100 Dr. C. Löwenthal, Ueber d. traumatische Entstehung d. Geschwülste. 358. [10]. 32jähr. Mann. 1887 (47). Hackenschlag auf die linke Lunge im September 1886. Primärer Krebs der linken Lunge. Sectionsbefund: Carc. pulm. sin. et gland. lymphat. mediastini. Stenosis oesophagi carc. Pleuritis et Pericarditis adhaes. Hypertrophie des rechten Ventrikels. Metastasen in Herz und Leber. Die mikroskopische Untersuchung der Wucherung am Lungenhilus ergiebt das charakteristische Bild des Pflasterepithelkrebses. Die Wunde heilte nach 3 Wochen. Im November 1886 Beginn der Behandlung wegen „Heiserkeit". Links Recurrenslähmung. Vom Herzen abgrenzbare Dämpfung; auf der linken Lungenspitze Rhonchi und Bronchialathmen. Schmerzen in den linken Arm ausstrahlend. Allmälige Zunahme der Kachexie. Vergrösserung des Infiltrats nach hinten unten und nach rechts. Herztöne rein; keine Pulsdifferenzen oder Gefässgeräusche. Zunahme der Kachexie; Empfindlichkeit der Lebergegend; Erschwerung des Schluckens; Rasseln auf der ganzen Brust. Tod am 30. 4. 1887. (Schluss folgt). II. Beiträge zur Kenntniss der Penisgeschwülste. Von Dr. Koloman Buday, II. Assistent der I. chirurgischen Klinik in Budapest. Seitdem die mikroskopischen Untersuchungen zur näheren Diagnostik der Geschwülste so ausgedehnte Anwendung erfuhren, beschäftigen sich die Chirurgen nicht mehr so gründlich als früher mit den morphologischen Eigenschaften der Neubildungen; sie stellen die klinische Diagnose, exstirpiren die Geschwulst und dann übergeben sie dieselbe dem Histologen behufs mikroskopischer Untersuchung. Es ist selbstverständlich, dass der Histolog, trotz den besten Instructionen, den Fall nur unvollkommen beurtheilt, weil es ihm an unmittelbarer Observation des klinischen Bildes und des Krankheitverlaufes mangelt; der Chirurg aber, der die Entwicklung der Geschwulst und die topographischen Verhältnisse näher kennt, erhält sehr oft einen ziemlich interessenlosen mikroskopischen Befund zur Krankengeschichte, die vor ihm so klar steht. Diese, wir geben es zu, nur schwer zu beseitigenden Verhältnisse machen es verständlich, dass der Chirurg in den meisten Fällen von dem Resultat der mikroskopischen Untersuchungen nicht solche Consequenzen ziehen kann, die seine klinisch-diagnostische und therapeutische Kenntnisse wesentlich zu fördern im Stande wären. In Folge dessen entwickelt sich in den meisten Chirurgen, die schon länger mit Operationen sich beschäftigen, mit der Zeit eine gewisse Indifferenz solchen Fragen gegenüber, die nicht mit der Exstirpirbarkeit oder mit den Exstirpationsmethoden näher zusammenhängen. Es ist dies um so mehr zu bedauern, als wir durch nähere Studien der Structur der Geschwülste in diesen abwechslungreichen Fällen immer und immer neue Krankheitstypen finden, sogar unsere, auf das klinische Auftreten der Geschwülste bezüglichen Kenntnisse mit neuen Beiträgen ergänzen könnten. In der letzten Zeit hatten wir die Gelegenheit 2 interessante Penisgeschwülste klinisch zu observiren und auch mikroskopisch zu untersuchen, wir glauben, dass durch ihre Beschreibung die nähere Kenntniss der Penisgeschwülste einigermassen befördert wird. Es ist allgemein bekannt, dass die häufigste Geschwulst des Penis der epitheale Krebs ist, welcher nach Angabe der Autoren in ungefähr 2-3% der Krebsfälle des menschlichen Körpers überhaupt vorkommt. An der ersten chirurgischen Klinik in Budapest kamen in den letzten 6 Jahren im Ganzen 302 Krebsfälle der verschiedensten Körpertheile vor, darunter: Von den 14 Fällen des Peniscarcinoms sind 11 in den letzten 4 Jahren vorgekommen, ich konnte dieselben an der Klinik genauer beobachten. Die meisten dieser Fälle boten das wohlbekannte typische Bild des carfiolartigen papillären Krebses, mit mehr oder weniger ausgesprochenen Zeichen der Geschwürsbildung resp. des Zerfalles. Diese Beobachtungen und die Beschreibungen der Lehrbücher legten uns den Gedanken nahe, dass das Peniscarcinom in der Regel im Bilde einer papillären excoriirten oder zerfallenden Geschwulst zu erscheinen pflegt. Dem gegenüber zeigten unsere zuletzt vorgekommenen 2 Fälle weder das geringste Zeichen einer Geschwürsbildung, noch den gewöhnlichen villösen Charakter, und auch die innere Structur bot in beiden Fällen solche wesentlichen Abweichungen von den gewöhnlichen Krebszellennestern, dass sie, nach den zahlreichen cystischen Hohlräumen am treffendsten als Cystoma papilliferum carcinomatosum benannt werden könnten. Der erste Fall, den ich nur kurz erwähnen will, betraf einen 59 jährigen Bauer, Martin Rák; er litt seit mehr als 30 Jahren an Phimose und Urinbeschwerden. Seit 2 Jahren bemerkte er an der Spitze des Penis unter der Haut eine kleine Verhärtung, die sich seitdem fortwährend vergrösserte. Als er zur Operation aufgenommen wurde, war an der Stelle der Glans eine hühnereigrosse Verhärtung fühlbar, die sich, nach hinten scharf begrenzt, auf das vordere Drittel des Penisschaftes ausbreitete. Das Praeputium kann nicht zurückgezogen werden, die äussere Hautlamelle desselben ist ganz normal, beweglich, so dass bei der Inspection ausser der Schwellung kein Zeichen die vorhandene Geschwulst verräth. Hinter der Vorhaut an der Ventralfläche des Penis ist die Haut unbeweglich, infiltrirt, und zeigt einige stecknadelkopfgrosse Oeffnungen, die beim Druck comedoartige Zapfen hervortreten lassen. Aus der Harnröhre und dem Vorhautsack selbst lässt sich kein Secret hervorpressen. Die Schenkeldrüsen beiderseits vergrössert. Am 20. Juni 1. J. wurde der erkrankte Penistheil amputirt, die infiltrirten Lymphdrüsen exstirpirt. Die Blutung aus den Corpora cavernosa war auch nach zahlreichen Ligaturen ziemlich stark, so dass ausnahmsweise einige Umstechungsnähte angewendet wurden. Das amputirte Stück zeigte auf der Schnittfläche folgende Veränderungen: Das Epithel der Glans und der inneren Lamelle der Vorhaut ist auf der dorsalen Fläche weisslich, verdickt, auf der ventralen Fläche aber hauptsächlich in der Nähe des Frenulum, hie und da excoriirt, die Oberfläche feingekörnt, hart, uneben. Die Harnröhre ist verengt, durch die Geschwulstmasse nach links verdrängt, die Schleimhaut selbst normal. Die Schnittfläche der Geschwulst zeigt die bei Krebsgeschwülsten wohlbekannten buttergelben Punkte und Streifen in dem glänzend grauweissen Grundgewebe; ausserdem finden wir auf der Schnittfläche auch zahlreiche Hohlräume verschiedener Grösse, die kleinsten kaum sichtbar, die grössten bis 11/2 Ctm. lang. Diese kleinen spaltartigen Räume zeigen auf der inneren Fläche deutliche papilläre Excrescenzen, so dass sie z. B. dem Bilde eines intracanaliculären Mammafibroms durchaus ähnlich sind. Auf dem Längsschnitt ist noch ersichtlich, dass die normalen Epithelzapfen der Malpighi'schen Schicht im Sulcus coron. sich verlängernd stufenweise in das Carcinomgewebe übergehen, so dass der Zusammenhang des Vorhautepithels mit der Geschwulstbildung schon aus der makroskopischen Untersuchung ganz klar wird. Diese Annahme wird durch die mikroskopische Untersuchung vollauf bestätigt. Das geschichtete Plattenepithel der Haut zeigt nämlich sehr unregelmässig verlängerte interpapilläre Fortsätze, deren einzelne sich verschmälernd sich weit in die Tiefe verfolgen lassen; in der unmittelbaren Nähe dieser Epithelfortsätze befinden sich viele unregelmässige Epithelzellenhaufen, hie und da mit Epithelperlen in der Mitte. Von den grösseren Epithelzellennestern dringen überall kleine, stellenweise blos aus zwei Zellenreihen bestehende Züge in die Bindegewebsspalten hinein. Ausser diesen soliden Zellenhaufen giebt es auch einzelne grössere Spalten in der Tiefe, die mit plattgedrückten geschichteten Epithelzellen ausgekleidet sind und ausser einigen losgelösten verhornten Epithelzellen Fettkörnchen und Detritus enthalten; das bedeckende Epithel dieser Spalten ist durch schmale Epithelzüge mit den soliden Zellennestern der Umgebung vielfach verbunden. Das Bindegewebe ist in der Nähe der Epithelzellenhaufen stark infiltrirt. Der Fall weist schon darauf hin, dass Penisgeschwülste ausgesprochen maligner Natur cystische, resp. adenopapilläre Structur zeigen können. Noch instructiver scheint mir in dieser Hinsicht der andere Fall. Er bezieht sich auf einen 67jährigen Taglöhner Valentin Néma, der früher immer gesund war und angiebt, vor einem Jahre im vorderen Theil des Penis innerlich eine kleine Verhärtung bemerkt zu haben, äusserlich konnte er nichts wahrnehmen. Die Verhärtung nahm zu, die Vorhaut schwoll an, retrahirte sich und der Kranke war bald unfähig, sie wieder nach vorne zu ziehen. Vor 6 Monaten wurde die Verhärtung hinter der Glans mehr oberflächlich, der Kranke hatte grosse Schmerzen zu erdulden, bis auf der infiltrirten Stelle plötzlich 2 Oeffnungen entstanden, durche welche ein Theil des Harns entleert wird. Vor 3 Monaten sind auf der ventralen Fläche des Penis ähnliche Oeffnungen entstanden, die zuerst Eiter, dann Urin entleerten, es ist sogar manchmal vorgekommen, dass die ganze Harnmenge durch diese zahlreichen kleinen Oeffnungen sich den Weg bahnte, während aus der normalen Harnröhrenöffnung kein Tropfen Harn floss. Der Penis schwillt manchmal stark an, die Schmerzen vergrössern sich, bis, nach Angabe des Kranken, durch das Orificium extern. urethrae und durch die kleinen abnormen Oeffnungen grössere Mengen eiterähnlicher Flüssigkeit entleert werden, worauf Schwellung und Schmerz wieder nachlassen. Die Geschwulst hat, diese periodischen Schwankungen abgerechnet, langsam und stetig zugenommen. In der letzten Zeit ist das Uriniren beständig schwer und schmerzhaft. Aus der Harnröhre lässt sich dicker Eiter, aus den kleinen Oeffnungen theilweise auch comedoartige Zapfen hervorpressen, die unter dem Mikroskop ausser einigen Eiterkörperchen hauptsächlich Plattenepithelien enthielten. In der Leistengrube kleinere Lymphdrüsen. Die Amputation, d. h. die Entfernung des 2-Theiles des Penis wurde am 7. Mai 1fd. Jahres vorgenommen, die Schleimhaut des Urethrastumpfes durch Knopfnähte zur äusseren Haut befestigt und für die ersten Tage ein Verweilcatheter angewendet. Der normale Verlauf wurde nur durch eine mässige Cystitis gestört, die aber nach Entfernung des Verweilcatheters wieder aufhörte. Das amputirte Gliedstück ist an seinem vorderen Ende keulenförmig verdickt (Fig. 1) und bedeutend vergrössert, so dass z. B. die Peripherie des Gliedes in der Höhe der zurückgezogenen Vorhaut 23,5 Ctm. misst. Der Sulcus coronarius ist auf der dorsalen Fläche kaum bemerkbar, die Glans Penis geht ohne scharfe Grenze in die Vorhaut über; der dorsale Theil der Vorhaut selbst |