maladie. «Valsalva autem in consilio, quod pro nobili puero scripsit, cui factus longior crat sinister artus, mucilaginosam acetabuli glandulam sensìm intu• » muisse, suspicabatur tum quia in puero cætera sano ligamenta laxata esse, >> verisimile non credebat, tùm quia facile in glandulis vitium est ut intumescant, » tùm quia novissime post diuturnum ab acuto morbo decubitum is artus vel » multo longior quam antea, deprehendebatur, quod ipse a glandulæ incremento, » tam; diù a femoris capite non compressæ, repetebat quamobrem auctor erat in» ter cætera, ut sub dextero pede, cui stans puer plerumque et firmius solebat » insistere, tanto altior calceus esset, ut artu utroque æquali facto, sinistro quo» que jam insisteret, glandulamque comprimeret (4). »

Comme nous l'avons constaté ailleurs la luxation n'est pas le résultat des seuls progrès du gontement, la position du membre ou une cause extérieure quelconque l'aidant souvent dans son action, on ne devra donc point s'étonner de rencontrer malgré le déplacement, la cavité libre encore au point de pouvoir retenir la tête replacée.

Les tentatives de réduction devront s'exercer dans certaines limites; si les muscles présentent trop de résistance, on y revient à plusieurs reprises se bornant chaque fois à quelques essais, en ayant soin de profiter de ce que l'on a obtenu, et maintenant l'os dans la nouvelle position acquise, par un bandage bien confectionné. On peut après quelques jours faire de nouveaux efforts et rarement on ne parviendra pas au but désiré.

Si la cavité était détruite dans ses bords ou comblée par le gonflement des parties, alors il serait quelquefois possible de fixer la tête dans la fosse obturatrice, comme dans la neuvième observation. Cette disposition du membre, et telle est aussi l'opinion de M. Pravaz, est bien supérieure à la luxation en haut et en arrière, relativement à ses fonctions, la marche étant alors bien plus facile et la claudication moins prononcée, et l'on doit mettre tout en œuvre pour l'obtenir, à défaut de réduction dans le cotyle, soit que les premières tentatives opérées aient facilité sa production ou qu'on ait dû agir à plusieurs reprises pour l'effectuer.

Le bandage amidonné favorisera le maintien de l'os du fémur dans ce point du bassin, jusqu'à ce que des moyens d'union artificiels Py fixent d'une manière solide, et empêchent ainsi tout déplacement ultérieur.

Quand on ne parviendra pas à replacer le fémur dans le cotyle, ou à substituer la luxation en bas et en avant au déplacement en haut et en arrière, ou bien encore lorsque le fémur aura perdu une partie ou la totalité de sa tête ou mème de son col, on obtiendra toujours, par l'extension, un abaissement avantageux qui donnera un ou deux pouces d'élongation; et en prenant la précaution de maintenir l'appareil amidonné assez de temps pour que l'os puisse se fixer par des adhérences, on évitera un déplacement trop prononcé en haut et en arrière, si pénible à la marche, et entraînant une difformité consécutive très-prononcée de l'épine dorsale et du bassin.

Les efforts d'extension pourront être tentés à toutes les périodes de la maladie, à l'exception cependant des époques où la fièvre est trop prononcée, les douleurs très-aiguës, lesquelles prendraient nécessairement par les manœuvres exercées, une augmentation qui serait souvent funeste au malade.

D. Mode d'application du bandage amidonné. 1. Dispositions concernant le malade Quand on a décidé qu'il est opportun d'avoir recours à l'appareil amidonné, on doit, autant que possible, s'entourer d'aides intelligents qui puissent maintenir dans la position donnée et dans l'immobilité, le membre malade pendant la confection du bandage.

(1) Morgagni; Epist. anatomico-medica, lib IV, LXI, art, 23.

La position la plus convenable pour opérer avec facilité, est la suivante : on place sur une table un ou deux matelas assez durs, pour qu'elle soit à la hauteur du chirurgien; on y pose le malade avec précaution, en travers, de manière qu'une partie du siége seulement repose sur le meuble; un aide le tient aux aisselles, un autre maintient le membre sain, qui, dans certains cas, peut être placé sur une chaise servant au patient de point d'appui ; un troisième aide supporte le membre malade, en le tenant par le pied; unquatrième le fixe à la cuisse pour assurer davantage son immobilité pendant l'opération. Dans les cas de luxations, on tenterait les manoeuvres jugées nécessaires avant l'application des premières. bandes.

Il. Des pièces composant l'appareil. - Des bandes de toile, de l'ouate, du carton et de la gelée d'amidon, ou à son défaut, une bouillie de farine ou fécule quelconque, forment l'ensemble des moyens nécessaires à la confection de bandage. On doit donner la préférence au linge de lin sur celui de coton. Il s'imprègne mieux d'empois, surtout quand son tissu n'est pas trop serré; c'est au reste celui dont l'usage est le plus répandu.

Si l'on se propose de faire une compression assez forte de l'articulation, ou bien si le membre sur lequel on doit opérer, présente des dispositions variqueuses, un commencement d'œdème, s'il est surchargé de graisse, on doit commencer par établir le gantelet du pied; cette conduite sera bonne à tenir également quand on aura l'intention de faire marcher le malade dans les premiers jours après l'application de l'appareil.

On prépare donc quatre bandelettes de 1 à 1 1/2 centimètre de largeur, et longues de 2 décimètres; une cinquième de la même largeur, aura au moins 1/2 mètre à 3/4 de mètre. On pourra, en place de ces cinq bandelettes, en avoir une seule de 1 1/2 à 2 mètres de longueur, et de la largeur désignée, suivant le procédé auquel on aura recours pour faire le bandage des orteils.

Huit bandes de 3 mètres de longueur, sur 5 à 6 centimètres de largeur, pour le corps du bandage; quatre bandes de même longueur, et présentant un centimètre de plus dans leur largeur, pour le spica de l'aine et le bandage de corps ; quelques compresses pour envelopper les coussinets, deux fortes bandes de 8 centimètres de largeur, et longues l'une de 4 mètres, l'autre de 2, devant servir dans certains cas, à l'extension permanente jusqu'à dessiccation, seront tenues prêtes avant de commencer l'opération.

Le carton le plus avantageux est porreux, épais et assez élastique, six pièces sont nécessaires, et quand il est mince, on doit le mettre en double.

On dispose deux attelles pour la jambe, de 4 à 8 centimètres de largeur, suivant l'âge et de la longueur du membre, présentant à leur extrémité inférieure, une portion coudée, dirigée obliquement, pour longer les bords du pied ; elles seront plus larges à l'union du 1/3 supérieur avec le 1/3 moyen; plus étroites en bas, de manière à ne point se croiser sur le membre, ni recouvrir le tibia, et laisser entre elles un intervalle de 2 centimètres au moins; la pièce externe devra s'éloigner de la crête du tibia de 2 centimètres, pour permettre la section, après le dessèchement, sans que le bord du bandage puisse la comprimer; elle portera une échancrure à la partie supérieure pour loger la tête du péroné ; on enlèvera à l'extrémité inférieure de toutes deux, une portion circulaire en biseau, au niveau des malléoles.

Pour la cuisse, trois attelles sont nécessaires : une interne et un peu postérieure, allant du genou au périnée, une antérieure, se rendant du bord supérieur de la rotule à un décimètre au-dessus de l'aine, avec une échancrure pour loger la crète iltaque; la troisième externe et postérieure, traversant directement le grand trochanter et montant sur la partie postérieure du bassin avec un coude oblique

dirigé en dedans et en haut, pour couvrir les régions fessière et lombo-sacrée. En agissant ainsi, on pourra obtenir une brisure au genou, qu'il sera facile de faire disparaître par deux pièces de carton fémoro-tibiales postérieures, appuyant sur un coussinet d'ouate, et maintenues par une bande; cette disposition donnera à volonté le mouvement ou la fixité de l'articulation.

Deux coussinets formés d'ouate ou de filasse contenue dans une pièce de toile, sont destinés à combler le creux du jarret et l'espace résultant de la saillie du calcanéum; le dernier sert de support au pied pendant le repos, car cette partie ne presserait pas impunément pendant longtemps, sur le même point de sa portion osseuse; il abrite aussi le tendon d'Achille contre la pression des bandes durcies par la colle d'amidon.

III. Du gantelet du pied. - On peut le faire de deux manières, ou bien par des bandes spéciales, ou au moyen d'une seule bande. Par les bandelettes séparées, on commence par l'extrémité de chaque orteil un bandage circulaire ; on ramène sur le dos du pied, lorsque tout l'orteil est recouvert, le bout de chaque bandelette, et on les y fixe par la dernière, plus longue, comme nous l'avons indiqué; on les enduit alors d'un peu d'amidon. Quand on procède à l'application du gantelet par la bandelette unique, on commence par le gros orteil (pied droit), on le recouvre de circulaires en doloirs, le supérieur cachant les deux tiers de celui de dessous, de l'extrémité à la base, on traverse la face plantaire de dedans en dehors, on revient sur le cou-de-pied de dehors en dedans, jusqu'à la naissance du second orteil; ou fait un tour en spirale de la base à l'extrémité de ce doigt ; on l'entoure alors d'un bandage circulaire, analogue à celui du premier doigt, et l'on se conduit de même à l'égard des autres orteils, après avoir ramené par le même trajet, la bande à la naissance du troisième orteil. A la plante et sur le dos du pied, on dispose les bandelettes de manière à ce qu'elles ne se recouvrent pas complétement, et on les fixe entre elles par la colle, en ayant soin de ne point les amidonner en regard des saillies osseuses.

IV. Bandage contentif du pied et de la jambe. — Le gantelet terminé, on commence à recouvrir le pied; une remarque importante à faire, surtout quant au bandage du pied, c'est qu'il ne faut point appliquer le plein de la bande mais l'un de ses bords sur les saillies osseuses qui sont nombreuses dans cette partie, comme l'extrémité antérieure du premier métatarsien, les extrémités antérieure et postérieure du cinquième et les malléoles. On entoure le pied de circulaires, en partant de dehors en dedans, de la face dorsale à la plante et quand on a atteint le cou-de-pied, s'il est très-élevé on est obligé de faire quelques renversés pour que la circulaire supérieure puisse recouvrir suffisamment celle qui se trouve au-dessous; arrivé à la naissance du cou-de-pied, on fait une circulaire autour de la jambe, puis on descend obliquement sur la malléole interne, qu'on recouvre du rebord inférieur de la bande, au-dessus du calcanéum qui se trouve un peu recouvert, sous la molléole externe et sous la plante; on remonte sur la face dorsale de dedaus en dehors, on parvient obliquement sur la malléole externe et l'on fait suivre à la bande le même trajet autour du pied, mais en sens opposé; on suit deux, trois fois le même chemin pour bien recouvrir le pied; à mesure qu'on déroule la bande, on fixe ses bords par un peu de colle et on arrive à la jambe. On l'entoure de dolloirs faits de telle sorte que le jet inférieur soit recouvert de deux tiers de celui qui lui est superposé; quand le changement de forme du membre s'oppose à ce que la bande soit ainsi disposée sans godets, on y obvie par des renversés que l'on établit à la partie interne et postérieure du membre, où l'abondance des chairs ne permet pas l'offense qui résulterait des plis sur la crête du tibia; lorsqu'on est parvenu au genou on évite la compression de la tête du péroné et de la rotule par le plein de la bande, on les garantit même par un

coussinet d'ouate disposé en forme de niche, c'est-à-dire, présentant peu d'épaisseur au centre en comparaison des bords; on cesse là les circulaires pour faire le croisé du jarret, en plaçant dans son creux un coussinet d'ouate pour éviter la pression des tendons fléchisseurs; de cette manière le bord de la bande recouvre seul la rotule et peu à peu ; on fixe alors le jet de la bande dans un point visible en le doublant sur lui-même. Cette partie de l'appareil terminée, on peut compléter de suite le bandage de la jambe avant de commencer celui de la cuisse : cette manière de procéder nous paraissant préférable, nous la suivrons dans notre description. On ramollit les deux pièces de carton destinées à la jambe en les humectant avec un peu d'eau, on amincit les bords en biseau et l'on fait quelques petites déchirures perpendiculairement à la longueur pour qu'elles puissent s'accommoder mieux à la forme du membre; on enduit d'amidon les deux faces, des attelles, après les avoir ajustées sur le membre pour leur donner une forme convenable. On place alors le coussinet calcanéen, de forme pyramidale tronquée, la base tournée du côté du pied et l'on procède par le bandage roulé au maintien des attelles en partant du pied et se dirigeant vers le genou; on ne doit plus, dans l'application de cette deuxième bande, ménager l'amidon qu'en regard des saillies des os. V. Bandage de la cuisse et du bassin. — On entoure la cuisse de circulaires à partir du genou, on monte insensiblement, de manière à ce que le jet supérieur recouvre à demi celui qui le précède, en établissant des renversés à mesure que le diamètre du membre s'amplifie; parvenu à l'aine on commence le spica de cette région, en ramenant le jet de bande de la face externe de la cuisse sur la paroi abdominale, en croisant ensuite l'arcade crurale pour se diriger obliquement de droite à gauche de manière à arriver sous l'épine iliaque supérieure gauche ; on tourne derrière le tronc et l'on parvient de gauche à droite et obliquement de haut en bas vers la région trochantérienne; on traverse la cuisse, on arrive à sa partie interne, puis postérieure, puis externe et l'on continue selon le même trajet tant que la cuisse est bien recouverte ; ensuite on entoure le bassin de circulaires en préservant de la pression par de la ouate la crête et l'épine iliaque et les saillies osseuses de la partie postérieure du tronc. On dispose alors les trois attelles en les humectant d'eau, on forme leurs bords en biseau, on fait quelques incisions dans les points où elles doivent présenter un certain degré de convexité pour se prêter à la forme des parties, on les enduit d'amidon à leurs deux faces et on les applique sur le membre; on les fixe en place par un bandage circulaire semblable à celui que nous avons décrit pour entourer le membre immédiatement et on l'enduit d'une quantité suffisante d'amidon bien préparé, à mesure qu'on le confectionne, en ayant soin surtout de fixer par la colle les jets que les mouvements dérangeraient facilement; on termine en passant le pinceau chargé d'empois de bas en haut sur le bandage et soulevant ainsi les bords de chaque jet pour les abaisser ensuite bien humectés et favoriser leur adhérence.

VI. Manière d'assurer l'immobilité de l'articulation du genou. · Comme nous l'avons vu dans la description le bandage est formé de deux pièces, laissant au genou un peu de mobilité; or il arrive généralement, surtout tant que le bandage n'est pas solidifié par la dessiccation, que le peu de mobilité qui reste dans l'articulation inférieure suffise encore pour retentir dans la jointure souffrante par les mouvements du patient; on est donc obligé d'ajouter à l'appareil, un bandage du genou qu'on peut laisser en place tant qu'on le juge à propos; il se compose d'un coussinet d'ouate et de trois attelles en carton, l'une plus courte, l'autre plus longue d'un tiers, celle-ci atteignant en haut le milieu de la cuisse et en bas la naissance du mollet; leur largeur dépendra du volume du membre, elles auront à peu près le tiers de la circonférence de ce dernier; après les avoir enduites d'amidon à leur face correspondante, on les recouvre d'une compresse en plusieurs

doubles, ou matelassée d'ouate pour combler le creux poplité, et on les fixe par des circulaires.

VII. Des circonstances qui nécessitent des modifications dans la construction de l'appareil.—Tel que nous venons de le décrire, le bandage conviendra dans les cas où le déplacement du fémur n'existe pas, quand il y a seulement éloignement en bas de la tête; dans ceux encore où la luxation ayant été réduite, la cavité a offert assez d'espace pour la réception de la tête et de manière à ne point exiger pour son maintien l'emploi d'efforts permanents; mais quand la luxation en haut et en arrière existe et qu'on n'a pu obtenir qu'un abaissement partiel du fémur, ou lorsque la tête ramenée au niveau de la cavité l'a trouvée comblée dans son fonds ou détruite dans ses bords, de manière à ne pouvoir s'en servir pour point d'appui, alors on est obligé d'ajouter quelques dispositions à l'appareil, qui soient propres à procurer une extension permanente et d'établir dans ce but l'extension et la contre-extension, jusqu'à ce que l'appareil suffisamment desséché et solide ne puisse plus se prêter à l'exhaussement du fémur. On est contraint à cet effet d'avoir un lit dont les matelas atteignent à peu près les rebords à la tête et au pied; il y a deux manières de procéder pour attacher à la jambe les moyens nécessaires à l'extension, ou bien on fixe les deux bouts d'une bande, dont le milieu dépasse la plante du pied en forme d'anse de quelques pouces, sur la longueur des faces latérales de la jambe, au moyen d'un bandage roulé; ce bandage commencé de bas en haut, reviendra de haut en bas quand il sera parvenu au genou, en comprenant sous ses circulaires les extrémités de la bande ramenées de haut en bas dans un sens contraire à leur direction primitive; cette anse est destinée à porter un poids de quelques livres, suivant la force du sujet, elle devra donc offrir assez de résistance; on peut encore fixer le poids sur la jambe au moyen d'une bande formant dans son milieu une double anse, dont les côtés auront en longueur les deux tiers de la circonférence du bas de la jambe recouverte du bandage; le milieu de ces anses, placé à la partie postérieure de la jambe, on introduit de haut en bas chaque bout de la bande dans l'anse du côté opposé, après l'avoir fait passer en avant du membre et on obtient ainsi pour le poids un très-bon point d'attache. La contre-extension s'établit au moyen d'un linge en quatre ou six doubles de trois à quatre pouces de largeur; on l'appuie par son milieu au périnée et lui faisant traverser le corps dans sa longueur de bas en haut, en avant et en arrière, du périnée à l'épaule, on fixe à son extrémité un poids d'une pesanteur égale à celui de la jambe. Ces poids doivent dépasser les bords du lit à la tête et aux pieds, suspendus à des cordes appuyées sur une partie du lit au niveau des matelas.

Pour obtenir de ces moyens d'extension et de contre-extension tout l'effet qu'on en attend, les matelas seront assez durs et bien horizontaux, de manière à ce que les épaules, le tronc et les membres se trouvent sur un même plan.

Ces pièces accessoires seront maintenues jusqu'à dessiccation du bandage, et l'on est obligé d'y revenir chaque fois qu'on modifie l'appareil, à moins que les indications résultant de la maladie, n'aient changé.

VIII. Dispositions de l'appareil pour permettre l'application des moyens thérapeutiques locaux. · Si des cautères ou des vésicatoires avaient été mis en usage antérieurement à l'application du bandage amidonné, on a dû en faire le pansement avant d'y procéder; et le lendemain, ou deux jours après, lorsque la dessiccation est complète, il faut se préparer à les visiter.

La section du bandage de la cuisse peut être complète ou partielle; complète, on la pratique dans toute sa longueur, entre l'attelle antérieure et l'externe ; partielle, on fait une incision de quatre à six pouces dans cette même direction, suivant l'étendue des parties qu'on veut mettre à découvert, puis à chaque extrémité de cette incision, on en établit une autre, qui traverse perpendiculairement