Considérations pratiques sur les grandes opérations el sur les moyens d'en éviter en grande partie les dangers et les accidents (1). Dans la séance du 10 février, de l'Académie des sciences, M. Ballard, chirurgien en chef de l'hôpital militaire de Besançon, a lu, sous ce titre, un travail dans lequel il s'attache à démontrer que les dangers et les accidents qui accompagnent les grandes opérations se rapportent bien moins aux procédés opératoires mis en usage qu'aux soins que réclament ces opérations avant et après leur exécution. Il pense que l'alimentation n'est pas ce qui a le plus d'influence sur la mortalité chez les opérés; il vaut mieux, sous ce rapport, être un peu hardi que trop timide. M. Ballard a étudié successivement les causes de mort chez les opérés qu'il a observés, et cette étude l'a conduit à un résultat qui a dépassé ses espérances; car il peut citer aujourd'hui 28 amputations, 20 des membres abdominaux, dont onze de la cuisse sans un seul insuccès, c'est-à-dire sans un seul cas de mort avant leur cicatrisation complète et sans qu'une année entière soit venue sanctionner leur guérison. La première cause de mort est la crainte de l'opération et l'attente du moment où elle doit être faite. On doit donc laisser les malades, même les plus forts sous le point de vue moral, dans une ignorance complète sur ces deux points.-La deuxième cause de mortalité est la douleur. Lorsque la première a été évitée, il est rare qu'elle agisse d'une manière funeste; mais quand elles se réunissent, c'en est souvent fait du malade. On doit donc s'attacher à détruire ou à diminuer la sensibilité par une compression légère sur les principaux troncs nerveux; mais l'expérience a aussi démontré à M. Ballard que des narcotiques employés à dose excitante, pendant 2 ou 3 jours, peu vent parfaitement remplir cette indication: 3, 4 ou 5 centigrammes et plus d'hydrochlorate de morphine dans une potion de 120 grammes, donnés chaque jour par cuil lerées dans l'intervalle des repas et pendant la nuit, suffisent pour déterminer la sédation du système nerveux à un degré convenable La troisième cause de mort, la plus fré quente, c'est la fièvre traumatique. Une fois développée, on ne peut l'arrêter ni la combattre; mais on peut la prévenir en empêchant le développement de la chaleur et de la douleur, qui sont, selon l'auteur, ses premiers éléments. On remplit ce but par l'emploi de vessies renfermant de l'eau froide, que l'on renouvelle chaque fois que la tem (1) Voyez dans le cahier de mars, pag. 185, le travail du Dr Norman Chevers, sur le même objet. Fracture directe de la clavicule sans déplacement. Nouvelle méthode de traitement des fractures de la clavicule; par le docteur GUÉPRATTE. Le chevauchement est un des signes les plus constants de la fracture de la clavicule, car, ainsi que le répète J. L. Petit, il n'y a point de fracture qui soit plus sujette au déplacement; il peut pourtant faire complétement défaut ; l'obser vation suivante en est la preuve. Le 26 octobre 1844, est entré à l'Hôtel-Dieu ún journalier, fort, robuste, âgé de 22 ans. La veille, en chargeant des bûches sur l'épaule droite, il en a laissé toniber une de trop baut et trop brusquement. Soudain il a entendu un craquement, la force hricaqmanqué, il s'est trouvé contraint de s'incliner incontinent, d'abandonner sa charge; un peu plus tard, il a voulu reprendre ses travaux : impossible. Le bras a conservé ses mouve ments normaux, il se porte dans tous les sens, la main, sans difficulté, se place sur la tête, voire même à la nuque. Vers le milieu de sa longueur, la clavicule a un dévelop↓ pement insolite, considérable, qui se constate à distance; elle présente un gonflement ovalaire, fusiforme, dont le plus grand diamètre horizontal a de 6 à 7 centimètres, gonflement dur, résistant, sans inégalité à la surface et sans le moindre jeu on dirait une exostose. On n'apprécie ni chevauche, ment, ni crépitation; seulement lorsque, avec deux doigts, le pouce et l'index, on saisit l'os à la partie moyenne de ce renflement, et qu'on fait effort pour le porter alternativement en haut et en bas, on sent, à n'en pas douter, une mobilité, une rupture. Voici comment nous nous rendons compte de cette lésion et de ses caractères; l'os s'est fracturé en rave, perpendiculairement à son axe, le périoste a résisté, mais en se décollant largement à droite et à gauche, de manière à constituer une sorte de sac, de manchon que des fluides albumineux et sanguins sont venus remplir et distendre. Le professeur Roux a fixé l'attention de son nombreux auditoire sur ce cas peu commun., Il a ajouté que, par une singularité que le hasard seul explique, quatre mois plus tôt, dans un lit voisin de celui occupé par le malade, il a remarqué déjà un fait parfaitement identique.— Depuis le commencement d'octobre, la fracture de la clavicule n'est pas chose rare dans les services de chirurgie, et, sur une quinzaine d'observations que nous pourrions citer, celle-ci est la seule sans déplacement, la seule avec intégrité du périoste, avec les traits spéciaux que nous venons d'indiquer. Nous voudrions que le contraire eût lieu, il serait moins difficile d'arriver à cette consolidation régulière que nous désirons toujours et que nous obtenons si rarement; c'est-à-dire que sans bandage, avec la moindre écharpe, on aurait une gué rison parfaite. Il n'en est pas ainsi malheu reusement; le fragment interne fait saillie sous la peau, parce que l'externe, déprimé par le poids du bras, est rapproché du sternum par les pectoraux. La réduction est habituellement aisée, le maintien de la coaptation, parfois aussi simple, présente, au contraire, en mainte occasion, des difficultés réelles. Ce sont ces circonstances diverses qui ont conduit certains auteurs à écrire qu'on peut sans inconvénient ou même avec avantage renoncer à tout moyen contentif, se contenter de la position, d'une écharpe, et d'autres à professer une doctrine opposée, que tous les appareils sont insuffisants. Eh bien, à notre avis, les uns et les autres sont dans le vrai : seulement ils sont trop exclusifs. Nous rangeons en trois catégories les fractures de la clavicule : 1 les fractures verticales ou perpendiculaires à la longueur de l'os; 2o les fractures obliques de haut en bas et de dedans en dehors; 3o les fractures obliques de haut en bas et de dehors en dedans; les unes et les autres avec ou sans engrenures, considération importante. Les surfaces des fragments sont-elles nettes, égales, sans rugosités prononcées, le dépla cement est inévitable, it peut en étre autre ment si elles offrent des pointes, des anfrac tuosités susceptibles de s'engrener, si à ces conditions s'ajoute une intégrité de l'enveloppe fibreuse, surtout lorsqu'il n'y a pas d'obliquité dans la division, comme chez notre malade. Quand les fragments sont sans aspérités prononcées, la rédaction est prompte; elle est plus longue mais plus sure, plus durable, s'il y a enchevêtrement possible; et, dans cette hypothèse, les deux premières espèces guérissent à la faveur de la position seule, d'une écharpe; la troi sième est celle dont le pronostic est le moins rassurant, toutes choses égales d'ailleurs, parce qu'ici le fragment externe, qui tend si puissamment à se porter en bas et en de dans n'est aucunement retenu par l'interne, et rien n'est capable de promettre une consolidation sans difformité. La fracture de la clavicule est une de ces affections sur 1 (1) Il est inutile de faire remarquer que la dextrine será convenablement remplacée par lesquelles la science, malgré ses efforts, est loin d'avoir dit le dernier mot, et aujourd'hui encore comme du temps de Brasdor : « Il n'en est point (de fracture) pour le traitement de laquelle les ressources de l'art soient plus défectueuses. » Nous croyons la dextrine susceptible de rendre des services; elle prévient le relâchement, cause de tant de déceptions. La clavicule est un arc-boutant destiné à écarter l'épaule du sternum; la nature lui a donné une longueur indispensable; tout raccourcissement est un défaut, un vice; il gêne les mouvements du bras et peut en réduire l'étendue, les usages; outre qu'un cal difforme chagrine le blessé, contraric le praticien. Nous l'avons fait pressentir, les moyens proposés, mis en pratique, ne sont point basés sur les principes essentiels à ce traitement qui réclame quelque chose de plus que la plupart des solutions de continuité du même genre. Les indications curatives sont: réduire et maintenir réduit : réduire comme partout par l'extension, la contreextension, la coaptation; maintenir réduit, et c'est ici la particularité, par des forces modérées continuant jusqu'à la guérison et l'extension et la contre-extension. A ces conditions seules l'os reprend sa longueur et la conserve; sans la contre-extension, l'extension est impuissante ou nuisible, elle sollicite les pectoraux à se contracter, et, rien ne s'opposant à l'énergie qu'ils déploient, ils tendent à effectuer un nouveau déplacement, à le maintenir en tirant le fragment interne en dehors, l'externe en dedans. Échappe-t-on à ces graves inconvénients en suivant les conseils de Desault et la pratique de tous ceux qui basent leur traitement sur les mêmes principes? Non, sans doute; puisqu'en se bornant à l'extension qui ne devrait mouvoir que le fragment acromial, ils agissent sur le fragment sternal, sur la poitrine entière qui suit l'impulsion, ils reproduisent ou entretiennent le chevauchement, si facile à s'effectuer, lorsque la fracture est oblique. Sans nous flatter d'avoir résolu définitivement la question, nous voulons faire connaitre nos idées sur ce point. Notre appareil exige deux coussins épais, analogues à celui qu'employait Desault, deux sachets de balles d'avoine longs de six travers de doigt, deux bandes de 12 mètres, l'une sèche, l'autre dextrinée (1). Les coussins, le talon en haut, sont maintenus dans le creux de l'aisselle à droite et à gauche par des lacs noués à l'opposite sur le cou; les bras, tombant verticalement, sont rapproches du tronc de manière que les coudes serrent les flancs; les sachets au-devant du moignon l'amidon, qu'on peut se procurer partout avec la plus grande facilité. de l'épaule, à partir de l'acromion, sont des tinés à le refouler légèrement en arrière, et à cet effet un bandage circulaire, partant de la fourchette du sternum, embrasse le thorax et les membres jusqu'au pli des avant-bras, et, pour prévenir tout relâchement, on double ce premier bandage par un second bandage dextriné allant de bas en haut; une écharpe, enfin, enveloppe les mains et les avant-bras au niveau de l'épigastre. Nous n'avons pas encore été à même de multiplier nos essais. L'appareil est sans doute assez gênant pour le patient, puisqu'il le prive 16 à 18 jours des organes de préhension; mais que serait cette gêne si pour elle, dans la pluralité des cas, on avait une consolidation sans chevauchement, sans difformité? Nous serions très-heureux si c'était le seul reproche que méritât cet appareil. L'idée d'employer ces deux coussins n'est pas neuve; elle appartient à A. Cooper. Nous n'offrons comme de nous ici, que la disposition de l'appareil, essentiellement différente de celle que lui donnait l'habile chirurgien anglais. (J. des conn. médico-chirúr., mars 1845.) Traitement des vertiges; par le docteur SZERLECKI. L'auteur traite ordinairement les vertiges dus à la rétrocession des douleurs rhumatismales par la poudre de Kampf, dont la composition est 2 Résine de gayac, 2 grammes; bitartrate de potasse, 4 grammes. M. et F. S. A. une poudre homogène, divisée en deux doses égales. On prend ces doses à un jour de distance l'une de l'autre. Dans le cas de vertiges nerveux, il a souvent employé avec succès le liniment suivant de feu le docteur Beck : 2 Alcoolat de lavande et de serpolet, de chaque 60 grammes; Ether sulfurique, 8 à 12 grammes. Pour faire plusieurs fois par jour des lotions sur les tempes et sur le front. 1951 2q einqsh *76*ite ed appinesó mei nude nab Medication curative de la fièvre inter mittente; par le Dr P. BRETONNEAU. 1. Une sorte d'ivresse plus ou moins péni ble, produite par une seule dose convenable de sulfate de quinine, répétée au besoin deux jours de suite, supprime pour 8 jours la fièvre intermittente simple. 2. De même que, pour une maladie qui céderait à l'ivresse du vin, beaucoup de vin pourrait être donné sans obtenir ivresse et guérison; de même on voit chaque jour que de grandes quantités de quinquina ont été prises sans que la fièvre ait été supprimée et sans que son retour ait été pré venu. 3. Avec les jésuites qui avaient importé le quinquina, et qui savaient l'administrer, avec Torti, il a été constaté par 30 années de pratique dans l'hôpital de Tours, que toute dose de quinquina suffisante perd de sa puissance fébrifuge en se fractionnant, exactement comme une dose de vin perdrait sa puissance enivrante en se divisant. 4. Il a été constaté que l'administration prolongée de doses multipliées et s'élevant dans leur totalité à la somme de plusieurs doses efficaces, était complétement inutile; on y a vu qu'une fièvre quarte, qui avait résisté à 2 onces de quinquina, cédait à l'administration de deux gros de ce même quinquina, mais les deux gros avaient été donnés en une seule fois, et les deux onces avaient été prises en 45 jours, dans du vin, en 3 petits coups chaque jour. 5. Les petites doses, qui habituent le malade à l'action du quinquina, nuisent au bon résultat des doses suffisantes; elles impatientent l'appareil digestif, et rendent l'ivresse fébrifuge plus difficile à obtenir. 7. Avec Sydenham, avee Morton, il a été constaté que la dose de quinquina qui a supprimé la fièvre, donnéé un ou deux jours avant l'époque présumée del son retour, prévient les récidives, et, de plus, il a été constaté que l'immunité acquise se proroge à mesure qu'on s'éloigne de la suppression de la fièvre, et on a vu qu'on pouvait, sans inconvénient, accroître d'un, de deux, puis de plusieurs jours les intervalles qu'on met entre chacune des doses données pour prévenir le retour de la fièvre. 8. Le plus souvent, la progression suivante a été à peu près adoptée; la seconde dose, dose préservative qui doit être égale à celle qui a supprimé la fièvre, est donnée en laissant entre l'une et l'autre 6 jours d'intervalle; les suivantes à 7, 8, 9, 10, 12, 14,416, 18, 22, 24, 30 jours d'intervalle § chaque dose préservative est donnée à l'instant d'un diner médiocrement abondant, et la première dose de toutes, celle qui doit supprimer la fièvre, au déclin d'un accês, afin que ce soit à la plus grande distance possible de l'accès subséquent. 9. Une récidive oblige à revenir au point de départ et fait perdre les avantages acquis. 10. Les doses préservatives doivent être rapprochées, s'il arrive que la fièvre les devance. 11. Un exercice insolite, l'impression prolongée du froid, une indigestion, une purgation, provoquent le retour de la fièvre qui, ordinairement, avec les précautions indiquées, ne revient qu'au printemps. Souvent à Tours, la fièvre qu'on a supprimée sans qu'on oppose à son retour la médication préservative, se reproduit pendant 20 et 30 mois. 12. Je dois faire observer qu'une dose de sulfate de quinine suffisante cause ordinairement des vertiges, des tintements d'oreilles; puis, à une distance plus ou moins éloignée de ce premier effet, on voit souvent survenir un état fébrile qu'on aurait tort de confondre avec le retour de la fièvre intermittente; cette sorte de fièvre est de bon augure; pendant sa durée, la peau est chaude, le pouls élevé, et cet état correspond à ce stade de réaction fébrile qu'on a si grand tort de redouter dans les affections paludéennes. 15. Avec une extrême sagacité, M. le Dr. Bally a découvert, en 1821, qu'à Paris on voyait ne se développer qu'au printemps la fièvre intermittente chez des sujets qui avaient séjourné pendant l'automne dans les localités où régnait cette fièvre. Les preuves les plus irrécusables appuyaient son assertion, rien de semblable n'était observé chez ceux qui n'avaient pas quitté Paris. 14. Depuis lors, j'ai vu bien des fois que la fièvre qui se développait dans ces conditions conservait la ténacité qu'elle aurait eue dans la localité où elle avait été contractée. 45. 4 gramme, 110 centigrammes de sulfate de quinine, ou 12 à 15 grammes de bon quinquina suffisent, ici, pour supprimer la fièvre d'un adulte et pour la maintenir supprimée pendant 8 à 9 jours. 16. Bien des motifs portent à croire qu'il est utile que la dose nécessaire ne soit pas dépassée. 17. La fièvre intermittente est endémique dans la localité où ces observations ont été une multitude de fois répétées, et le nom bre de fiévreux admis à l'hôpital est assez élevé pour que, dans cet établissement, avant l'invention du sulfate de quinine, 1,200 livres de quinquina eussent été prescrites dans le cours de 10 années, et que, depuis cette découverte souvent 4,500 grammes de sulfate de' quinine, dans le seul trimestre d'automne, aient été, ordonnancés aux cahiers de la pharmacie. 18. Si un symptôme grave, insolite, se montre pour la seconde fois dans le cours d'une fièvre dont les accès ont été générale ment peu prononcés; si une torpeur léthargique, des syncopes, des évacuations alvines cholériques, ou semblables à de la lavure de chair, ou bien sanglantes; si une trèsvive douleur cardialgique, une sueur suraboudante, le froid de marbre, des frissons, symptomes dépassant bien des fois la mesure ordinaire, s'accompagnent de défaillance, d'abolition presque complète du pouls; si, dis-je, ces graves symptomes se montrent, s'ils sont plus prolongés que dans l'accès précédent, la dose indiquée doit être doublée et donnée en une seule fois avant le complet déclin de la fièvre, devenue pernicieuse.→ Cette dose doit être gardée, ou remplacée si elle n'est pas gardée 12 heures. - 2 centigrammes d'extrait gommeux d'opium, ou 4 à 5 gouttes de laudanum liq. de Sydenham suffisent ordinairement pour assurer la tolérance désirable, soit que cette dose ait été ingérée, soit qu'elle ait été convenablement injectée dans le rectum. 19. Dans le cas où la déglutition est impossible, il est si important que la tolérance de l'intestin soit obtenue, qu'aucunes des conditions qui la favorisent ne doivent être négligées. L'injection intestinale est plus facilement retenue si elle ne produit ni la sensation du chaud, ni celle du froid, si elle est déposée au-dessus du second sphincter, région moins excitable que celle qui est audessous, si elle est peu abondante (de 100 à 125 grammes), si elle est doucement poussée à travers une canule à large conduit et terminée en olive: un mélange de 8 grammes de quinquina en poudre et de 150 centigrammes de sulfate de quinine est plus facilement gardé qu'une solution de 2 gram. mes de sulfate de quinine. 20. Une alimentation substantielle, modérément abondante, aide puissamment au bon succès de la médication préservative; ce que Sydenham et Morton, il y a 150 ans, avaient expressément affirmé. (Journal de Médecine, mars 1845.) Contracture partielle intermittente, à type octane, avec irritation violente et épanchement de sérosité dans plusieurs articulations; par M. PERRIN, D.-M. au Grand-Lucé (Sarthe). Un homme de 48 ans, souffrant, depuis plusieurs années, d'un rhumatisme chronique fixé sur les articulations du membre supérieur gauche, rhumatisme qui, au début, l'a mis pendant plus de dix mois dans l'impossibilité à peu près complète de travailler, fut atteint vers la fin du mois de juin dernier d'une contracture intermittente partielle, curieuse à divers titres. Ce malade, d'une petite stature, est d'une santé assez faible. Il y a 4 ans, il a eu, pendant 6 mois, des accès de fièvre intermittente quarte, qui se sont passés d'eux-mêmes et n'ont offert rien de remarquable. La maladie dont il est affecté aujourd'hui, est survenue sans cause connue, et s'est exactement reproduite 6 fois de suite dans la nuit du jeudi au vendredi de chaque semaine. Chaque accès s'accompagne de symptômes febriles excessivement peu prononcés, comme on peut en juger par la des cription suivante : courbature et sentiment de brisure générale dans tous les membres; céphalalgie très-faible, soif normale, anorexie incomplète, intelligence intacte, intégrité des sens absolue, mouvement fébrile peu intense. Le frisson initial de la fièvre, de très-courte durée, est promptement remplacé par une chaleur modérée, mais sensible, qui se continue à peu près jusqu'à la fin de l'accès; c'est à peine si une légère moiteur existe à la peau au moment où la fièvre vient à cesser complétement; ce qui arrive au bout de 18 à 20 heures. Ainsi, on le voit, l'état pyrétique n'existait qu'à un faible degré; aussi, sans la manifestation des phénomènes remarquables qui vont suivre, le malade m'affirmait-il qu'il ne se serait que bien difficilement résigné à garder le lit. Aussitôt la fièvre déclarée, il sentait l'avant-bras gauche invinciblement se fléchir sur le bras et venir s'appuyer sur la face antérieure du thorax. L'avant-bras solidement fixé ne pouvait plus être étendu; l'articulation du coude était comme ankylosée; on l'aurait brisée plutôt que de lui imprimer quelque mouvement. On pouvait constater l'état de contraction des muscles de la région antérieure du bras, et sentir la portion tendineuse du biceps brachial former au-devant de l'articulation comme une corde dure et tendue. La flexion permanente des doigts dont les extrémités venaient effleurer légèrement la paume de la main, indiquait également la contraction des muscles fléchisseurs correspondants de l'avantbras. A ces convulsions toniques partielles venaient s'ajouter d'autres phénomènes non moins curieux du côté des synoviales articulaires. Ainsi, des picotements très-doulou reux se faisaient sentir, du côté gauche, dans les articulations de l'épaule, du coude, du poignet, dans la deuxième articulation du doigt médius; et au membre pelvien du même côté, dans les articulations métatarso phalangienne et tibio-fémorale. Au bout de 2 ou 3 heures, un gonflement œdémateux, un empâtement sans rougeur, sans chaleur intense survenait au coude, au niveau de la deuxième articulation du doigt médius, au genou et enfin autour des articulations métatarso-phalangiennes. Puis bientôt on pouvait constater, outre le gonflement signalé autour des autres articulations, qu'un épan chement très-appréciable de sérosité s'était formé dans l'articulation du coude et dans celle du genou. Ainsi, à la partie postérieure du coude et de chaque côté de l'olécrâne, on sentait une petite tumeur molle, rénitente, manifestement formée par une portion de la synoviale distendue outre mesure par l'épanchement de sérosité qu'elle renfermait. Ces deux petites tumeurs séro-synoviales dispa -- raissaient avec l'état de flexion de l'avantbras. Mais cet épanchement de sérosité était surtout énorme dans l'articulation du genou; la rotule fortement soulevée au-devant des condyles fémoraux se laissait facilement déprimer à l'aide des doigts.—Ce n'était qu'au bout de 2 ou 3 jours que ces gonflements et épanchements articulaires disparaissaient complétement, et, avec eux, la gêne des mouvements qu'ils avaient occasionnée. Quant à la contracture que j'ai signalée du côté du membre supérieur, cllo ne persistait que pendant la durée de l'accès, et, à mesure que la détente du mouvement fébrile s'opérait, le malade recouvrait peu à peu les mouvements de son bras. Au septième accès, la fièvre disparut d'elle-même pour reparaître six semaines après avec les mêmes symptômes, mais sous le type tierce. C'est alors seulement que je fus appelé près du malade qui avait eu déjà deux accès. En présence de pareils accidents, et sans m'arrêter aux éléments curieux de la maladie, je ne vis, comme indication unique, que l'élément intermittent à combattre : ce que je fis, en prescrivant 2 grammes de sulfate de quinine auxquels j'associai 20 centigrammes d'extrait de belladone et qui furent pris à doses fractionnées. Un troisième et dernier accès eut encore lieu; depuis, la fièvre n'a pas reparu, et la guérison s'est maintenue. Mais le sujet, comme par le passé, continue à souffrir par intervalle, de ses douleurs rhumatismales, (Journal de médecine, mars 1845.) De la réduction de l'épiploon dans l'opėration de la hernie étranglée. Diverses kélotomies ont été pratiquées depuis quelque temps, et généralement sans succès. On a une façon commode d'expliquer les revers et de s'en consoler. On dit qu'il y a des veines de réussite et des veines de malheur. Si l'on cherchait bien, on trouverait souvent la raison de ces prétendus hasards.—Quand une petite quantité d'épiploon est contenue dans une hernie que l'on vient d'opérer, s'il n'est pas trop altéré, la réduction est de règle. Mais si l'épiplocèle, soit simple (ce qui est rare, vu que l'épiplocèle simple est peu sujette à s'étrangler), soit concomitante" de l'entérocèle, est volumineuse, les avis · diffèrent. Nous supposons, bien entendu, laréductibilité de l'épiploon. Lorsqu'il n'est pas réductible, nous ne pensons pas qu'on puisse avoir une autre opinion que celle de M. Vidal (de Cassis), qui conseille de l'abandonner dans la plaie et d'attendre la réduction spontanée. Soit donc une hernie entéro-épiplocèle étrangléc : le débridement est pratiqué et l'intestin réduit; mais il reste une grande quantité d'épiploon. Cet épiploon peut être |