation, offre assez de dilatabilité pour le libre passage du brise-pierre et la sortie des fragments. On aura enfin préalablement combattu, par un régime doux, par des bains, des boissons délayantes, du repos, etc., le stimulus ou l'état irritatif qui affecte souvent l'organisme des sujets atteints de calcul.

3o La position à donner au malade pour l'opération est une des conditions essentielles pour la facilité de son exécution. La plus convenable consiste à faire coucher le patient sur le dos, de manière que le siége soit très-relevé, afin que la pierre puisse se porter d'elle-même vers le sommet de la vessie où il sera beaucoup plus facile de la saisir. Que l'opérateur soit vis-à-vis de son malade dans une position telle que ses mains manœuvrent à la hauteur de l'ombilic, afin de donner à ses mouvements, sans efforts et sans fatigue, toute la précision et la sûreté convenables. Pour cela, un brancard, un canapé sans dossier, ou dépourvu de bras à une de ses extrémités, ou bien une caisse longue peu haute, remplaceront avantageusement les divers lits mécaniques proposés. Sur celui de ces objets dont on pourra disposer, devra être étendu un matelas recourbé sur lui-mêmeļà un de ses bords, pour relever suffisamment le bassin du malade.

4° Soyons sobres de mouvements et de tâtonnements dans la vessie, afin d'éviter le plus qu'on peut de la fatigue à cet organe. Une main exercée n'a, en quelque sorte, qu'à ouvrir le brise-pierre, pour que le calcul ou ses fragments viennent

d'eux-mêmes se placer entre ses mors, sans recourir à des frottements toujours pénibles et douloureux.

5. Ne manquons pas, quand l'impossibilité de rapprocher les deux branches aura indiqué que le calcul a été saisi, de nous assurer par quelques mouvements imprimés à l'instrument, que celui-ci ne serre que la pierre. Certain alors de ne pas intéresser la vessie, nos manœuvres seront plus sûres et garanties de toute lésion et de toute crainte.

6o La prudence veut que le brise-pierre ne fonctionne dans la vessie que lorsque les parois de celle-ci sont distendues par une certaine quantité de liquide. Ainsi, il est généralement conseillé, et avec raison, d'injecter de l'eau tiède, ou bien quelque décoction émolliente, en quantité proportionnée à la capacité de la vessie. Nous pensons toutefois que, lorsque la vessie ou le canal seront très-irritables, il pourra être préférable de se contenter de laisser accumuler l'urine dans la vessie, afin d'avoir une cause d'irritation de moins. C'est ce que nous avons fait chez notre troisième opéré.

7° Quand la vessie se contracte spontanément et obstinément contre l'injection, on fera bien de chercher à s'opposer à la sortie du liquide, et de revenir coup sur coup à une seconde et même à une troisième injection. En agissant ainsi, on lasse la vessie et on la rend plus tolérante. Si cependant cette irritabilité vésicale ne cédait point à cet expédient, nous conseillerions l'usage de la sonde à double courant munie de son tuyau d'ajoutage. Le courant tantôt interrompu, tantôt continu que l'on peut établir par ce moyen est très-propre, ainsi que nous l'avons reconnu, à accoutumer petit à petit la vessie à une distension à laquelle elle semblait d'abord · inapte.

8° La longueur des séances de lithotritie doit être en rapport avec l'état présent de la vessie des calculeux. C'est à l'instinct pratique du chirurgien de reconnaître à ce sujet la limite qu'il ne doit pas dépasser. Il vaut mieux en général quelques séances de plus que des séances trop longues.

9. Evidemment la lithotritie ne doit pas être appliquée à la guérison de tous les calculeux. L'âge, l'ancienneté du mal, l'état des organes, le volume, la dureté du calcul, etc., devront être pris en considération pour la détermination à suivre à ce sujet. Constatons pourtant que les cas rebelles au broiement tendent à devenir de plus en plus rares. Combien le champ de la lithotritie ne s'est-il pas agrandi dans ces quelques années! Que l'on ne se hâte pas trop de se décourager de la lithotritie par certaines difficultés qui peuvent d'abord se présenter; car avec de la patience, des ménagements, des bains, l'usage modéré du cathétérisme et des injections adoucissantes, etc., on parviendra parfois et souvent à ramener l'état du calculeux à des conditions assez favorables pour que la lithotritie puisse être pratiquée avec succès. Le jeune âge doit-il être considéré comme une contre-indication ? absolument non. Nous dirons pourtant qu'avec MM. Guersant, Chaumet, de Bordeaux, et autres, nous n'hésitons pas à donner alors la préférence à la taille périnéale, surtout à la bilatérale, la lithotritie nous semblant présenter réellement, dans le jeune âge, plus de difficultés et de danger que la cystotomie. Une seule fois nous avons eu à traiter un jeune calculeux âgé de 6 ans ; nous avons préféré la taille, qui l'a guéri.

10o Le choix des instruments est très-important: plus ils seront simples, solides, faciles à manier, rapides dans leur action, etc., mieux ils devront convenir. Le brise-pierre à virole de M. Charrière nous paraît être présentement le summum du perfectionnement obtenu. Nous avons dit précédemment ce qu'il fallait penser des lits mécaniques, des étaux à main, des supports, des curettes et autres instruments qui compliquent inutilement l'appareil à lithotritie, et combien, en se perfectionnant, cette opération s'était simplifiée.

11. Une séance à lithotritie est-elle terminée, que le malade soit immédiatement mis dans un bain tiède; qu'il se couche ensuite; qu'il boive assez abondamment une tisane mucilagineuse ou même légèrement diurétique ; qu'il reste à la diète le premier jour, et soit toujours muni d'un suspensoir quand il voudra se lever. Avec ces précautions, la fièvre sera presque nulle; il préviendra la cystite, le spasme vésico-uréthral, facilitera l'expulsion des débris, se mettra à l'abri des engorgements testiculaires, etc.

12° Quand un fragment de pierre vient à s'arrêter dans les parties profondes du canal, il suffira généralement de le déplacer, de le repousser même dans la vessie avec une sonde ordinaire, ou mieux avec des injections dirigées dans l'urèthre avec une sonde ouverte à ses deux extrémités. On pourra bien se trouver encore d'user du procédé que nous avons décrit, qui consiste à faire retenir l'urine dans la vessie; puis, quand le besoin d'uriner devient pressant, d'introduire une grosse sonde jusque près le corps étranger, afin qu'en retirant doucement la sonde, à mesure que le patient contracte sa vessie, le fragment repoussé par la puissance expultrice de l'urine suive la sonde qui distend le canal par son volume et sorte avec elle. Dans aucun cas, il ne faut se hâter de se servir des instruments inventés pour extraire ces fragments, à moins qu'ils ne soient arrivés au gland. Dans cette circonstance encore, il conviendra parsois d'inciser le gland plutôt que de trop le fatiguer avec des pinces.

13. Pendant le traitement, tâchons de distinguer la douleur qui provient de l'action de l'instrument, de la susceptibilité du sujet ou de l'irritation du canal, de celle occasionnée par l'inégalité des fragments qui se présentent au col vésical sans pouvoir le franchir. Tandis, en effet, que, dans le premier cas, on devra avant tout, calmer l'irritation générale ou locale, recourir aux bains, aux lavements anodins, etc., éloigner les unes des autres les séances de broiement, il faudra, au contraire, dans l'autre cas, rapprocher les séances afin de détruire ainsi le plus tôt la cause mécanique de l'éréthisme vésical ou uréthral.

14° La lithotritie et la taille ne doivent pas s'exclure l'une l'autre quoique cette dernière ne doive être à nos yeux que l'exception; elle aura toujours, quoi qu'on fasse, des cas à elle exclusivement réservés. Si la première doit être placée au premier rang sur la liste de nos ressources, la seconde devra se rapporter aux cas où la lithotritie ne saurait et ne devrait pas s'appliquer. Loin de se contrarier mutuellement, elles doivent se prêter un secours mutuel.

Première grossesse à l'âge de trente-neuf ans; hypertrophie du col de l'utérus; dilatation forcée, progressive, au moyen des doigts. Observation communiquée par M. le docteur PIGEOLET, membre titulaire.

Une femme robuste, d'une bonne constitution, ayant toujours joui d'une trèsbonne santé, se maria à l'âge de 27 ans; journalière, elle se livrait d'ordinaire à des travaux fatigants; menstruée à 15 ans, la fonction mensuelle s'était toujours montrée régulièrement avec assez d'abondance; nos questions ne purent aboutir à aucune présomption concernant la cause de l'absence de la fécondation chez elle pendant plusieurs années, car ce ne fut qu'après onze années de mariage qu'elle devint enceinte pour la première fois. Il est vrai que la disposition du col de l'utérus, au moment de l'accouchement, donnait eu quelque sorte satisfaction à cet égard; mais cette disposition était-elle due aux progrès de l'âge, à des excès vénériens? Existait-elle depuis longtemps? Ces questions ne pouvaient être résolues d'une manière absolue et perdaient beaucoup de leur importance à côté

de cette considération, que le col ayant dû être ouvert pour permettre l'écoulement menstruel, l'absorption du sperme était possible par la même voie. Nous ne bornâmes pas là nos réflexions cependant, car pour nous l'écoulement menstruel est passif quant à sa sortie, le liquide est sécrété, il trouve une ouverture dans un point déclive qu'il occupe, et il s'échappe à travers elle; il n'en est pas de même de l'introduction du sperme; le mouvement qu'il subit, le trajet qu'il parcourt n'est pas dû aux simples lois physiques, et pour autant qu'il soit permis de le présumer, un mouvement spécial de l'utérus est nécessaire à l'accomplissement de l'acte, mouvement qui pourrait bien rester incomplet ou inefficace en présence de certaines lésions de l'organe. Quoi qu'il en soit à cet égard, et pour ne point trop nous appesantir sur l'examen d'actes mystérieux qu'il ne nous sera probablement jamais permis de connaître complétement, revenons à notre récit. Cette femme fut fort étonnée la première fois que la fonction menstruelle n'eut pas lieu, car elle était loin de se croire enceinte et rien ne lui avait fait soupçonner son état : elle crut d'abord qu'elle était arrivée à l'époque du retour plus précoce chez elle peut-être, se disait-elle, parce qu'elle n'avait pas été mère; mais suivant le conseil de quelques voisines, elle eut recours à des moyens vulgaires pour rappeler la fonction en retard; des bains de pieds, des infusions de safran et d'absinthe furent mis en usage infructueusement. Sa santé n'ayant pas subi d'altération, elle en était revenue à sa première idée, lorsque, au bout de quelques mois, elle s'aperçut que l'abdomen prenait plus d'ampleur; alors elle commença à espérer que l'événement qu'elle n'avait pas eu le bonheur de voir s'accomplir encore pourrait bien se réaliser, et lorsque, à mi-terme, elle ressentit les premiers mouvements de l'enfant, sa joie fut à son comble, car elle attendait avec impatience ce moment désiré, cet événement qui devait lui donner une certitude entière sur sa position. Elle parcourut tout le temps de sa grossesse, sans éprouver aucune des incommodités si communes et si nombreuses en pareille circonstance, et parvint à terme, sans avoir désisté un instant de se livrer à ses travaux ordinaires. Les douleurs préparantes se déclarèrent chez elle avec intensité, dès le principe, et se succédèrent à courts intervalles; elle souffrait depuis deux heures seulement, lorsque nous arrivâmes près d'elle, et déjà les eaux s'étaient écoulées. Le toucher nous fit reconnaître une première position de l'occiput, le col de la matrice présentait une ouverture un peu plus grande qu'une pièce de deux francs; tout cela était bien, mais ce qui nous surprit, ce fut l'état du col de la matrice ; il présentait une épaisseur d'au moins un pouce, était plus dur qu'à l'état normal, quoique non contracté, et il restait le même pendant les douleurs ou en leur absence; nous remarquâmes en outre que, pendant les efforts suscités par les douleurs, la tête, par la contraction des muscles abdominaux sur la masse utéro-fœtale, cherchait à s'engager sous le pubis accompagné de la paroi utérine. Nous engageâmes tout d'abord la femme à rester aussi tranquille que possible, pendant les douleurs, dans le but de laisser agir la matrice seule sur son contenu, et nous attendîmes que sept ou huit douleurs se produisissent, en explorant attentivement, pendant leur durée, pour nous assurer si enfin la disposition du col en recevrait quelque influence. Remarquant que l'état de l'orifice utérin restait le même, ne comptant pas sur l'action de la belladone en cette circonstance, vu qu'il n'y avait aucun spasme à faire cesser, pas plus que sur le secours des émollients; prévoyant qu'il nous faudrait en venir à un débridement si nous ne parvenions, par des efforts mécaniques, à vaincre cet obstacle, nous procédâmes de la manière suivante : nous introduisîmes l'extrémité des doigts de chaque main alternativement, réunis en cône par leur pulpe, aussi profondément que possible, puis les écartant, nous cherchâmes peu à peu à vaincre la résistance; la même manœuvre avait lieu sans discontinuer pendant l'intervalle des douleurs. Lorsqu'une douleur survenait,