cuisson à l'extrémité du gland accompagnait l'éjection des dernières gouttes. Le jet d'urines était aussi quelquefois interrompu tout à coup, sans que la vessie fût entièrement désemplie, et par une marche un peu longue, ce liquide devenait sanguinolent. M. de B.... ajoutait que, quelque temps auparavant, il avait rendu un petit calcul du volume d'un gros pois.

Bien que cet exposé me fit considérer les craintes du consultant comme assez fondées, j'ajournai un jugement définitif à ce sujet, à l'exploration de la vessie avec une sonde métallique. Ce fut deux jours après effectivement que, m'étant rendu à sa campagne, à deux lieues d'Aix, je pratiquai le cathétérisme et reconnus la présence d'une pierre vésicale. Je pus m'assurer encore, par la même exploration, que la vessie était saine ou à peu près, que le canal était libre de toute coarctation et peu irritable, car le cathétérisme n'était que peu douloureux, et l'urine était belle, peu chargée de mucosités. — C'était le 21 novembre 1840.

Le 23 novembre, je retourne chez M. de B.... Quoique fort incertain si je commencerais ce jour-là même l'opération, je m'étais pourtant muni d'un lithotribe. Voyant que le numéro 4 des sondes de Mayor, avait franchi sans trop de peine le canal, je fis, avant de retirer le cathéter, une injection d'eau tiède, et immédiatement après j'introduisis le brise-pierre. Le calcul qui parut du volume d'une petite noix, fut facilement saisi et le broiement aussitôt commencé. Profitant alors des conditions favorables où se trouvait la vessie, et de la facilité avec laquelle nos manœuvres, prudemment combinées, saisissaient les fragments, je prolongeai la séance un peu plus qu'on ne le fait généralement.

Le malade, quoique la séance eût été assez longue, ne se trouva pas sensiblement fatigué, et, bien que je lui eusse recommandé par précaution de se mettre au lit et de prendre un bain, il n'en fit rien, ne sentant pas, à cause de son état satisfaisant, l'importance de ce précepte. Toute la journée se passa cependant bien. Les urines étaient à peine colorées, elles picotaient légèrement le canal. Quelques débris furent rendus. — Mais la nuit et le lendemain, l'opéré se sentit légèrement fatigué, en ce sens que le passage de l'urine produisait plus d'irritation que la veille, et un peu plus de constriction également; il avait aussi un petit mouvement fébrile. Mais un bain ce jour-là, et un autre le lendemain, dissipèrent entièrement cet état. Dès lors, les débris du calcul sortirent plus aisément et plus nombreux.

Le 2 décembre, après avoir au préalable fait une nouvelle injection dans la vessie, j'introduisis de nouveau l'instrument, ne pensant pas que tout eût été encore broyé. Mais reconnaissant, après l'avoir ouvert quelquefois, que rien n'était saisi, je m'en servis pour explorer légèrement la vessie, comme je l'aurais fait avec une sonde. Rien ne s'étant présenté à l'instrument, j'en augurai que tout pourrait bien être fini.

Effectivement, ayant revu le malade le 12 décembre, il me déclara qu'il éprouvait un soulagement complet du côté de la vessie. Pour ma satisfaction toutefois, et plus encore pour celle du malade, j'en vins à une autre exploration avec la sonde métallique, que je promenai dans tous les sens avec les ménagements convenables, et je pus ainsi acquérir la certitude que la vessie était totalement libérée. Le bien-être qu'a, depuis lors, éprouvé le malade, l'absence entière de tout autre symptôme de calcul vésical, etc., ont amplement démontré que la guérison avait été aussi complète que possible.

Nota. La destruction, en une seule séance, d'un calcul dont nous avions justement évalué le volume à celui d'une noix, et cela sans autre incommodité immédiate qu'un peu d'irritation vésico-uréthrale, que l'oubli d'un bain, après la séance du broiement, avait peut-être occasionnée, sans qu'il eût été précisément nécessaire de garder le lit, n'est-ce pas là un résultat bien propre à faire apprécier

l'excellence de la lithotritie? Quand on pense que l'honorable M. de B...., sans le bénéfice de cette opération, aurait été inévitablement exposé, à cette époque ou plus tard, aux chances de la taille, alors que soixante et dix années pesaient déjà sur lui, et que, par le nouveau mode de traitement, il a été facilement délivré de son calcul, ne doit-on pas applaudir à la découverte de l'opération qui peut donner d'aussi beaux résultats ? Quoique même l'on n'ait pas toujours, bien s'en faut, le bonheur, car c'en est un, de rencontrer l'affection calculeuse débarrassée de complications, comme dans le cas dont il s'agit, on sait bien qu'elle devient encore souvent praticable, et qu'avec du temps et de la patience, on peut le plus souvent triompher des obstacles qui surgissent. Ainsi en a-t-il été chez le frère de l'opéré, dont je viens de raconter l'observation. Voici le récit de ce nouveau sait : OBS. 3e. Calcul vésical ancien avec complication de cystite traumatique, d'en· Lithotritie. gorgement de la prostate et d'une grande irritabilité générale. Guérison.

M. de B.... Antoine, frère du précédent, âgé de 67 ans, me fit appeler à sa campagne le 22 septembre 1840, pour me faire part de son état et demander des soulagements. Il m'apprit que trois ans auparavant, à la suite d'un effort qu'il avait fait, il avait tout à coup éprouvé une vive douleur dans la vessie; qu'ayant voulu rendre les urines un peu après, il avait été surpris de les voir sanguinolentes; que, depuis lors, quand il fatiguait, quand il allait en voiture, il éprouvait comme la sensation d'un frottement douloureux sur une plaie qui serait dans la vessie, et que l'urine devenait alors colorée de sang. Ce liquide, en outre, entraînait en sortant, des mucosités dont le passage à travers le canal paraissait douloureux. Il n'avait été encore conseillé par d'autres médecins que des bains, des boissons mucilagineuses, ce qui ne donnait pas de soulagement durable, comme on le pense bien.

Quoique le malade, à qui on n'avait jamais suscité l'idée que les symptômes qu'il éprouvait pouvaient bien se rapporter à une affection calculeuse, ne se fût jamais douté d'être atteint de la pierre, je lui déclarai que, pour assurer mon diagnostic qui penchait pour cette opinion, il était nécessaire que je le sondasse, ce qui fut facilement consenti ; et, comme je m'y attendais, l'extrémité de l'algalie toucha bientôt le calcul. Je dis alors à M. de B............. étonné de cette découverte, que ce qu'il avait de mieux à faire était de se confier à la lithotritie. Toutefois, comme il était obligé pour ses affaires de retourner à Noves, l'opération fut ajournée. — Le malade n'étant revenu que deux mois après, c'est-à-dire vers le milieu de novembre, je trouvai son état assez notablement aggravé. Il était plus souffrant qu'auparavant : le cahos de sa voiture, quoique bien suspendue, l'avait assez fatigué pour le forcer à garder le lit pendant plusieurs jours; l'urine était aussi moins facilement gardée qu'auparavant, etc. — Quatre jours après, quand je voulus sonder le malade, je reconnus que le cathétérisme était plus douloureux et plus difficile que la première fois que je l'avais pratiqué. La sonde, dont le passage irritait assez le canal devenu très-impressionnable, était surtout arrêtée du côté de la prostate évidemment hypertrophiée. Quand ensuite elle fut parvenue dans la vessie, il fallut la retirer bientôt parce que sa présence irritait le canal, et l'exploration de la vessie, quoique très-doucement faite fatiguait la vessie. Il s'écoula même un filet de sang noirâtre à la sortie de la sonde, et les deux premières émissions d'urine furent aussi un peu colorées.

Il était facile de comprendre, par tous ces symptômes, que nous n'avions pas affaire seulement à l'affection calculeuse, mais encore à des complications de cet état qui, telles que l'état phlegmasique de la vessie, l'engorgement manifeste de la prostate, l'irritabilité du canal, ne manquaient pas de contrarier mon projet de traiter le malade par la lithotritie. Il y avait encore une irritabilité générale très

prononcée, puisque, cinq heures après le cathétérisme fait pourtant avec toute sorte de ménagements, il survint un accès fébrile tout à fait semblable à l'accès de fièvres intermittentes. Nous remarquâmes d'autres fois aussi que la simple introduction des sondes était suivie d'accès pareils. Ceux-ci en étaient même venus à se reproduire à une certaine époque, sous la forme de fièvre tierce, et il fallut recourir au sulfate de quinine qui heureusement les arrêta.-Nous atténuâmes cette irritabilité par des bains, des boissons délayantes, le repos au lit ou dans la chambre, un régime très-doux. Au bout d'une quinzaine de jours, je pus introduire une sonde en gomme élastique. Enfin, peu à peu, tout en ne reprenant le cathétérisme que de trois en trois jours, nous finîmes, vers le 10 décembre, par pouvoir introduire une bougie en gomme élastique de la dimension du numéro 4 des sondes de M. Mayor, et dès ce moment nous crûmes devoir songer à commencer le broiement.

En conséquence, le 16 décembre, après avoir fait placer convenablement le malade, et avoir injecté dans la vessie 150 grammes environ d'eau tiède, j'introduisis non sans quelque peine, à cause du gonflement persistant de la prostate, le brise-pierre qui saisit de prime abord le calcul. Celui-ci ne voulant pas céder à la pression de l'instrument, je me décidai à recourir pour cette fois à la percussiou qui le fit éclater. Pendant quatre ou cinq fois encore la pierre ou ses fragments furent saisis et broyés sans le marteau, après quoi je retirai l'instrument bien formé.

La première émission d'urine fut colorée, et le malade fut mis au bain. Six heures plus tard, un accès de fièvre se déclara et se reproduisit deux jours plus tard, ce qui me détermina, pour qu'il ne revînt pas une troisième, à administrer le sulfate de quinine qui réussit bien.

Tout, à dater de ce moment, se passa fort bien; des graviers en certaine quantité furent rendus. La vessie parut même assez soulagée. Quelques bains, des boissons délayantes, une alimentation douce et légère étaient prescrits.

26 décembre, nouvelle séance. Comme j'avais reconnu que l'introduction des sondes pour l'injection d'eau dans la vessie fatiguait le malade, je jugeai cette fois plus convenable de faire garder l'urine, rendue au reste plus aqueuse par l'injection d'une boisson émolliente, et d'introduire l'instrument dès que le besoin pressant d'uriner se fit sentir et indiqua la distension de la vessie. Le brise-pierre saisit facilement les fragments, les broya à plusieurs reprises, et fut ensuite retiré avec précaution. Bain après la séance et repos au lit.

Trois nouvelles séances suffirent pour produire la guérison complète, et elles furent bien moins pénibles pour le malade que ne l'avaient été les précédentes. Le seul incident qui survint pendant ces trois dernières tentatives, fut l'arrêt d'un gravier dans la fosse naviculaire qui avait même fait enfler le gland. Mais le malade, qui appréhendait beaucoup les recherches avec les pinces, et qui répugnait à laisser inciser le méat pour l'agrandir, parvint à l'entraîner au dehors avec une bougie fine, enduite à son extrémité d'une couche de beurre non fondu.

Pendant quelque temps encore, après l'opération, le malade éprouvait quelque fatigue du côté de l'hypogastre; les urines restaient muqueuses, sans que cela l'empêchât de vaquer à ses occupations habituelles. Mais cet état a été en diminuant progressivement, et depuis longtemps il n'en reste plus de traces. Notre honorable opéré jouit d'une sauté parfaite.

Nola. Pour certains opérateurs, l'état maladif de la vessie, l'engorgement de la glande prostate, l'irritabilité du canal et de la vessie, l'irritabilité générale du sujet, tellement prononcée que le simple cathétérisme provoquait des acces fébriles intermittents, auraient constitué une contre-indication à la lithotritie : ils auraient pu recommander la taille de préférence. Nous crûmes devoir agir autre

ment. Nous ne désespérâmes pas d'amener peu à peu l'état de ce malade à des conditions assez favorables pour que la lithotritie devint praticable, et le succès a démontré que nous avions eu raison. La différence de gravité que nous reconnaissons, quoi qu'on veuille dire, chez l'adulte, entre les deux opérations, et que les médecins calculeux eux-mêmes admettent bien, puisque, lorsque, comme Dubois, Sanson, M. Lisfranc et autres, ils se sont trouvés dans le cas d'avoir à opter pour eux-mêmes, entre la taille et la lithotritie, ils n'ont pas manqué de se faire traiter par cette dernière, est pour nous un motif puissant de ne recourir à la taille que lorsque le procédé du broiement est manifestement impraticable. Sans doute si nous n'avions eu à notre disposition que la pince à trois branches de M. Civiale, nous aurions regardé comme téméraire peut-être et contre-indiqué, de chercher à traiter par la nouvelle méthode, ce calcul assez volumineux et accompagné de circonstances réellement défavorables; mais l'instrument bien plus simple, dont nous pouvions disposer, nous encourageait à ne pas nous désister de la lithotritie.

La circonstance fortuite de deux cas de calculs vésicaux, remarqués à la fois chez deux frères, dont aucun des ascendants n'avait présenté d'infirmité pareille, me porta à m'enquérir de la cause qui avait présidé à leur formation. La seule qui nous parut offrir quelque probabilité chez ces messieurs, était la vie sédentaire qu'ils menaient.

Le quatrième calculeux qui a réclamé mes soins pour l'opération du broiement, a été M. le chevalier de S..., âgé d'environ 70 ans, d'un tempérament sec et nerveux, habituellement valétudinaire par suite d'une gastro-entérite chronique qui le forçait, depuis plusieurs années, à se tenir à un régime très-doux, et par suite aussi d'un état maladif ancien de la vessie, qui, à plusieurs reprises, s'était traduit par des symptômes inquiétants de cystorrhagie. La dernière atteinte d'hémorrhagie vésicale avait eu lieu vers le milieu de l'été de 1843, et avait inspiré de vives craintes. La présence d'un calcul ayant été pour la première fois constatée, en septembre de la même année, le malade se disposa aussitôt à se rendre à Aix, pour s'y faire traiter par moi. Il y arriva vers le milieu de novembre.

En songeant à la santé délicate du sujet, à la disposition qu'il avait aux hémorrhagies de la vessie, à l'état habituellement catarrhal, presque purulent des urines, il y avait lieu de se demander s'il pourrait être traité par la lithotritie. Comme cependant le malade, auquel les notions sur cette opération n'étaient pas étrangères, désirait vivement être soumis à cette opération; comme la manœuvre des nouveaux lithotribes est bien moins fatigante pour la vessie que celle des brise-pierres plus anciens; comme d'autre part, si M. de S.... était d'une faible constitution, il était en revanche doué d'une énergie morale remarquable, je crus devoir condescendre à ses vœux; et, après quelques jours de préparatifs, pendant lesquels j'introduisis quelques sondes dans la vessie pour rendre celle-ci tolérante pour les injections, et l'accoutumer au préalable à la présence des instruments, je procédai à la première tentative de broiement le 5 décembre.

Dans cette première séance, après une injection doucement faite d'environ 125 grammes d'un liquide émollient, le brise-pierre saisit à deux reprises le calcul, qui, chaque fois, fut broyé par la pression exercée à l'aide de la clef latérale, après quoi l'instrument fut retiré. Je fis cette séance fort courte, afin d'étudier ainsi la susceptibilité de la vessie. Des débris furent rendus, et le patient en éprouva assez peu de fatigue. Il put même sortir dès le lendemain.

Je fis une deuxième séance le 9 décembre, trième le 14, et une cinquième le 19.

-

une troisième le 12,

une qua

Sans vouloir spécifier tout ce qui se passa à l'occasion de ces tentatives de broiement, je dirai que le malade les supporta assez bien; que chaque fois, dès le lendemain du jour où il avait été lithotritié, il se levait, qu'il sortait presque tous les jours, outrepassant souvent à ce sujet les conseils qui lui étaient donnés. Toutefois, l'issue des débris de la pierre était pour lui assez fatigante, et il fallait parfois calmer l'irritation uréthrale par des bains de siége, des demilavements laudanisés, moyens qui l'aidaient à s'en débarrasser. Une fois pourtant nous dûmes recourir au procédé que nous avons décrit ci-dessus pour faciliter le dégagement d'un fragment qui s'était arrêté dans l'urèthre.

Le 20 décembre, dans l'après-midi, un accès de fièvre, en tout semblable à un accès intermittent, survint et reparut encore, vers la même heure, le lendemain 21, ce qui me détermina à employer le sulfate de quinine que j'administrai, sous forme de pommade, en applications dans le creux de l'aisselle, afin de ménager l'estomac irrité. Cet expédient me réussit fort bien, car le troisième accès fut à peine sensible et le quatrième manqua. Il n'en résulta en somme qu'un peu d'affaiblissement pour le malade.

Tout cependant jusque-là allait assez bien selon nos désirs, et le malade se débarrassait de temps en temps de quelques nouveaux débris. Mais aux fêtes de la Noël, oubliant trop qu'il était sous l'influence d'une opération et au cœur de l'hiver, notre malade se rendit à pied jusqu'à la cathédrale encore assez distante de sa demeure, y resta assez longtemps et en revint tout courbaturé. Nonobstant cela, il voulut assister et prendre part au repas de famille habituel de cette époque de l'année, ce qui lui fatigua quelque peu l'estomac. Dès ce moment, il fut moins bien, éprouva plus d'altération, eut la langue plus sèche, plus rouge. Il fallut recourir à la tisane laiteuse, aux potions gommeuses, aux seules crèmes d'avena pour aliments, au repos au lit, aux demi-lavements.

Le 27 décembre, le malade qui n'est pas plus fatigué, éprouvant encore quelques épreintes vésicales dues à la présence de quelque fragment trop volumineux pour sortir, j'introduisis doucement le brise-pierre avec lequel, en effet, je broyai quelques rares débris qui s'y trouvaient encore, et que le malade rendit ainsi broyés. Tout nous portait à croire que nous en avions fini avec sa pierre dont le broiement, comme on a pu le remarquer, n'avait pas nécessité moins de six séances. Mais ce qui nous inquiétait vivement chez lui, c'était la continuation de l'irritation gastro-intestinale. Celle-ci, en effet, malgré la plus grande surveillance dans le régime et dans l'administration des moyens employés pour la combattre, tendait plutôt à s'exaspérer qu'à décroître, ou, si parfois il survenait de l'amendement, il n'était point durable. Ajoutons que la vessie, qui avait toujours bien supporté les manœuvres du broiement, prit part au dérangement général de la santé, et que, vers la fin, elle ne rendait que des urines troubles et fétides. Ce furent là les préludes d'une fièvre de consomption à laquelle notre opéré finit par succomber dans les derniers jours du mois de janvier suivant.

Quoique nous ayons eu la douleur de ne pouvoir conserver à la vie ce respectable vieillard, que les plus belles qualités du cœur et de l'esprit faisaient chérir et estimer de très-nombreux amis, il ne nous est pas venu à la pensée, ni sans doute aux personnes qui ont suivi les phases de cette opération, d'attribuer. la mort à la lithotritie. Celle-ci, sans doute, l'avait bien quelque peu fatigué, mais cependant on a pu remarquer que, quoique ayant subi cinq séances, il continuait à sortir presque tous les jours, et que ce fut une huitaine de jours après une tentative de lithotritie, par suite des imprudences mentionnées, que survint l'exaspération de cette phlegmasie gastro-intestinale dont il souffrait depuis longtemps, et qui, cette fois, s'exerçant violemment sur un corps affaibli et âgé, ne put plus tendre à la guérison. Quant à la litothritie elle-même, elle put être terminée, grâce