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Traitement de la hernie ombilicale chez les enfants en bas-âge.

On connaît la fréquence de l'exomphale chez les enfants nouveau-nés ; elle provient de l'état dans lequel se trouve, chez eux, l'anneau ombilical, A la naissance, un arrêt de développement peut, en effet, laisser à cette ouverture une grandeur telle, qu'elle contienne encore, en partie plus ou moins considérable, des organes abdominaux (hernie ou éventration congéniales); mais il arrive plus fréquemment, après la naissance, un véritable déplacement de l'intestin par suite de la faiblesse que conserve cette portion des parois abdominales jusqu'à l'époque de l'oblitération complète de l'ouverture annulaire. Car, après la ligature du cordon, les vaisseaux ombilicaux reviennent rapidement sur eux-mêmes, et l'anneau qui n'est plus rempli qu'en partie par eux et par du tissu cellulaire, ne peut offrir qu'une faible résistance à la pression des intestins. En sorte que toute cause capable, soit d'affaiblir cette résistance, telle qu'une dimension relativement plus grande de cette ouverture, soit d'augmenter la pression intestinale, comme un développement anormal de gaz, les cris, les efforts de l'enfant, la diminution de capacité du ventre par une compression extérieure ou par tout autre agent, etc., suffit pour produire cette hernie (hernie accidentelle). Du reste, que la hernie soit accidentelle ou congénitale, pourvu que cette dernière ne soit pas trop volumineuse, on sait qu'il est toujours possible d'en obtenir la cure radicale dans l'enfance. C'est qu'à cet âge est réservé, pour ainsi dire, le développement complémentaire de la paroi abdominale antérieure dont l'oblitération fait partie. Ce travail s'effectue par le rétrécissement progressif de l'ouverture aponévrotique qui finit par embrasser les cordons fibreux représentant les vaisseaux ombilicaux et l'ouraque, et par y adhérer intimement.

On conçoit que certains états maladifs de l'enfant puissent retarder l'époque de l'oblitération complète, et que la présence, dans cette ouverture, d'un corps étranger résistant, soit un obstacle permanent à ce travail. Une anse intestinale gonflée de gaz, n'empêche pas seulement le resserrement de l'anneau, mais en agissant sur son pourtour par la force excentrique dont elle est douée, elle en produit peu à peu la dilatation. Or, il est bon de remarquer ici que les corps résistants. arrondis, appliqués avec compression sur l'anneau, qu'ils pénètrent ou non dans cette ouverture, agissent sur elle à la manière de l'anse intestinale. Tels sont la plupart des moyens que la thérapeutique chirurgicale a imaginés pour obtenir la cure de l'exomphale, et en particulier, la pelotte du brayer, la bille de marbre, le cône de compresses graduées, la boule de liége, etc. Tous ces corps employés comme agents thérapeutiques, dépriment au-devant d'eux la paroi abdominale, et la transforment en un cône creu, dont le sommet, représenté par l'anneau, subit, en tous sens, des tractions proportionnées à la diminution de capacité que le ventre a subie. En d'autres termes, ils agissent à la manière de cônes plus ou moins arrondis et durs, qui tendent à pénétrer dans une ouverture trop étroite, mais extensible, c'est-à-dire qu'ils en produisent peu à peu la dilatation.

Des considérations précédentes, il résulte :

1° Que la guérison de la hernie ombilicale étant une conséquence du développement de l'enfant, est une opération que l'art ne peut provoquer, mais doit seconder ;

2° Que le but du chirurgien, dans le traitement, doit être de maintenir l'intestin dans un état permanent de réduction et avec le moins de compression possible ; 3° Qu'il faut aider cette action de contention par tous les moyens propres à diminuer la pression des intestins sur l'anneau, et à hâter le travail de celui-ci, comme la liberté du ventre, le bon état de santé de l'enfant, etc. La plupart des praticiens et des auteurs classiques envisagent différemment le traitement de cette affection ; car ils emploient et préconisent la compression que je regarde comme essentiellement nuisible.Je sais fort bien qu'il ne peut exister de contention sans compression, mais c'est précisément à obtenir cette contention avec le moins de compression possible, que consiste, pour moi, l'indication principale du traitement de cette maladie , indication qui n'a été réalisée par aucun des moyens chirurgicaux proposés jusqu'à ce jour. Certes, dans la hernie inguinale, personne ne contestera les avantages de la compression, car elle applique directement, l'une contre l'autre, les parois du canal, et le place ainsi dans les conditions les plus favorables à son rétrécissement; en outre, elle provoque dans le tissu cellulaire ambiant, un travail qui en augmente la densité et donne, par suite, au canal une plus grande force de résistance. Mais, dans la hernie ombilicale, la compression produit un effet tout opposé : au lieu de rapprocher les bords de l'anneau, elle tend, au contraire, directement à les écarter, comme nous l'avons dit plus haut, et il est facile de comprendre qu'elle est plus nuisible qu'utile aux adhérences intimes, qui s'établissent entre les cordons fibreux et le pourtour de l'ouverture annulaire, par suite du travail inflammatoire qui détermine la chute du cordon ombilical, | i , o 1111 f, J2 110 » # 1 - o Lorsqu'on passe en revue la thérapeutique de la hernie ombilicale des nouveaunés, on remarque surtout que les chirurgiens n'ont pas assez considéré tout ce qu'il y a de spécial dans son mode de production, dans les conditions physiologiques de sa guérison, dans la structure et la disposition topographique de l'ouverture abdominale qui lui livre passage, etc. Ils semblent n'y avoir vu qu'une particularité de la hernie la plus commune, l'inguinale ; aussi la plupart des moyens employés dans celle-ci, ont-ils été proposés et appliqués à l'autre, avec quelques modifications. Nous n'avons pas l'intention de les examiner tous ; le plus grand nombre a été jugé et depuis longtemps abandonné. La ligature du sac, proposée par Celse, et remise plus tard , en pratique par Desault et Dupuytren, quoique encore préconisée dans certains cas par quelques modernes, n'est pas plus appropriée que les autres, aux conditions que réclame le traitement de cette affection. L'expérience a démontré que par elle seule, on ne peut obtenir de guérison, et qu'on doit toujours y joindre, pendant plusieurs mois, l'action de la contention, Tout au plus, enfin, pourrait-elle augmenler le travail d'adhésion par l'inflammation qu'elle provoque; mais ce petit avantage est compensé, et au

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•. Il est peu de praticiens qui n'aient eu l'occasion d'apprécier les inconvénients nombreux du brayer et son peu d'efficacité. · · , · · Ce bandage, parfaitement convenable pour les hernies inguinale et crurale, où les parties osseuses environnantes offrent à sa pelotte et à son corps de nombreux points d'appui qui en assurent la solidité, ne rencontre, dans son application à la hernie ombilicale, qu'un seul point fixe, la colonne vertébrale.Aussi , ne peut-on jamais, dans cette région, lui donner la solidité nécessaire à son action. La pelotte ne peut se maintenir sur l'ombilic qu'au moyen d'une compression assez sorte pour tendre la paroi abdominale en la déprimant, et de mobile qu'elle est, la rendre ainsi plus ou moins fixe. Mais ce degré de compression. essentiellement opposé au

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travail d'oblitération de l'anneau, est rarement supporté par l'enfant, et lors même qu'il peut l'être, ce bandage a encore si peu de solidité, que les mouvements de l'enfant, les manœuvres de la nourrice, le dérangent fréquemment. Dans tous les cas, sa contention est si défectueuse qu'on est obligé de le surveiller constamment, de le réappliquer au moins tous les quatre ou cinq jours (1). On sait en outre, qu'il est des états maladifs de l'enfant assez nombreux où l'on doit complétement renoncer à son emploi. Ce bandage offre.encore, sous le point de vue pratique, des inconvénients qui méritent d'être cités. Il se salit fréquemment, ce qui exige que l'on en ait toujours plusieurs à sa disposition. Ensuite, il est assez coûteux pour ne pas être accessible à la classe la plus nombreuse. Enfin on connaît l'importance de sa bonne confection et la difficulté de s'en procurer dans tous les lieux, surtout à la campagne. La bande roulée avec compresses graduées en pelotte de linge sur l'ombilic, offre la plupart des inconvénients du brayer. Elle exerce une compression aussi nuisible sur les organes de l'abdomen et sur l'ombilic, et sa contention est tout aussi défectueuse. Elle exige en outre un renouvellement bien plus fréquent. Enfin, tous les moyens généralement employés sont si peu convenables au traitement de la hernie ombilicale des enfants à la mamelle, qu'il est bon nombre de praticiens qui,lau lieu d'en user, préfèrent abandonner la hernie à elle-même, lorsqu'elle est petite et paraît facilement supportée par l'enfant. Je n'ignore pas que cette cure spontanée est le résultat du développement de l'enfant, car nous voyons constamment que les jeunes gens qui se présentent aux conseils de milice et qui, dans leur jeunesse, ont été atteints d'exomphale, n'ont plus conservé aucune trace de cette ancienne affection. Il restait donc à découvrir un bandage d'une contention exacte et assurée, qui ne pût jamais exercer de compression nuisible, fût en harmonie avec l'âge des sujets, applicable dans tous les cas et d'une confection facile, enfin, qui n'eût pas besoin d'un renouvellement fréquent et fût peu coûteux. Celui que je vais décrire me paraît remplir toutes ces conditions. - Depuis plus de 20 ans, j'en fais usage et les résultats avantageux que j'en ai constamment obtenus tant dans ma clientèle que dans mon service chirurgical de l'hôpital St-Pierre, m'en ont depuis longtemps démontré l'efficacité. J'ignore si d'autres praticiens avant moi en ont fait usage. J'y eus recours pour la première fois en 1822, dans un cas d'éventration congénitale que j'avais d'abord traité par les moyens généralement connus et en dernier lieu par le bandage unissant des plaies en travers. Mais tous ces appareils auxquels, cependant, je donnai à peine le degré de compression nécessaire pour maintenir la réduction , produisaient constamment chez l'enfant de M. D.... des symptômes alarmants de congestion qui me forçaient à les enlever peu d'heures après leur application. Obligé enfin de renoncer à ce mode de contention qui fondait leur action sur la constriction du ventre dont la capacité était déjà trop petite chez ce sujet, je me vis en quelque sorte forcé de recourir à l'emploi des bandelettes agglutinatives enveloppant une partie seulement de l'abdomen. Le succès que j'obtins, m'engagea depuis lors, à ne plus user que de ce moyen dans le traitement des hernies ombilicales chez les nouveau-nés. • , , o q 2 ,! Ayant considéré ce bandage comme une modification de contention trop simple pour mériter la publicité, je me suis borné jusqu'à présent, à l'enseigner aux

(1) Ce fait a été confirmé naguère encore par M. le professeur Lombard, de Liége, qni m'a dit avoir fait là-dessus des recherches statistiques. Mon but n'est que de faciliter les

moyens contentifs ct d'activer la guérison.

nombreux élèves qui ont suivi ma clinique et à appeler sur lui l'attention de la plupart des praticiens qui, depuis lors, ont visité mon service. Actuellement, je n'eusse peut-être pas encore songé à en faire l'objet d'une communication scientifique, si la Gazette des hôpitaux de Paris n'eût pnblié, et si le Journal de la Société de médecine de Bruxelles (l), n'eût reproduit il y a quelques mois, la description de cet appareil, employé, dit-on, par M. Trousseau, depuis près de deux ans. Je ne viens pas, cependant, pour revendiquer en ma faveur lle mérite de l'invention ; au contraire, je sais beaucoup de gré à M. Trousseau d'avoir cherché à répandre d'une manière plus générale, la connaissance d un appareil qui est aussi efficace que simple. Mais, le procédé de confection que ce praticien met en usage, m'a paru défectueux et capable de causer des accidents; en sorte que j'ai cru nécessaire de faire connaitre celui que j'emploie journellement. M. Trousseau se sert d'une bande de diachylum. de deux centimètres de largeur et d'une longueur de plusieurs mètres, qu'il roule comme une bande ordinaire autour du ventre de l'enfant par-dessus une petite compresse graduée, appliquée Sur l'ombilic. Il procède à l'application de l'appareil, de la manière suivante : « Un aide soutient l'enfant en l'air en le tenant par les deux cuisses; un autre aide le soutient en placant la main sous le dos. Le chirurgien réduit la hernie, applique la compresse graduée sur l'ombilic et entoure le ventre de l'enfant six ou huit fois, de manière à recouvrir entièrement la compresse graduée. Il doit serrerassez fortement la bande, parce que l'enfant, en criant, gonfle le ventre qui s'affaisse lorsque la colère du petit malade est passée. » · · · · Ce bandage conserve encore, comme on le voit , le principal défaut des anciens appareils dont nous avons parlé. Cette ceinture de diachylum épaisse et inextensible établit en effet, autour du ventre de l'enfant, une constriction forte et permanente qui n'est pas toujours supportée aussi innocemment que M. Trousseau veut bien le dire. « Il en résulte ordinairement, dit-il, de la gêne dans la respiration qui » se dissipe peu à peu et le petit malade s'habitue bientôt à cette compression. » Oui, si l'enfant est bien portant et continue à jouir d'une bonne santé pendant le cours du traitement. Mais, s'il est déjà affecté de dyspnée ou de cet embarras assez fréquent de la circulation pulmonaire qui constitue la cyanose, ou s'il survient une inflammation des grands viscères, surtout des poumons ou du cerveau, etc., alors cette compression qui gêne la circulation abdominale et fait refluer le sang, vers les parties supérieures du corps, aggrave constamment les symptômes et produit quelquefois des accidents qui nécessitent l'enlèvement prompt du bandage, et qui eSt d'autant plus dangereux que, dans le traitement de l'exomphale, l'enfant est ordinairement soustrait à la surveillance du chirurgien pendant huit jours, quinze jours et quelquefois plus- , , , , , , , , , , , , la ro t 1 ! Un autre inconvénient, bien moindre à la vérité, c'est de ne pouvoir, sans défaire : complétement l'appareil, remédier à l'éruption qui survient assez fréquemment chez les jeunes enfants, à la suite de l'application du sparadrap. , , , , , , atop · Enfin et j'insiste là dessus, M. Trousseau ne semble dirigé dans la confection et dans l'application de cet appareil que par un motif, celui de comprimer l'ombilic, La compression, aussi bien dans cette hernie que dans les autres, parait, à ses yeux, l'agent thérapeutique le plus essentiel, comme l'article en question l'exprime, du reste, clairement C'est là, il faut l'avouer, au moins une exagération , car le but du bandage, comme nous l'avons démontré, ne doit être que la contention, et la contention, je le repète, avec le moins de compression possible. S'agit-il d'autre chose, en effet, que de suppléer, pendant quelque temps, à la faiblesse d'une petite

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