110 Dr. K. Buday, Beiträge zur Kenntniss der Penisgeschwülste. die werden. Freilich lassen sich solche Fragen kaum mit absoluter Sicherheit entscheiden, wenn --- wie auch in diesem Falle Geschwulstbildung schon weiter vorgeschritten ist. Eine solche atypische Epithelialgeschwulst des Penis, die vom gewöhnlichen Krebs so sehr abweicht, ist, so weit ich es weiss, noch nicht beschrieben worden. Waldeyer erwähnt zwar in einem Falle des Peniskrebses, dass die Krebszellennester manchmal eine exquisite Drüsenschlauchform zeigen" (Fischer und Waldeyer: Klin. u. anat. Beitr. z. Geschwulstlehre, Arch. f. klin. Chir. XII.) sonst aber bot der Fall von Waldeyer das gewöhnliche mikroskopische Bild eines Epithelial carcinoms, während in unserem Falle echte Krebszellennester nicht vorhanden waren. Das Entstehen der multiplen Harnröhrenfisteln war auch etwas eigenartiges, was in das gewöhnliche klinische Bild des Carcinoms nicht passte; die nähere Untersuchung der exstirpirten Geschwulst stellte die Sache klar, indem das cavernöse Spaltsystem einerseits mit dem Lumen der Harnröhre in mehrfacher Verbindung stand, andererseits die äussere Haut mehrfach durchbrach. Ohne Zweifel sind die grubenförmigen Vertiefungen der Urethralscheimhaut durch den Druck des sich entleerenden Urins noch grösser und weiter geworden. In unserem Falle zeigte die Geschwulst also mehr Neigung zum Uebergreifen in die tieferen Gewebe als zum Zerfall, jedenfalls steht sie betreffs ihrer Malignität den gewöhnlichen Krebsen sehr nahe. Erklärung der Abbildungen auf Tafel I. Fig. 1. Das amputirte Gliedstück von der linken Seite. Fig. 2. Längsschnitt der Geschwulst mit der Harnröhre in der Mitte. III. (Aus der Königl. chirurgischen Klinik in Breslau). Klinische und experimentelle Beiträge zur Lehre von der Darmincarceration. Von Dr. Alexander Tietze, Assistenzarzt der Klinik, Privatdocent für Chirurgie. Die vorliegenden Untersuchungen wurden von Herrn Geheimrath Mikulicz in der Absicht veranlasst, an der Hand des gegebenen klinischen Materials zu der Frage nach dem Bakteriengehalte des Bruchwassers einen Beitrag zu liefern. Obgleich dieselben bereits vor Jahresfrist begonnen sind, so hat sich die Veröffentlichung der gewonnenen Resultate doch aus äusseren Gründen so lange verzögert, dass in der Zwischenzeit schon mehrere Publikationen über denselben Gegenstand erscheinen konnten. Wenn ich trotzdem nicht anstehe, auch jetzt noch meine Ergebnisse mitzutheilen, so geschieht dies in der Ansicht, dass auch trotz der neuesten Arbeiten auf diesem Gebiete ein vollständiger Abschluss dieses Kapitels noch nicht erreicht worden ist, so dass jeder Beitrag zu dieser Frage gerechtfertigt erscheint. Im Uebrigen haben sich im Verlaufe der Untersuchung eine Reihe anderer Fragen ergeben, welche, zum Theil experimentell nachgeprüft, in der nachstehenden Erörterung Berücksichtigung finden. mussten. Im Wesentlichen beabsichtige ich in meiner Darstellung zwei Fragen zu beantworten, nämlich I. Finden sich im Bruchwasser regelmässig Bakterien, beziehungsweise unter welchen Verhältnissen ist auf einen positiven Befund zu rechnen? II. Welches sind die Veränderungen am strangulirten Darmtheil, und welche Fernwirkung übt die Incarceration auf die Nachbargebiete und den Gesammtorganismus? I. Untersuchung des Bruchwassers. Der heutige Stand der Frage nach dem Bakteriengehalte des Bruchwassers ist etwa dahin zu skizziren: Der Erste, welcher im Bruchwasser Bakterien entdeckte, war Nepveu), der im Jahre 1883 eine Reihe derartiger positiver Befunde veröffentlichte, nachdem er bereits 1861 darauf aufmerksam gemacht hatte, dass das Bruchwasser eingeklemmter Hernien „toxische Substanzen" enthalte, welche die gründliche Reinigung des Bruchsackes zur Pflicht machen müssten. Gleichzeitig fand Nepveu bei vier Fällen von Rectumstricturen in der im Peritonealraum enthaltenen Flüssigkeit (Anlegung eines Anus praeternaturalis) mehrere Arten von Bakterien. Diese Befunde, als lediglich durch das Mikroskop erhoben von vornherein nicht ganz sicher, erfuhren noch im nämlichen Jahre einen Widerspruch von Friedländer, welcher in seinem Referate in den Fortschritten der Medizin neben der Bemängelung der Methode noch Folgendes geltend machte: es fehle bis jetzt jede zuverlässige Beobachtung darüber, dass bei einfacher Aufblähung des Darmkanales intra vitam Mikroorganismen aus dem Innern des Darmes nach aussen gelangten. Andererseits stehe es fest, dass die schweren Formen der durch den Austritt von Darmeontentis in die Bauchhöhle veranlassten Peritonitiden nur dann zu Stande kämen, wenn eine wirkliche Perforation vorläge oder in dem Falle, dass eine Nekrose der Darmwand en bloc resp. ein tiefgehendes Geschwür mit Nekrotisirung des Restes der Darmwände vorhanden sei. Die lebende Darmwand, auch wenn sie in Folge von Ulcerationsprozessen nur aus einer ganz dünnen Schicht, vielleicht nur aus der Serosa allein bestehe, verhindere den Durchtritt der Erreger der septischen Peritonitis, welche im Darminnern bekanntlich stets in grösster Menge vorhanden seien; dies werde durch vielfältige Erfahrungen am Leichentische zuverlässig bewiesen ete. 1) Refer. Fortschr. der Medicin. 1883. S. 642. Der Erste, welcher sich dann unter Zuhilfenahme des Culturverfahrens wieder mit der Frage beschäftigte, war Garrè1), der das Bruchwasser von acht eingeklemmten Hernien auf diese Weise untersuchte. Verimpft wurde in der Regel eine Platinöse; war das Bruchwasser in grosser Menge vorhanden, so wurde es bisweilen direkt in leeren, sterilisirten Reagensgläsern aufgefangen und in toto bakteriologisch verwerthet. Bei diesem Vorgehen wurden nur einmal Mikroorganismen - nicht näher zu klassificirende Coccen gefunden und zwar in dem Falle, welcher die kürzeste Einklemmungszeit nur acht Stunden allerdings unter schweren Erscheinungen gezeitigt hatte. Zu ganz anderen, ein gewisses Aufsehen erregenden Resultaten kam Boenecken2) (1890). Derselbe untersuchte ebenfalls acht Fälle eingeklemmter Hernien beim Menschen, beschritt aber ausserdem des Weg des Experimentes, indem er bei Hunden eine Darmschlinge umschnürte, nachdem er über dieselbe einen sterilisirten Condom als Bruchsack gezogen hatte; das Ganze wurde versenkt und das angesammelte Bruchwasser entweder unmittelbar nach dem Tode des Thieres oder nach der nach verschieden langer Zeit vorgenommenen Tödtung desselben mikroskopisch und im Plattenverfahren untersucht; für die erste Platte verwandte er eine Platinöse des Untersuchungsmateriales, die übrigen Platten waren Verdünnungen. Er fand nun nicht nur in allen Fällen beim Menschen - so auch bei einer Einklemmungsdauer von vier Stunden Mikroben im Bruchwasser und zwar der verschiedensten Art aber mit denen im Innern des Darmes identisch, sondern er konnte dieselben auch beim Hunde in allen Stadien der Einklemmung nachweisen, so dass er zu dem Schluss kommt, eine Durchwanderung der Darmwand seitens der Mikroorganismen fände schon in einem sehr frühen Stadium der Incarceration statt, jedenfalls lange bevor eine Nekrose der Darmwand einträte. Für die Praxis will er daraus das Ergebniss ableiten, dass der Reposition der Darmschlinge die exacte Desinfection derselben vorangehen müsse. In der Folgezeit sind nun die Befunde von Boennecken 1) Garrè, Bacteriologische Untersuchungen des Bruchwassers eingeklemmter Hernien. Fortschr. der Medicin. 1886. No. 15. 2) Boennecken, Ueber Bacterien des Bruchwassers eingeklemmter Hernien und deren Beziehungen zur peritonealen Sepsis. Virchow's Archiv. Bd. 120. S. 7 u. ff. Archiv für klin. Chirurgie. XLIX. 1. 8 zahlreich nachgeprüft worden, ohne dass es gelungen wäre, dieselben in ihrer ganzen Ausdehnung zu bestätigen. Beschäftigen wir uns zunächst mit den Arbeiten, die lediglich auf das Stadium des Bruchwassers gerichtet waren, so ist als nächster Autor Rovsing') zu erwähnen, welcher unter 5 Fällen eingeklemmter Hernien beim Menschen, von denen keiner unter 24 Stunden, einer aber 72 Stunden eingeklemmt gewesen war und bei denen das Bruchwasser alle Uebergänge vom klaren Transsudat bis zur schwarzbraunen höchst übelriechenden Flüssigkeit zeigte, niemals Bacterien mikroskopisch oder kulturell nachweisen konnte. - Ungefähr zur selben Zeit nahm Ziegler2) die Untersuchungen wieder auf, indem er gleichzeitig auch die Boennecken'schen Experimente an Thieren - und zwar an Kaninchen, bei denen er von den Ergebnissen an Hunden nichts Abweichendes fand wiederholte. Zur Impfung verwandte er jedesmal mehrere Platinösen des Bruchwassers; da, wo grössere Mengen desselben vorhanden waren, wurde eine ganze Spritze zu Culturzwecken benutzt; ausserdem wurden in der ersten Zeit häufig anaerobe Culturen angelegt, ohne dass die Resultate sich dadurch geändert hätten. Ziegler untersuchte nun 5 Fälle beim Menschen Einklemmungszeit 5-15 Stunden und fand niemals Bacterien, unter 29 künstlichen Einklemmungen bei Hunden -- Einklemmungszeit 1/2-24 Stunden fanden sich dagegen 8 mal Bacterien und zwar nur 3 mal in grösserer Menge. Dabei waren bei 3 Hernien, die länger als 15 Stunden bestanden hatten, jedesmal Bacterien vorhanden, zweimal sogar sehr reichlich. Im übrigen findet Ziegler neben einigen Arten nicht näher zu klassificirender Bacterien und Kokken sechsmal bact. coli commune theils allein, theils mit anderen Mikroorganismen zusammen, und zwar unter diesen letzteren Staphylococcus pyogenes aureus, Staph. albus und Streptococcus. Wie Dies auch schon Garrè und Boennecken beobachtet hatten, nimmt er an, dass die Coccen die Darmwand etwas eher durchwandern können als Bacterien. 1) Rovsing, Zur Frage, ob sich Microbien normaliter im Bruchwasser vorfinden. Centralblatt für Chirurgie. 1892. No. 32. 2) Ziegler, Studien über die intestinale Form der Peritonitis. München. 1893. |