de haut en bas, distantes d'un pouce environ les unes des autres. La première au milieu de la masse fessière, longue de cinq à six pouces, dans la direction du nerf sciatique ; la seconde, plus courte, suit la dépression postérieure du grand trochanter, et, dans ce point, il tourne son cautère et l'applique à plat quand il veut obtenir un ulcère d'une assez forte dimension, après la chute de l'eschare ; la troisième passe sur le grand trochanter lui-même.

Les écrits de Larrey (1) constatent également que la cautérisation par le fer rouge, lui a parfaitement réussi, et il a remarqué, comme le professeur autrichien, que ce moyen, dans la première période, agissait très-promptement et d'une manière efficace, sur le degré d'élongation du membre; il lui donne la préférence sur le moxa, quand il veut obtenir une scarification profonde, et conseille l'usage exclusif du moxa chez les enfants; il a recours encore aux moxas, lorsque, après avoir obtenu le retour du membre à sa longueur normale, par le fer, il veut empêcher une nouvelle élongation; ou bien s'il craint qu'une cautérisation profonde n'entame les parois de l'abcès déjà formé.

Brodie (2) donne la préférence au vésicatoire dans le principe surtout, et il suffit, dit-il, jusqu'à l'âge de dix ans ; mais, chez les adultes, ou à une époque avancée du mal, le cautère potentiel a toute sa prédilection: il en place un premier dans l'enfoncement situé derrière le grand trochanter, et s'il agit bien, il en met un second sur la partie externe de la hanche; au lieu de les tranformer en cautères au moyen des pois, il préfère les entretenir par l'application du sulfate de cuivre • réitérée deux ou trois fois par semaine.

M. Roux donne une préférence exclusive au cautère, au séton et au moxa, sur le vésicatoire chez l'adulte; il ne les emploie, du reste, qu'après avoir combattu l'état fluxionnaire par les moyens convenables (3). Le moxa, dans les maladies articulaires (tumeurs blanches) passées à l'état chronique, a été fortement conseillé et souvent mis en usage, avec fruit, par le docteur Debreyne (4). Tyrrell fait également l'éloge du moxa; le point d'application est indiqué, selon lui, par le siége de la douleur du genou; si elle se montre au jarret, preuve, dit-il, que la partie postérieure de l'articulation est malade, le moxa doit être placé derrière le trochanter, entre lui et l'ischion; si la douleur du genou est antérieure, ce qui indique l'affection de la partie antérieure de l'articulation, le moxa aura plus d'efficacité en avant de la cuisse, un pouce en avant des vaisseaux fémoraux, car il faut, autant que possible, appliquer le révulsif sur le point le plus rapproché de la partie sur laquelle son action doit s'exercer (5); le chirurgien de St.-Thomas de Londres pense que l'on ne doit point établir les révulsifs en permanence, leur action alors portant préjudice à l'économie, en l'affaiblissant. Tous les praticiens n'ont pas été du même avis à cet égard, car Sue (6) dit tout l'opposé.

Pour nous résumer sur ce point, nous dirons que le cautère actuel en agissant plus profondément, et déterminant, comme ce phénomène est bien connu, un mode de vitalité spécial qui exige plus d'efforts de la part de l'organisme pour l'élimination de l'eschare, efforts qui sont caractérisés par un engorgement plus étendu, par une auréole plus large et d'une couleur plus foncée, par une plaie qui

(1) Larrey; Mémoires de chirurg. milit., t. 4; Mémoire sur le cautere actuel.

(2) Brodie; Pathological researches, respecting the diseases of joints. Medico-chirurgical transaction. Vol. 4, 5, 6:

(3) Roux; Dictionnaire de médecine, cité.

(4) Debreyne; Thérapeutique appliquée. Bruxelles, 1844, p. 107.

(5) Thyrrel; The lancet, 1836. Leçons cliniques sur les maladies des articulations.

(6) Sue; Observations et réflexions sur quelques maladies des os, p. 342, t. II de la Clinique externe de Desault, par Cassius.

tarde davantage à se cicatriser, doit nécessairement agir plus efficacement sur la lésion du voisinage; quant à la permanence de l'exutoire, elle ne peut être utile que lorsque l'on n'a pas affaire à une cachexie scrofuleuse prononcée; dans le cas opposé, il vaut mieux, croyons-nous, renouveler la révulsion que d'entretenir la suppuration de la plaie. Une révulsion n'a d'efficacité qu'autant qu'elle détermine un travail local, qui exige des efforts de la part de l'organisme, pour ramener les choses à l'état normal; ce travail pouvant être apprécié par l'engorgement et l'étendue de l'auréole inflammatoire, notre choix doit être dirigé par ces considérations et c'est à ce titre que nous préférons la formation d'eschares déterminées par une solution huileuse de tartre émétique, appliquée, chaque jour sur des pustules produites par l'inoculation de ce sel.

De l'amputation.

Le séton compte moins de partisans que les autres modes de révulsion dans les maladies articulaires; cependant plusieurs auteurs lui ont assigné des indications à remplir, c'est de ce point qu'il sera question maintenant. Larrey passe un séton dans le tissu cellulaire du pli de l'aine, si les symptômes inflammatoires persistent ou récidivent malgré le repos et les saignées locales nécessaires, et ce n'est qu'après qu'il passe à l'ustion métallique. Portal l'a préconisé sans donner les motifs de sa préférence. Brodie (1) se propose surtout de combattre, par le séton, les douleurs très-vives qui troublent le sommeil ; il le place au-devant du nerf crural, et les effets alors ont surpassé ses espérances; ce résultat a été constaté également par Larrey; Brodie pense néanmoins que la révulsion par le séton n'a pas autant d'influence sur la maladie que le cautère. Les objections que l'on pourrait faire à l'application du caustique sur la peau de l'aine, dit-il, ne porteraient point juste sur l'emploi du séton dans cet endroit; il pratique l'opération au moyen de l'aiguille courbe, à cause de la flexion de la cuisse obliquement sur la partie antérieure de l'articulation, en comprenant un pouce et demi à deux pouces de téguments. Nous nous rangeons d'autant plus aisément de l'avis de Brodie, qu'il faudra souvent un motif, comme l'espérance de voir disparaître une douleur trèsintense, pour faire accepter au malade l'usage de ce moyen thérapeutique. SECT. IX. Cette question n'a guère été soulevée, et cela se conçoit aisément, car la phthisie et le marasme qui surviennent dans la troisième période, lorsque la maladie n'a pas été entravée dans sa marche, suffisent pour ôter au praticien toute idée de séparer du corps les parties qu'occupe la maladie. L'on peut se représenter, cependant, un concours de circonstances telles qu'elles permettraient d'agiter la question de l'amputation ou de la résection. En effet, si, à la suite d'une violence extérieure, chez une personne bien portante et d'une bonne constitution, il s'était déclaré une ostéite de la tête du fémur, suivie d'abcès, dont l'ouverture aurait permis de constater que l'os de la cuisse est le siége du mal, que la maladie n'aurait point déterminé encore de fièvre hectique, que le marasme cependant fit des progrès par l'abondance de la suppuration, que la maladie persistât malgré tous les moyens internes et externes dirigés contre elle, alors seulement on serait en droit de poser, avec Bribosia (2), cette question: Num amputatio in acetabulo fieri potest? Affirmative, et la résoudre dans son sens. Mais cette supposition ne peut guère se réaliser dans ses différentes parties; de tous les exemples de la maladie que nous avons observés ou lus dans les annales de la science, aucun ne présentait des conditions semblables, et la plupart des auteurs ont passé cette question sous silence; Ford et Brodie n'en ont fait mention que pour constater que le plus souvent la cavité cotyloïde était atteinte la première et que les désordres osseux du bassin étaient souvent plus prononcés

(1) Brodie; Maladies des articulations, p. 132.

(2) Bribosia; thèse citée. Collectio, dissert, medic., etc.,
p. 286.

que ceux du fémur. S. Cooper a fait la même remarque et l'a aussi appuyée par des faits, de manière à écarter complétement toute idée d'amputation.

SECT. X. De la thérapeutique des abcès. — La présence de la matière dans l'articulation peut se manifester quelques jours après l'arrivée de la maladie, ou tarder longtemps à se montrer; la cause n'est pas en cela sans influence, une affection rhumatismale aiguë, une violence d'un degré prononcé, présideront surtout à l'apparition rapide de ce phénomène ; mais la maladie, due aux effets d'une cachexie, peut exister longtemps sans qu'il y ait puogénie.

Lorsque l'abcession se montre dans les premiers jours, la maladie, surtout alors, revêt les caractères d'une forte acuité; quelques frissons précurseurs, puis une forte réaction se déclarent, des douleurs plus actives se font sentir dans l'articulation et la matière purulente est formée.

L'on observe, du reste, tous les phénomènes ordinaires de la formation du pus dans d'autres parties, un œdème se déclare à la peau qui recouvre l'abcès, le pli de l'aine est plus saillant, et l'on peut sentir la fluctuation. Dzondi, qui est le seul, dont les écrits traitent spécialement des maladies de la hanche dues à une cause rhumatismale, conseille l'ouverture du foyer, seule opération, dit-il, qui soit propre à expulser l'agent rhumatique qui, vraisemblablement, se trouve alors concentré dans le pus, et par suite d'obtenir la disparition de l'inflammation. Il fait son incision au moyen du bistouri convexe, maintient l'ouverture de la plaie par une mèche qu'il fait pénétrer jusqu'au fond du foyer, et plus tard un linge ou de la charpie, enduits d'huile ou d'un onguent simple, suffisent pour prévenir le contact de l'air. La supposition de cet auteur, que la matière se forme à la surface intérieure de la capsule fibreuse, peut seule justifier ses préceptes, et nous ne croyons pas qu'il ait jamais, sur ce point, beaucoup d'imitateurs. C'est surtout quand la maladie se présente sous forme aiguë, rhumatismale ou traumatique, que les collections purulentes sont diffuses, car la matière, en faisant irruption en quelques jours avec abondance, les parties vers lesquelles elle se porte n'ont pas le temps de se distendre pour lui fournir une poche, et elle fuse alors vers différents points, suivant le trajet d'un nerf, d'un vaisseau, d'un tendon, d'une aponévrose, le long desquels elle se creuse un espace où elle prend domicile. Dans les cas de foyers diffus, l'ouverture est plus dangereuse, car alors l'inflammation s'empare aisément des parties baignées par la matière, de manière à occasionner sa résorption, phénomène qui est ordinairement suivi de la mort dans un temps rapproché. Dzondi, qui veut une prompte ouverture dans tous les cas, répétée aussi souvent que la matière se renouvelle, conseille également les bains généraux tièdes. Sabatier, quoique ne blåmant pas ouvertement l'incision des foyers purulents dans cette maladie, n'hésite pas à dire que, dans cinq observations dont son mémoire se trouve accompagné, quatre fois l'ouverture des abcès a été suivie promptement de la mort.

Brodie (1) qui blâme la recommandation d'Abernethy (2), d'évacuer la matière, par crainte de résorption purulente, laisse les abcès s'ouvrir spontanément, à moins qu'il ne lui soit prouvé que les os ont commencé à se cicatriser, circonstance sur laquelle Larrey a insisté également plus tard; le chirurgien français reconnaît que la source de la suppuration est tarie, lorsque la collection s'est maintenue quelque temps à un certain volume sans s'accroître ultérieurement, lorsque les douleurs ont cessé complétement, malgré même le mouvement du membre; cependant, encore, faut-il, pour l'engager à pratiquer l'oncotomie, qu'il n'espère point que la matière puisse s'absorber et le dépôt se résoudre naturellement.

(1) Brodie; Maladies des articulations, p. 139.

(2) Abernethy; On the lumbar abscess.

Il ouvre l'abcès au moyen d'un bistouri étroit, rougi au feu, enfoncé obliquement, puis, après avoir aspiré la matière par des ventouses sèches, il fait la compression de la tumeur. Brodie évacue le pus par la lancette et enveloppe le membre d'une flanelle imbibée d'eau chaude, Boyer (1) confiait aussi à la nature l'ouverture de ces sortes d'abcès, et lorsqu'il devenait indispensable de la faire, il se contentait d'une simple ponction, pour se mettre, de cette manière, à l'abri des inconvénients qu'occasionne ordinairement l'action de l'air sur les parois du foyer, ayant remarqué qu'une large ouverture était plus promptement suivie de la mort ; il avait soin de recouvrir les ouvertures de sparadrap de Nuremberg ou de diachylon gommé, d'entretenir les parties dans une grande propreté et faisait usage de cataplasme si la peau s'enflammait. Les injections détersives d'une décoction de feuilles de noyer, de millepertuis, d'aigremoine et de miel rosat, servaient à favoriser la sortie du pus; quelquefois il mettait en usage les injections alcalines.

Rust pratiquait de larges ouvertures et blâme formellement les petites, disant que l'air s'introduit aussi bien par les secondes que par les premières, et qu'une ouverture étroite ne lui permet pas aussi aisément de sortir pour se renouveler; tout le monde saisira aisément la subtilité de ce motif, qui ne paraît, du reste, avoir rallié aucun praticien ; il pratiquait l'oncotomie de la manière suivante: après avoir irrité la peau et les parties adjacentes, par quelques lignes de feu, il fendait l'une des eschares; si le sujet était très-affaibli et le foyer très-grand, il ouvrait au moyen d'un trois-quart rougi au feu après une cautérisation préalable, et passait un séton à travers les deux ouvertures, lequel restait trente-six heures en place.

Ainsi, d'après ce qui précède, les opinions généralement reçues sont : d'abandonner l'ouverture des foyers purulents dans la maladie de la hanche, à la nature, excepté quand on a la certitude que la source de la matière est tarie et que la cicatrisation s'est opérée sans conserver l'espoir de voir la constitution du sujet suffire pour opérer, à la longue, la résorption. Nous avons cependant une exception à poser, basée sur une opération très-ingénieuse pratiquée par M. le docteur Seutin, à l'hôpital St.-Pierre, il y a sept ans. Une jeune fille, d'environ 18 ans, venue de la campagne à Bruxelles, depuis deux ans, pour y remplir les fonctions de fille de quartier, vit survenir sous le pli de la fesse gauche, une tumeur indolente, dont le volume s'accrut lentement et n'atteignit qu'au bout de plusieurs mois, un diamètre de trois pouces. Douée d'une très-bonne santé, malgré un tempérament lymphatique, aucun dérangement notable n'avait marqué l'époque de la puberté. Les caractères physiques de la tumeur ayant fait diagnostiquer un abcès par congestion, on crut pouvoir rapporter à une lésion osseuse d'un vertèbre lombaire, dont l'apophyse épineuse proéminait légèrement, l'origine de cette collection purulente. L'opérateur n'ayant eu que trop souvent l'occasion de déplorer le résultat de l'ouverture des abcès de cette catégorie, imagina d'enlever l'enveloppe fibreuse que ces collections se forment, à la longue, aux dépens du tissu cellulaire, lorsqu'elles se développent lentement et par degrés. Après avoir donc ouvert largement la peau, il disséqua peu à peu le kyste, le sépara des muscles, et parvint heureusement à terminer son opération comme il se l'était proposé. L'angle supérieur de la plaie correspondait au point d'où la matière s'échappait de dessous les muscles par une ouverture très-étroite, par laquelle une sonde pénétrait profondément, de manière à justifier le diagnostic établi; on laissa ce point ouvert et on fit la réunion du reste de la plaie par première intention. L'application du froid pendant plusieurs jours, empêcha la réaction de s'établir, et la cicatrisation s'opéra complétement, l'ouverture supérieure restant seule fistuleuse. Il est vrai de dire que la constitu

tion de cette fille, qui n'était nullement altérée, ne put mettre aucune entrave au beau succès que l'on obtint; l'on fit ultérieurement le traitement interne et local aux lombes que réclamait la maladie, et cette personne, renvoyée à la campagne, était entièrement guérie quelques mois après.

Il se présentera rarement, dans la maladie de la hanche, des abcès offrant les caractères de celui dont nous venons de donner l'histoire; il arrive quelquefois, néanmoins, que, dans une maladie lente et qui n'empêche pas la marche, la matière sécrétée en petite quantité, fuse le long d'une aponévrose et descend, par son poids, jusque même le tiers inférieur de la cuisse, et c'est dans ce cas seulement, qu'on pourra mettre en usage les mêmes préceptes opératoires; car il ne faudrait jamais penser à y recourir, lorsqu'on ne peut pas enlever toute la poche, ni mettre les parties à l'abri de la matière qui doit affluer postérieurement, alors, en effet, les dangers ne seraient pas moindres pour le malade que si le kyste n'avait pas été enlevé.

La difficulté qu'il y a pour l'organisme à épuiser, par l'absorption, la matière purulente ainsi formée au sein des parties, et le péril dans lequel se trouve le malade, lorsque ces collections sont ouvertes, ont souvent engagé les praticiens à essayer divers moyens pour tenter de favoriser l'absorption. Brodie a mis en usage, dans ce but, les cautères qui lui ont paru produire quelques effets, sans amener un résultat complet; l'émétique ne lui a pas semblé efficace; il a remarqué que l'électricité augmentait l'abondance de la suppuration. La compression au moyen des bandelettes agglutinatives, fait diminuer le volume de la tumeur, mais il s'est convaincu, par plusieurs essais, que la quantité de matière n'avait pas diminué la plupart du temps, qu'elle s'était épanchée en augmentant l'étendue des foyers, et il n'a obtenu, que quelques fois, l'accélération de l'absorption. De sorte que si l'on doit compter sur la compression pour favoriser l'absorption, comme il semble résulter des travaux de MM. Seutin et De Lavacherie, dans les maladies articulaires du genou et celles qui sont entourées de pen de chair, ce ne sera pas dans les affections de l'articulation iléo-fémorale, qu'on pourra souvent espérer un résultat semblable.

OES. 1. Affection de la hanche de nature scrofuleuse, à son début, application de trois moxas et du bandage amidonné, amendement des symptômes.— Un jeune homme de 19 ans, d'un tempérament lymphatique, offrant les caractères généraux d'une constitution scrofuleuse, vint réclamer des soins à l'hôpital St.-Pierre, pour une maladie de la hanche, dans le courant de l'année 1842. Livré, dès son enfance, à la profession de tisserand, il travaillait, la plupart du temps, au rez-de-chaussée de son habitation, située dans l'une des rues étroites de Bruxelles.

A part les affections propres à l'enfance, sa santé fut assez bonne jusqu'à l'âge de 12 ans, époque à laquelle se déclara un état de langueur qui fut accompagné de la production d'un large abcès froid au cou, dont la suppuration s'accomplit sans occasionner de bien fortes douleurs; la cicatrice large et couturée qu'il porte en cette région donne une idée de l'étendue et de la nature de ce foyer purulent. Sa constitution reprit cependant de la vigueur à l'époque de la puberté, qui se manifesta vers 15 ans, et depuis lors, menant une vie sédentaire, évitant toute espèce d'excès, il jouit d'une assez bonne santé.

Huit jours avant d'entrer à l'hôpital, sans avoir eu à supporter l'effet d'aucune violence extérieure, sans avoir été soumis à l'action d'aucune cause occasionnelle, il ressentit quelques élancements dans la cuisse gauche, comme produits par le passage d'une aiguille à travers le membre, à sa partie antérieure; quelques jours plus tard elles se prononcèrent en face de l'articulation, en avant et latéralement, et seulement alors il remarqua qu'il boitait en marchant; c'est cette dernière cir