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Dr. O. Föderl, Fall von congenitaler Ranula glandulae Nuhnii. der operativen Behandlung einer Ranula beobachtet wurde, lässt sich auch darauf zurückführen, dass sich die hinzugetretene Entzündung über den ganzen in die Zunge eingelagerten Bochdalek'schen Drüsenapparat ausbreitete, während ein entzündlicher Reiz bei oberflächlich der Zunge ein- oder aufgelagerten Drüsen mehr localisirt bleibt. Fisteln, welche in Fällen gewöhnlicher Ranula etablirt werden, schliessen sich bekanntlich sehr rasch.

Bei cystischer Erweiterung des Ausführungsganges von Drüsen, welche einen gewissen Secretionsdruck erzeugen, wie die conglobirten Drüsen, gelingt hingegen die Schliessung einer Fistel sehr schwer. Bei der Ableitung der Ranula von den Bochdalek'schen Drüsenschläuchen handelt es sich aber nicht um Verschluss eines Ausführungsganges, welcher von einem der Drüsenläppchen oder von einer Summe derselben gespeist wird, sondern um Erweiterung des blinden Endes eines Drüsenschlauches selbst, während der gemeinsame im Foramen coecum sich öffnende Sammelgang offen sein kann, durch den die übrigen normalen Schläuche ihr Secret ableiten.

Es wird nach Entleerung einer derartigen Cyste der von dem einzelnen Drüsenschlauch stammende Secretionsdruck erst zu einer Zeit, wo die Verlöthung einer angelegten Fistel perfect ist, etwa eine solche Höhe erreichen können, wie sie von vornherein bei Drüsen wie die Parotis, die Glandula submaxillaris etc. besteht, und welche genügt um die Fistel offen zu halten. Es werden deshalb Retentionsgeschwülste der Speicheldrüsen nach Zungenoperationen sehr selten beobachtet, obgleich deren Ausführungsgänge häufig Insulte erleiden.

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Klinisch ist die Ranula ein Sammelbegriff und kann nur von Fall zu Fall specialisirt werden, da eine verschiedene Genese möglich ist. Dass der Streit, welche Form die häufigste, die wahre“ oder „klassische" Ranula sei, noch keine Lösung gefunden, liegt in der Natur der Sache, weil die anatomisch-mikroskopische Untersuchung selten eine erschöpfende sein kann, und wenn auch der oben beschriebene Tumor für diese Frage keinen Beitrag in positivem Sinne liefert, so beansprucht er doch unser Interesse durch die congenitale Form und die Seltenheit derartiger cystischer Geschwülste an der Unterfläche der Zungenspitze.

XX.

Der Darmprolaps bei Persistenz des Ductus omphalo-mesentericus mit Mittheilung eines operativ geheilten Falles.

Von

Dr. L. Löwenstein,

in Trier.

Seitdem man angefangen hat, den auf Störungen der fötalen Entwickelung beruhenden Missbildungen des Nabels Aufmerksamkeit zu schenken, ist die Litteratur über diesen Gegenstand, wie ich mich bei Durchsicht derselben im Anschlusse an meinen unten zu beschreibenden Fall überzeugte, zu einem nicht unerheblichen Umfange angewachsen; sie wäre vielleicht noch umfangreicher, wenn man in allen Fällen von pathologischen Befunden am Nabel sorgfältiger untersucht hätte; denn, dass sicherlich früher mancher hierhergehörige Fall übersehen oder fälschlich gedeutet wurde, dafür scheint mir die von Siegenbek van Heukelom hervorgehobene Thatsache zu sprechen, dass Küstner, einmal darauf aufmerksam geworden, schon unter den zehn ersten abgeschnittenen „Nabelgranulomen" einen aus einer fötalen Missbildung hervorgegangenen Tumor fand. Trotzdem nun, wie gesagt, die Litteratur über diesen Gegenstand immerhin schon einen verhältnissmässig beträchtlichen Umfang gewonnen und ganz vorzügliche, das Thema sozusagen erschöpfende Arbeiten (Tillmanns, Pernice u. A.) gezeitigt hat, hielt ich mich dennoch für berechtigt, einen von mir in Gemeinschaft mit Herrn Collegen Piro beobachteten Fall mitzutheilen, um so mehr, als der Fall zu den ebenso seltenen wie schwierigen. Fällen von mit Darmprolaps complicirter Persistenz des Ductus omphalo-entericus gehört, und, wie ich vorgreifend bemerken will, der erste und bis jetzt einzige Repräsentant dieser Gattung von

fötalen Missbildungen am Nabel ist, der operativ geheilt wurde. Ich gestatte mir, der Mittheilung des Falles einige embryologische, anatomische und klinische Daten vorauszuschicken, denen ich die Kasuistik aller bis jetzt veröffentlichten Fälle von Divertikelbildung mit Darmprolaps, die, wie gesagt, sämmtlich tödtlich verliefen, anreihen werde.

Sobald die Embryonalanlage, die aufangs nur einen verdickten Punkt der Keimblase darstellt, sich zu differenziren beginnt dergestalt, dass sie durch stärkeres Wachsthum sich über die Keimblase erhebt, biegt sich zunächt das Kopfende, und dann auch das Schwanzende nach unten um (Kopfkappe und Schwanzkappe).

Durch fortschreitendes Wachsthum in diesem Sinne, unterstützt durch eine gleichzeitig an den Seiten erfolgende Abschnürung, hebt sich der Embryo immer mehr von der Keimblase ab und differenzirt sich von dem nicht weiter sich entwickelnden Theil der Keimblase, dem Dottersack (Nabelblaschen). Die ganze Keimblase ist dadurch in zwei Hohlräume getheilt, den Dottersack und den allmählich vom Embryo ganz umwachsenen Hohlraum, die Darmhöhle des Embryo. Der vordere Theil, das Kopfende, schliesst sich, indem die Seitentheile mitwachsen, immer mehr ab und der von ihm eingeschlossene Hohlraum stellt die Kopfdarmhöhle dar; der vom Schwanzende, das in entsprechender Weise wächst, eingeschlossene Hohlraum, ist die Beckendarnhöhle. Darmhöhle und Dottersackhöhle stehen in Communikation durch den Ductus omphalo-entericus. Mit fortschreitender Entwickelung wird der anfangs weite Ductus omphalo-mesentericus immer enger, um endlich zu obliteriren.

Bereits im Beginne des zweiten Monats des Fötallebens ist der Mitteldarm, der anfangs eine nach der Bauchwand offene Rinne darstellte, gänzlich geschlossen. Wie nun weiterhin die Ausstülpung entsteht, die als Meckelsches Divertikel" bekannt ist, erklärt Siegenbeck van Heukelom1) in folgender Weise: Das Einzige, was in diesem zweiten Monate noch an eine frühere Verbindung mit dem Dotterbläschen erinnert, ist, dass der Darm alsdann eine Schlinge bildet, die theilweise noch im Nabelstrang liegt. Die

1) Siegenbeck van Heukelom, Die Genese der Ectopia ventriculi am Nabel. Virchow's Archiv. 1888. Bd. 111.

Spitze dieser Schlinge bildet der Punkt, wo der Ductus omphalomesaraicus abgeschnürt ist. Im dritten Monat zieht die Schlinge sich aus dem Nabelstrang zurück und der Darm liegt dann gänzlich frei in der Bauchhöhle. Bei dieser Abschnürung nun kommen Anomalien vor und das gewöhnliche echte Meckelsche Darmdivertikel bildet unter diesen den am häufigsten vorkommenden Fall." Wir denken uns, dass ein solches Divertikel infolge der einen oder anderen Ursache etwas weit in den Nabelstrang geschoben ist, mit anderen Worten, dass der Duct. omphalomesaraicus sich etwas weit vom Nabelring entfernt abgetrennt hat. Ist das Divertikel nun abnorm fest mit den umliegenden Geweben verbunden, was wahrscheinlich immer bei der Entstehung Meckelscher Divertikel im Menschen der Fall ist, so wird der sich zurückziehende Darm manchmal jene Verbindundungen nicht oder nur mit Mühe lösen können, und durch die fortdauernde Traction wird das Divertikel gänzlich oder theilweise vom Darm abgezogen und, wie wir später sehen werden, auch abgetrennt werden. Auf diese Weise erhalten wir ein vom Darm abgeschiedenes, vielleicht sehr kleines, geschlossenes Darmdivertikel, welches im Nabelstrang, nahe dem Nabel liegt. Wenn nun nach der Geburt der Nabelstrang abfällt und die Trennung in der Weise stattfindet, dass das Divertikel theilweise am Nabel sitzen bleibt, so haben wir den Beginn unserer Ectopic. Wächst die Schleimhaut und die Musculatur des geöffneten Divertikels, während das Gewebe in und um den Nabel sich retrahirt, so wird das erstere sich umstülpen und im Laufe der Zeit wird hier ein runder mit Schleimhaut bekleideter Tumor zum Vorschein kommen".

Küstner1) hat sich vergeblich bemüht, in Nabelschnüren und Nabeln Reste vom Duct. omphalo-entericus zu finden. Deshalb neigt er auch dazu, gewisse am Nabel vorkommende Tumoren mit Drüsen (Fungi, Adenome) auf die Allantois zurückzuführen. Schultze) hat gleichfalls bis in und durch den Nabelstrang reifer Früchte den Ductus omphalo-entericus nie mit Bestimmtheit nachweisen können", wohl aber hat Ahlfeld an dem Präparate eines nahezu ausgetragenen Kindes vom Nabelbläschen aus bis zu

1) Küstner, Das Adenom und die Granulationsgeschwülste am Nabel des Kindes. Virchow's Archiv. Bd. 69. 1877.

2) cit. nach Küstner.

dem Mesenterium ein Dottergefäss verfolgen können. Den zweiten Nachweis von Persistenz des Dotterganges über die gewöhnliche Zeit hinaus führt ebenfalls Ahlfeld an einem 3/2 Ctm. langen Fötus น Das überzeugte Küstner, und er sagt wörtlich: „Diese beiden Angaben müssen uns vor der Hand genügen, es ist eben damit gesagt, dass in Ausnahmefällen der Ductus omphalomesaraicus bis nahe zur Geburt am Fötus persistiren kann." So schrieb Küstner am 26. 7. 76.; aber schon ein Jahr früher hatte Kolaczek1) im Arch. f. kl. Chir. Bd. 18 gelegentlich einer Mittheilung über „Enteroteratome" von „partiellem Prolaps des zufolge einer Bildungshemmung noch bestehenden Ductus vitello-intestinalis durch den nicht zur Vernarbung kommenden Nabelring" gesprochen und er findet es unbegreiflich, wie Küstner an die histologisch so differente Allantois denken kann. Pernice2) hat in 3 Fällen Neugeborener den Ductus omphalo-mesaraicus noch als einen mit Epithel ausgekleideten Gang nachgewiesen, „leider nicht genug, um Ahlfeld, der diese Persistenz für alle Fälle festgesetzt hat, beistimmen zu können." Auch Lannelongue und Frémont3), die mehrere einschlägige Fälle beobachtet haben, sind überzeugt, dass diese Fälle ebenso auf Persistenz des fötalen Duct. vitello-intestinalis zurückzuführen sind, wie auch die entsprechenden von Préstat, King, Jakoby, Nicaise, Dupuytren u. A. beobachteten Fälle. Ganz besonders interessant ist in dieser Beziehung neben Andern der von Riefkoh14) mitgetheilte Fall, dass drei Kinder einer Mutter an Meckelschem Divertikel litten.

Es steht also fest, dass der Duct. omphalo-mesentericus u. Umst. persistirt und dass er in genetischer Beziehung zu gewissen abnormen Bildungen des Nabels steht. Betrachten wir jetzt die bei der Persistenz des Ductus beobachteten pathologisch-anatomischen und klinischen Erscheinungen. Nach Roth5) resultiren aus der Persistenz des Duct. omphalomesentericus:

1) Kolaczek, Kritisches zu den sogenannten Adenomen (Küstner) am Nabel der Kinder. Virchow's Arch. Bd. 69. 1877.

Ludwig Pernice, Die Nabelgeschwülste. Halle. 1892.

3) Lannelongue u. Frémont, De quelques variétés de tumeurs congénitales de l'ombilic et plus spécialement des tumeurs adénoides diverticulaires in: Archives générales de médecine. 1884.

4) cit. nach Theodor Kern, Ueber die Divertikel des Darmkanals. Inaug.Dissert. Tübingen. 1874.

5) M. Roth, Ueber Missbildungen im Bereich des Ductus omphalo-mesentericus. Virchow's Arch. Bd. 86. H. 3.